上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（200025）袁葒 陸菲 葛覃 柏子安 石浩強(qiáng)

1 退藥問(wèn)題的現(xiàn)狀

醫(yī)院藥劑科規(guī)范化管理注重藥品質(zhì)量管理，而退藥問(wèn)題作為規(guī)范化管理中的一個(gè)瓶頸問(wèn)題一直困擾著藥學(xué)工作者。依據(jù)法律而言，國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào)第28條規(guī)定[1]：“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。”而實(shí)際的門(mén)急診工作中，由于各種原因如患者用藥過(guò)敏等造成退藥的情況不可避免[2][3]，根據(jù)研究顯示，急診藥房退藥以針劑為主且診療情況更加復(fù)雜，一般要占到處方的2%左右[4]，而由于退藥引起的藥品質(zhì)量問(wèn)題卻依然存在[5]。為此醫(yī)院藥房為規(guī)范退藥問(wèn)題，都實(shí)行合理退藥[6]，也就是說(shuō)并不是無(wú)條件同意退藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)從嚴(yán)對(duì)待退藥問(wèn)題，發(fā)出的藥品一律不得調(diào)換，需要退藥的情況必須了解退藥原因、如存在不良反應(yīng)則需填寫(xiě)不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告、而對(duì)于有特殊儲(chǔ)藏要求及劑型特殊的藥品一般不得退回。

醫(yī)院藥房采用的退藥方式基本都是傳統(tǒng)的手工退藥行為，我院之前采用的也是這種退藥行為。所謂的手工退藥，主要是由藥師詢問(wèn)退藥原因，請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)具手工退藥處方，填寫(xiě)ADR報(bào)告，職能部門(mén)簽字蓋章，確認(rèn)可以退藥時(shí)藥劑師應(yīng)先仔細(xì)核對(duì)藥品數(shù)量、批號(hào)、有效期，還應(yīng)詳細(xì)登記退藥病人的信息及退藥原因，如確是過(guò)敏或其他藥品不良反應(yīng)引起的退藥行為還要登記ADR報(bào)告，及時(shí)上傳到藥品不良反應(yīng)中心備案，如附圖1所示，這是我院之前采用的手工退藥行為的流程圖。

目前醫(yī)院藥房雖然盡量推行合理退藥，但根據(jù)我院門(mén)急診的日常工作中碰到的退藥問(wèn)題常?？梢?jiàn)手工退藥行為仍存在一些弊端，首先可能出現(xiàn)的是溝通問(wèn)題，例如患者需要退口服劑型的藥品，藥師一般需要解釋法律規(guī)定不可退這類藥品；醫(yī)生開(kāi)具的手工退方容易出現(xiàn)藥品名稱、劑型、數(shù)量不全等問(wèn)題；退藥程序復(fù)雜容易造成藥師與患者矛盾的產(chǎn)生；藥師對(duì)于患者的病情不完全了解導(dǎo)致填寫(xiě)退藥原因存在爭(zhēng)議等。這些問(wèn)題的存在不僅會(huì)造成藥房窗口工作效率降低，而且往往導(dǎo)致藥師在退藥過(guò)程中的主要職責(zé)無(wú)法鮮明的體現(xiàn)，即無(wú)法充分保證藥品質(zhì)量安全。因此在保證藥品質(zhì)量安全的前提下，一個(gè)更加清晰簡(jiǎn)明的退藥程序和方法不僅能提高工作效率，也能促進(jìn)合理化退藥，提升藥品規(guī)范化管理效果。

2 信息化手段下的退藥行為

2.1 電子化退藥的流程 在信息化手段逐漸普及的今天，醫(yī)院藥品調(diào)劑已全面實(shí)行電子化方式，那么推行退藥方式的電子化也應(yīng)該勢(shì)在必行。我院目前就已從傳統(tǒng)的手工退藥行為開(kāi)始轉(zhuǎn)變，實(shí)行了電子化退藥方式，充分利用我院HIS系統(tǒng)的多元化程序，增加了診室醫(yī)生直接進(jìn)行電子退藥這一功能。

電子化退藥行為的主要流程如附圖2所示，即患者由于藥物過(guò)敏等原因向醫(yī)生提出退藥申請(qǐng)后，醫(yī)生可直接在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行退藥申請(qǐng)，填寫(xiě)藥品名稱、劑型、數(shù)量后申請(qǐng)退藥，并進(jìn)一步輸入退藥原因，完成輸入后打印兩張退藥單，由患者將藥品和退藥單帶至醫(yī)院藥房，藥師負(fù)責(zé)檢查退藥單所列藥品與實(shí)物是否相符以及檢查藥品批號(hào)、效期等問(wèn)題，確認(rèn)無(wú)誤后確認(rèn)退藥，患者至收費(fèi)處退費(fèi)。

附圖1 手工退藥行為的流程圖[4]

附圖2 電子退藥行為的流程

2.2 電子化退藥的優(yōu)勢(shì) 實(shí)行電子化退藥行為以后，最顯著的優(yōu)勢(shì)是提高了藥房的工作效率，通過(guò)診室直接退藥的形式，患者至藥房退藥時(shí)，藥師僅需要核對(duì)藥品數(shù)量、劑型等信息，無(wú)需再輸入發(fā)票號(hào)、卡號(hào)等，減少窗口退藥時(shí)間，減少排隊(duì)現(xiàn)象，提高工作效率。同時(shí)，藥師可以將主要的時(shí)間和職責(zé)放于注重藥品質(zhì)量安全上，將保證藥品質(zhì)量放于首位。

診室醫(yī)生對(duì)于患者的病情是最了解的，對(duì)于患者退藥原因也是最清楚的，由醫(yī)生直接幫助患者開(kāi)具電子退藥單可以提高退藥正確率，同時(shí)藥品的劑量規(guī)格都有電子信息，電子化退藥不易出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤等問(wèn)題，可以減少患者因?yàn)樗幤沸畔㈠e(cuò)誤而來(lái)回修改退藥方等問(wèn)題。

關(guān)于急診只能退輸液劑或注射劑藥品，HIS系統(tǒng)直接增加這一功能，若患者需要退口服劑型的藥物，電腦會(huì)彈出對(duì)話框提示法律規(guī)定無(wú)法退該劑型的藥物，便于醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通解釋，減少不必要的矛盾產(chǎn)生。

2.3 進(jìn)一步推進(jìn)方案患者所配藥品由醫(yī)生開(kāi)具，由于患者的自身狀況需要退藥時(shí)由醫(yī)生直接在診室退藥，可以如實(shí)地將退藥原因填入系統(tǒng)。退藥的合理化推進(jìn)最根本上的需要從了解退藥原因開(kāi)始，通過(guò)醫(yī)生診室電子化的推行后，藥師可利用HIS系統(tǒng)的后臺(tái)軟件進(jìn)行退藥原因的統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步分析我院門(mén)急診藥房退藥問(wèn)題發(fā)生的根本原因，同時(shí)進(jìn)行不合理退藥的管控，促進(jìn)合理退藥。

通過(guò)簡(jiǎn)化窗口退藥流程，進(jìn)行診室電子化退藥方案后，藥師的主要責(zé)任恢復(fù)為保證藥品質(zhì)量，首先檢查退回藥物的批號(hào)、數(shù)量、有效期等基本信息，除此之外醫(yī)院藥房可進(jìn)一步制定退回藥物的質(zhì)量監(jiān)控手段，包括在HIS中核實(shí)我院是否購(gòu)入相同批號(hào)的藥物，藥物質(zhì)量確保無(wú)恙等，這不僅是藥劑科藥品規(guī)范化管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，同時(shí)也是為了保障使用該藥物的患者的根本利益。

3 結(jié)論

合理化退藥行為一直是醫(yī)院藥房為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)藥品規(guī)范化管理而不斷推進(jìn)的目標(biāo)，隨著信息化手段在醫(yī)院門(mén)急診、住院系統(tǒng)的應(yīng)用，退藥手段也不斷更新，從傳統(tǒng)的手工退藥逐漸向電子化退藥發(fā)展，電子化退藥不僅可以提高醫(yī)院藥房的工作效率，縮短患者的就醫(yī)時(shí)間，促進(jìn)醫(yī)患交流，減少窗口矛盾，提高滿意度，同時(shí)可以將藥師在退藥過(guò)程中的主要責(zé)任回歸到藥物本身，關(guān)注藥品的質(zhì)量安全。因此，信息化手段規(guī)范下應(yīng)該進(jìn)一步推進(jìn)電子化的退藥行為，實(shí)行合理安全的退藥行為，從而充分保障藥品質(zhì)量安全，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院藥劑科的藥品規(guī)范化管理。