北京懷柔醫(yī)院（101400）尹志洋

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。在我國(guó)，COPD是一種常見(jiàn)病，人群發(fā)病率為3%。COPD與靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）關(guān)系密切，其中，肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是導(dǎo)致COPD急性加重的重要因素。但在臨床上慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者是否合并VTE的診斷比較困難。目前AECOPD患者是否需要抗凝治療也是臨床醫(yī)師比較困惑的問(wèn)題。本研究希望通過(guò)對(duì)AECOPD患者合并深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為廣大基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)AECOPD患者抗凝治療提供一些依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)所有我院2011年12月～2014年8月因AECOPD入院的患者入組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者都符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》；②入院即刻完善患者病歷，影像學(xué)檢查，復(fù)查患者肺功能，除外其他疾病引起的肺功能異常，確診為AECOPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下肢血管疾??；②近3月內(nèi)有使用抗凝藥物史。最終納入AECOPD患者822例，年齡36～88歲，平均(58.86±10.25)歲，其中男486例，女336例。

1.2 研究方法 對(duì)所有入組患者進(jìn)行肺功能分級(jí)，并完善心臟彩超、下肢靜脈彩超、肝腎功、血糖檢查，對(duì)高度懷疑肺栓塞患者行計(jì)算機(jī)斷層攝影肺血管造影（CTPA）檢查。根據(jù)是否合并深靜脈血栓分為合并VTE組和不合并VTE組，對(duì)住院期間新發(fā)生VTE的患者也列入合并VTE組。收集下列資料：性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、糖尿病、低蛋白血癥、惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用激素（大于3月以上）、3月內(nèi)手術(shù)史或骨折史、是否臥床、既往血栓形成病史。在研究前向患者解釋研究的目的和意義，取得知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.O統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較 共入選822例AECOPD患者，合并深靜脈血栓患者126例，占15.33%，其中下肢靜脈血栓110例，肺血栓栓塞癥15例，右心室血栓1例，住院期間新發(fā)生深靜脈血栓患者5例，均為下肢靜脈血栓。合并VTE組患者在性別比例、年齡、臥床、腫瘤、近期手術(shù)或骨折方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組患者在是否臥床、胸痛、下肢疼痛，心房纖顫，Borg呼吸困難評(píng)分及肺功能分級(jí)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P<0.05），見(jiàn)附表2。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 結(jié)果顯示兩組患者在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比，D-二聚體及PaO2有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P<0.05），其余結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P>0.05），見(jiàn)附表3。

3 討論

目前文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素有高齡、吸煙、肥胖、惡性腫瘤、骨科手術(shù)、脊髓損傷等，但各研究的對(duì)象各不相同，結(jié)論并不一致。對(duì)于AECOPD患者這一特定群體．目前相關(guān)研究資料不多。本研究結(jié)果表明，男性AECOPD患者較女性更易合并VTE，且年齡越大，患病率越高，長(zhǎng)期臥床、腫瘤及近期骨折或手術(shù)病史是COPD患者合并VTE的危險(xiǎn)因素。VTE是腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外很多研究也有相同的結(jié)論[1][2]。腫瘤患者長(zhǎng)期放、化療，留置中心靜脈導(dǎo)管、活動(dòng)受限可能是合并VTE的原因，此外腫瘤本身也是高危因素，腫瘤栓子脫落進(jìn)入靜脈系統(tǒng)也可導(dǎo)致VTE，腫瘤細(xì)胞釋放促凝因子、炎癥因子及損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞也是導(dǎo)致VTE的重要原因。此外本研究結(jié)果還顯示患者肺功能程度（FEV1%pred）與VTE有著密切關(guān)系，肺功能越差（FEV1%pred＜0.5），發(fā)生VTE幾率越高，考慮與患者活動(dòng)量減少及臥床有關(guān)，本研究中Borg評(píng)分越高，形成VTE幾率越大，也印證了這一觀(guān)點(diǎn)[3]。因此對(duì)于重度和極重度COPD患者出現(xiàn)急性加重時(shí)，應(yīng)該考慮到是否合并了深靜脈血栓形成，特別是肺動(dòng)脈栓塞，在沒(méi)有禁忌癥情況下可以給予患者預(yù)防性抗凝治療。VTE患者D-二聚體明顯升高已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)同，已經(jīng)在多篇文獻(xiàn)中證實(shí)[4]。當(dāng)檢測(cè)患者D-二聚體檢測(cè)值為陰性時(shí)（＜0.5mg/L），即可排除PTE及DVT，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。本研究也證實(shí)D-二聚體值越高，合并VTE的可能性越大。但是，也有文獻(xiàn)報(bào)道，D-二聚體陽(yáng)性組和陰性組的APE發(fā)病率比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]，考慮與D-二聚體檢測(cè)方法有關(guān)。因此，對(duì)于D-二聚體升高的患者需要密切注意，可盡早采取措施，而D-二聚體陰性的患者也不能除外VTE可能，特別是慢性VTE。此外本研究還證明低氧血癥也是誘發(fā)COPD患者出現(xiàn)VTE的重要原因，兩組患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國(guó)內(nèi)外較多研究也有相同的觀(guān)點(diǎn)[6][7]。COPD急性加重期患者中預(yù)防VTE發(fā)生的機(jī)械性預(yù)防方法包括：①循序加壓彈力襪，給予下肢由下至上遞減的血管外部壓力，改善下肢靜脈血液的回流，防止血栓形成。②間歇充氣壓縮泵，通過(guò)間歇充氣加壓治療儀反復(fù)加壓患者肢體后卸壓，通過(guò)規(guī)律充氣及放氣，對(duì)血栓的形成起到預(yù)防作用。③靜脈足泵。上述機(jī)械性預(yù)防方法可以減少出血的可能性，因而適用于抗凝禁忌或有出血危險(xiǎn)的患者。以上三種方法均已證明能夠降低DVT的發(fā)生率，與抗凝藥物同時(shí)適用預(yù)防DVT的效果更佳，但是單獨(dú)使用時(shí)，其預(yù)防DVT的作用較抗凝藥物差[8][9]。

附表1 兩組患者的基本資料比較

附表2 兩組患者的臨床特征比較

附表3 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

本研究也有很多不足，由于入組患者都是因AECOPD入院患者，入院后根據(jù)患者病情給予各種治療，如部分心房纖顫入院后給予抗凝治療，會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。下一步可對(duì)整個(gè)地區(qū)COPD患者的VTE危險(xiǎn)因素進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查以取得更全面的數(shù)據(jù)。