上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（200025）袁葒 陸菲 葛覃 柏子安 石浩強(qiáng)

1 退藥問題的現(xiàn)狀

醫(yī)院藥劑科規(guī)范化管理注重藥品質(zhì)量管理，而退藥問題作為規(guī)范化管理中的一個瓶頸問題一直困擾著藥學(xué)工作者。依據(jù)法律而言，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號第28條規(guī)定[1]：“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！倍鴮?shí)際的門急診工作中，由于各種原因如患者用藥過敏等造成退藥的情況不可避免[2][3]，根據(jù)研究顯示，急診藥房退藥以針劑為主且診療情況更加復(fù)雜，一般要占到處方的2%左右[4]，而由于退藥引起的藥品質(zhì)量問題卻依然存在[5]。為此醫(yī)院藥房為規(guī)范退藥問題，都實(shí)行合理退藥[6]，也就是說并不是無條件同意退藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)從嚴(yán)對待退藥問題，發(fā)出的藥品一律不得調(diào)換，需要退藥的情況必須了解退藥原因、如存在不良反應(yīng)則需填寫不良反應(yīng)（ADR）報告、而對于有特殊儲藏要求及劑型特殊的藥品一般不得退回。

醫(yī)院藥房采用的退藥方式基本都是傳統(tǒng)的手工退藥行為，我院之前采用的也是這種退藥行為。所謂的手工退藥，主要是由藥師詢問退藥原因，請醫(yī)生開具手工退藥處方，填寫ADR報告，職能部門簽字蓋章，確認(rèn)可以退藥時藥劑師應(yīng)先仔細(xì)核對藥品數(shù)量、批號、有效期，還應(yīng)詳細(xì)登記退藥病人的信息及退藥原因，如確是過敏或其他藥品不良反應(yīng)引起的退藥行為還要登記ADR報告，及時上傳到藥品不良反應(yīng)中心備案，如附圖1所示，這是我院之前采用的手工退藥行為的流程圖。

目前醫(yī)院藥房雖然盡量推行合理退藥，但根據(jù)我院門急診的日常工作中碰到的退藥問題常?？梢娛止ね怂幮袨槿源嬖谝恍┍锥耍紫瓤赡艹霈F(xiàn)的是溝通問題，例如患者需要退口服劑型的藥品，藥師一般需要解釋法律規(guī)定不可退這類藥品；醫(yī)生開具的手工退方容易出現(xiàn)藥品名稱、劑型、數(shù)量不全等問題；退藥程序復(fù)雜容易造成藥師與患者矛盾的產(chǎn)生；藥師對于患者的病情不完全了解導(dǎo)致填寫退藥原因存在爭議等。這些問題的存在不僅會造成藥房窗口工作效率降低，而且往往導(dǎo)致藥師在退藥過程中的主要職責(zé)無法鮮明的體現(xiàn)，即無法充分保證藥品質(zhì)量安全。因此在保證藥品質(zhì)量安全的前提下，一個更加清晰簡明的退藥程序和方法不僅能提高工作效率，也能促進(jìn)合理化退藥，提升藥品規(guī)范化管理效果。

2 信息化手段下的退藥行為

2.1 電子化退藥的流程 在信息化手段逐漸普及的今天，醫(yī)院藥品調(diào)劑已全面實(shí)行電子化方式，那么推行退藥方式的電子化也應(yīng)該勢在必行。我院目前就已從傳統(tǒng)的手工退藥行為開始轉(zhuǎn)變，實(shí)行了電子化退藥方式，充分利用我院HIS系統(tǒng)的多元化程序，增加了診室醫(yī)生直接進(jìn)行電子退藥這一功能。

電子化退藥行為的主要流程如附圖2所示，即患者由于藥物過敏等原因向醫(yī)生提出退藥申請后，醫(yī)生可直接在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行退藥申請，填寫藥品名稱、劑型、數(shù)量后申請退藥，并進(jìn)一步輸入退藥原因，完成輸入后打印兩張退藥單，由患者將藥品和退藥單帶至醫(yī)院藥房，藥師負(fù)責(zé)檢查退藥單所列藥品與實(shí)物是否相符以及檢查藥品批號、效期等問題，確認(rèn)無誤后確認(rèn)退藥，患者至收費(fèi)處退費(fèi)。

附圖1 手工退藥行為的流程圖[4]

附圖2 電子退藥行為的流程

2.2 電子化退藥的優(yōu)勢 實(shí)行電子化退藥行為以后，最顯著的優(yōu)勢是提高了藥房的工作效率，通過診室直接退藥的形式，患者至藥房退藥時，藥師僅需要核對藥品數(shù)量、劑型等信息，無需再輸入發(fā)票號、卡號等，減少窗口退藥時間，減少排隊(duì)現(xiàn)象，提高工作效率。同時，藥師可以將主要的時間和職責(zé)放于注重藥品質(zhì)量安全上，將保證藥品質(zhì)量放于首位。

診室醫(yī)生對于患者的病情是最了解的，對于患者退藥原因也是最清楚的，由醫(yī)生直接幫助患者開具電子退藥單可以提高退藥正確率，同時藥品的劑量規(guī)格都有電子信息，電子化退藥不易出現(xiàn)書寫錯誤等問題，可以減少患者因?yàn)樗幤沸畔㈠e誤而來回修改退藥方等問題。

關(guān)于急診只能退輸液劑或注射劑藥品，HIS系統(tǒng)直接增加這一功能，若患者需要退口服劑型的藥物，電腦會彈出對話框提示法律規(guī)定無法退該劑型的藥物，便于醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通解釋，減少不必要的矛盾產(chǎn)生。

2.3 進(jìn)一步推進(jìn)方案患者所配藥品由醫(yī)生開具，由于患者的自身狀況需要退藥時由醫(yī)生直接在診室退藥，可以如實(shí)地將退藥原因填入系統(tǒng)。退藥的合理化推進(jìn)最根本上的需要從了解退藥原因開始，通過醫(yī)生診室電子化的推行后，藥師可利用HIS系統(tǒng)的后臺軟件進(jìn)行退藥原因的統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步分析我院門急診藥房退藥問題發(fā)生的根本原因，同時進(jìn)行不合理退藥的管控，促進(jìn)合理退藥。

通過簡化窗口退藥流程，進(jìn)行診室電子化退藥方案后，藥師的主要責(zé)任恢復(fù)為保證藥品質(zhì)量，首先檢查退回藥物的批號、數(shù)量、有效期等基本信息，除此之外醫(yī)院藥房可進(jìn)一步制定退回藥物的質(zhì)量監(jiān)控手段，包括在HIS中核實(shí)我院是否購入相同批號的藥物，藥物質(zhì)量確保無恙等，這不僅是藥劑科藥品規(guī)范化管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，同時也是為了保障使用該藥物的患者的根本利益。

3 結(jié)論

合理化退藥行為一直是醫(yī)院藥房為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)范化管理而不斷推進(jìn)的目標(biāo)，隨著信息化手段在醫(yī)院門急診、住院系統(tǒng)的應(yīng)用，退藥手段也不斷更新，從傳統(tǒng)的手工退藥逐漸向電子化退藥發(fā)展，電子化退藥不僅可以提高醫(yī)院藥房的工作效率，縮短患者的就醫(yī)時間，促進(jìn)醫(yī)患交流，減少窗口矛盾，提高滿意度，同時可以將藥師在退藥過程中的主要責(zé)任回歸到藥物本身，關(guān)注藥品的質(zhì)量安全。因此，信息化手段規(guī)范下應(yīng)該進(jìn)一步推進(jìn)電子化的退藥行為，實(shí)行合理安全的退藥行為，從而充分保障藥品質(zhì)量安全，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院藥劑科的藥品規(guī)范化管理。