北京市醫(yī)療器械檢驗(yàn)所（101111）李悅菱 廖曉曼 李文 曹青

2014年《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）發(fā)布實(shí)施，以分類管理為基礎(chǔ)，以風(fēng)險(xiǎn)高低為依據(jù)，在完善分類管理、適當(dāng)減少事前許可、強(qiáng)化日常監(jiān)管、完善法律責(zé)任等方面做出了較大修改。隨后相關(guān)配套規(guī)章也相繼制定和發(fā)布，其中，醫(yī)療器械分類是實(shí)施醫(yī)療器械分類管理的條件和基礎(chǔ)，具有舉足輕重的作用。為貫徹落實(shí)《條例》，完善醫(yī)療器械分類管理的相關(guān)要求，扎實(shí)推進(jìn)審評(píng)審批制度改革工作，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（以下簡稱CFDA）于2014年開展了《醫(yī)療器械分類目錄》整體性修訂工作。此次工作的主要任務(wù)就是通過科學(xué)分類，做到管放結(jié)合，寬嚴(yán)有別，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品重點(diǎn)監(jiān)管，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品適當(dāng)降類。

在臨床上普遍應(yīng)用的呼吸設(shè)備也在這次修訂范圍之內(nèi)，包括呼吸機(jī)、睡眠呼吸暫停治療設(shè)備、簡易呼吸器等。正確使用呼吸設(shè)備，能起到維持適當(dāng)?shù)耐饬浚纳茪怏w交換，減少呼吸肌做功，肺內(nèi)霧化吸入治療，預(yù)防性機(jī)械通氣等功能；如果使用不當(dāng)，則可能加重病情，甚至危及生命，風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

此次整體性修訂工作是在細(xì)化現(xiàn)行分類目錄的基礎(chǔ)上，參考了近5年的8萬余條注冊(cè)產(chǎn)品數(shù)據(jù)，包括產(chǎn)品描述、預(yù)期用途和管理類別。如何從科學(xué)監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)把控的角度，科學(xué)合理地對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行劃分，又是否需要對(duì)以往的管理類別重新考量，適當(dāng)進(jìn)行升類或者降類，就要考慮科學(xué)分類的依據(jù)。由于需要在國內(nèi)上市的呼吸設(shè)備大部分在CFDA注冊(cè)，需要符合由CFDA組織制定的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療器械分類法規(guī)，同時(shí)企業(yè)的產(chǎn)品名稱也主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與分類目錄而來，所以現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)與分類法規(guī)在產(chǎn)品命名和分類上有一定導(dǎo)向作用。那么，在了解注冊(cè)情況、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、功能和用途的基礎(chǔ)上，深入研究呼吸設(shè)備相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與分類法規(guī)對(duì)我們目錄的修訂工作和監(jiān)管工作都是十分必要的。

1 我國市場中呼吸設(shè)備發(fā)展概況

呼吸設(shè)備作為人工替代通氣功能的醫(yī)療器械，自從1929年“鐵肺”問世以來已經(jīng)在臨床應(yīng)用了70多年，主要用于各種原因所致的呼吸衰竭、急救、麻醉、大手術(shù)后的呼吸支持治療、睡眠呼吸暫停治療等，它們已成為ICU、呼吸科、急診科、麻醉恢復(fù)室等醫(yī)療科室和家庭護(hù)理必備的醫(yī)療設(shè)備。以呼吸機(jī)為例，從現(xiàn)有專業(yè)書籍和教科書中，可以了解到呼吸機(jī)的基本分類。例如按照動(dòng)力分為電動(dòng)呼吸機(jī)和氣動(dòng)呼吸機(jī)；按照基本參數(shù)分為定容呼吸機(jī)、定壓呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)和自主控制呼吸機(jī)；按照同步功能分為非同步呼吸機(jī)和同步呼吸機(jī)；按照使用場合分為重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)、麻醉呼吸機(jī)、家用呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等；按照使用對(duì)象，分為新生兒、嬰兒、小兒、成人呼吸機(jī)等。

但這些僅僅是應(yīng)用于校園教學(xué)和知識(shí)普及的理想分類，雖然有一定參考價(jià)值，但在實(shí)際監(jiān)管工作中，由于國際和國內(nèi)市場上擁有的呼吸設(shè)備類型與品種繁多，通氣模式日新月異，命名方式五花八門，僅參考教科書的知識(shí)會(huì)造成理論與實(shí)際很大的偏差。例如，2011～2015年，在我國上市已取得注冊(cè)證呼吸設(shè)備大約有近400個(gè)，以進(jìn)口為主。其中產(chǎn)品名稱未加任何修飾詞僅叫“呼吸機(jī)”的有222臺(tái)（國產(chǎn)71臺(tái)，進(jìn)口151臺(tái)），占比60%，其中Ⅱ類占10%，Ⅲ類占90%。這222臺(tái)“呼吸機(jī)”中，不僅包括各種重癥監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)、麻醉呼吸機(jī)、家用呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，還包括了阻塞型睡眠呼吸暫停治療產(chǎn)品，出現(xiàn)了“同名異物”現(xiàn)象；同時(shí)，同是阻塞型睡眠呼吸暫停治療設(shè)備，在注冊(cè)中又分別以“睡眠呼吸暫停治療設(shè)備”、“通氣治療機(jī)”、“睡眠呼吸治療系統(tǒng)”等名稱注冊(cè)，出現(xiàn)了“同物異名”現(xiàn)象。

面對(duì)如此紛繁復(fù)雜，功能各異的呼吸設(shè)備注冊(cè)產(chǎn)品，各種現(xiàn)有的分類方法都可能相互交叉，又可能覆蓋不全，給數(shù)據(jù)梳理和目錄修訂帶來一定難度。所以，從實(shí)際監(jiān)管出發(fā)，要研究呼吸設(shè)備分類與監(jiān)管的情況，可以先研究國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)情況和分類法規(guī)情況。

2 國內(nèi)外呼吸設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置情況

2.1 國內(nèi)外呼吸設(shè)備相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)設(shè)置在國際上，負(fù)責(zé)呼吸設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)制修訂的國際標(biāo)準(zhǔn)化組織是ISO/TC121（麻醉和呼吸設(shè)備技術(shù)委員會(huì)），下設(shè)6個(gè)分技術(shù)委員會(huì)，25個(gè)工作組。與呼吸設(shè)備相關(guān)的是ISO/TC121/SC3（呼吸機(jī)和相關(guān)設(shè)備），目前現(xiàn)行有效國際標(biāo)準(zhǔn)36項(xiàng)，下設(shè)13個(gè)工作組，包括報(bào)警系統(tǒng)、醫(yī)用體溫計(jì)、無創(chuàng)血壓檢測設(shè)備等，其中與呼吸設(shè)備相關(guān)工作組有ISO/TC 121/SC 3/JWG 1（治療呼吸機(jī)）；ISO/TC 121/SC 3/JWG 12（家用呼吸機(jī)）等。在我國與ISO/TC121對(duì)口的標(biāo)委會(huì)是SAC/TC 116（ 全國麻醉和呼吸設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)），成立于1988年，目前現(xiàn)行有效標(biāo)準(zhǔn)39項(xiàng)，近十年制修訂的標(biāo)準(zhǔn)中，除YY 0042-2007 《高頻噴射呼吸機(jī)》是自主起草外，其余全部轉(zhuǎn)化自ISO/TC121國際標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 國內(nèi)外呼吸設(shè)備相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及適用范圍截至2015年11月，ISO/TC121/SC3現(xiàn)行有效國際標(biāo)準(zhǔn)36項(xiàng)，SAC/TC 116現(xiàn)行有效標(biāo)準(zhǔn)39項(xiàng)（采用ISO/TC121/SC3國際標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為我國國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)14項(xiàng)）。他們制定的呼吸設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)除了呼吸設(shè)備產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)外，還包括呼吸管路、濕化器、熱濕交換器、接口等附件標(biāo)準(zhǔn)，以及氣體監(jiān)護(hù)等安全標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)僅列出與呼吸設(shè)備直接相關(guān)的國際與國內(nèi)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，以及其對(duì)應(yīng)關(guān)系、適用范圍。見附表1國內(nèi)外呼吸設(shè)備相關(guān)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表。附表1中，今年國際新修訂出版的ISO 80601-2-72:2015依賴呼吸機(jī)患者使用的家用呼吸機(jī)、ISO 80601-2-70:2015睡眠呼吸暫停治療設(shè)備、ISO 17510:2015睡眠呼吸暫停治療設(shè)備面罩和附件等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，SAC/TC 116之前已轉(zhuǎn)化上一版國際標(biāo)準(zhǔn)為我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，2015年將完成ISO 80601-2-70:2015的轉(zhuǎn)化工作。從附表1的標(biāo)準(zhǔn)體系來看，呼吸設(shè)備可以籠統(tǒng)分為三大類，第一類（序號(hào)1～5）包括治療呼吸機(jī)、家用呼吸機(jī)（患者依賴和非患者依賴）、轉(zhuǎn)運(yùn)和急救呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)；第二類簡易呼吸器（序號(hào)6～7人工和氣動(dòng)）、第三類指睡眠呼吸暫停治療設(shè)備（序號(hào)8～9）等。

附表1 國內(nèi)外呼吸設(shè)備相關(guān)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表

附表 2 FDA關(guān)于呼吸設(shè)備的分類與監(jiān)管

3 國內(nèi)外呼吸設(shè)備的分類法規(guī)概況

3.1 美國關(guān)于呼吸設(shè)備的分類與監(jiān)管 在美國聯(lián)邦法規(guī)匯編第21篇“食品與藥品”中，美國食品藥品監(jiān)督管理局（以下簡稱FDA）分類目錄按照醫(yī)學(xué)專業(yè)劃分的16大板塊，呼吸設(shè)備屬于868 麻醉科器械類F部分治療設(shè)備。FDA關(guān)于呼吸機(jī)產(chǎn)品的分類目錄見附表2FDA關(guān)于呼吸設(shè)備的分類與監(jiān)管。從附表2可以看出，呼吸設(shè)備大致分為6種，前5種都納入美國聯(lián)邦法規(guī)匯編中，有明確法規(guī)編號(hào)，按照Ⅱ類醫(yī)療器械管理，遞交上市前通告510(k)，高頻呼吸機(jī)按照Ⅲ類管理，就需要上市前批準(zhǔn)審查（PMA）。

高頻呼吸機(jī)通氣頻率在每分鐘60～150次范圍內(nèi)呈噴射狀進(jìn)入氣道，適用于肺部開放性創(chuàng)傷及嚴(yán)重肺漏氣患者的通氣，但失控后會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷，在我國分為Ⅲ類可以理解，但在美國其他呼吸機(jī)均按照Ⅱ類管理，而高頻呼吸機(jī)作為Ⅲ類管理，并且高頻呼吸機(jī)目前只有產(chǎn)品編碼而沒有法規(guī)編號(hào)，它還沒有納入美國聯(lián)邦法規(guī)中的一個(gè)可能原因是，現(xiàn)在看到的只是FDA的分類建議不是最終分類，有可能在以后降類。

3.2 歐盟關(guān)于呼吸設(shè)備的分類 醫(yī)療器械進(jìn)入歐盟市場需要進(jìn)行CE認(rèn)證，其中有關(guān)醫(yī)療器械的指令《醫(yī)療器械指令》(MDD,93/42/EEC)第9條和附錄9中規(guī)定了《歐盟醫(yī)療器械的分類規(guī)則》，制造商依據(jù)分類規(guī)則的18條原則對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行判定，管理類別從低到高分別為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ四類。附錄9的第9條和第11條分別提到呼吸機(jī)，用于控制或交換能量的有源設(shè)備、用于控制和/或自體內(nèi)取出（或放入）藥物等其他物質(zhì)的有源治療器械屬于Ⅱa類，如果其控制或交換能量的方式具有潛在危害性，屬于Ⅱb類。呼吸機(jī)屬于Ⅱb類。

3.3 我國關(guān)于呼吸設(shè)備的分類與監(jiān)管 在我國2002年發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》中，規(guī)定“各種電動(dòng)、氣動(dòng)呼吸機(jī)、同步呼吸機(jī)、高頻噴射呼吸機(jī)”屬于Ⅲ類，“簡易呼吸器”和“睡眠呼吸治療系統(tǒng)”屬于Ⅱ類。國食藥監(jiān)械[2008]115號(hào)分類界定文補(bǔ)充說明，對(duì)于無創(chuàng)呼吸設(shè)備，用于治療呼吸功能不全的產(chǎn)品作為Ⅲ類醫(yī)療器械管理，若僅用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的產(chǎn)品作為Ⅱ類醫(yī)療器械管理。無論從能量危害、生物學(xué)和化學(xué)危害、操作危害、信息危害等方面考慮，其風(fēng)險(xiǎn)均不容忽視，僅僅今年CFDA就通報(bào)了多起呼吸機(jī)不良事件報(bào)告，也發(fā)生了多次召回事件，生產(chǎn)廠家不乏大型進(jìn)口企業(yè)。原因既包括潮氣量報(bào)送不準(zhǔn)確，軟件故障等主機(jī)問題，也包括呼吸機(jī)腳輪損壞等附件問題，由于呼吸設(shè)備的使用患者大部分是肺部受損或失去自主呼吸意識(shí)的患者，所以截至目前我國呼吸設(shè)備的分類與監(jiān)管就是嚴(yán)格遵守之前國內(nèi)的分類法規(guī)文件執(zhí)行的。

4 關(guān)于呼吸設(shè)備分類目錄修訂的原則與建議

《條例》的發(fā)布實(shí)施，總體思想和核心內(nèi)容之一就是完善分類管理和分類監(jiān)管，強(qiáng)調(diào)以分類管理為基礎(chǔ)，以風(fēng)險(xiǎn)高低為依據(jù)，做到管高放低。我們不得不重新審視呼吸設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)問題，無論是按照歐美的方式作為Ⅱ類監(jiān)管，還是按照我國以往的法規(guī)要求作為Ⅲ類監(jiān)管，都要從實(shí)際出發(fā)。在新修訂分類目錄時(shí)，通過參考國內(nèi)外各種法規(guī)資料和標(biāo)準(zhǔn)資料，召開分類專家討論會(huì)，聽取各界專家和企業(yè)意見，并全面整合分類目錄、分類文件和注冊(cè)產(chǎn)品數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，可以得出以下一些簡單的分類原則和結(jié)論。

在監(jiān)管與分類中，依據(jù)患者是否依賴呼吸機(jī)，產(chǎn)品是否為生命支持設(shè)備進(jìn)行重新分類和管理類別劃分，建議將重癥監(jiān)護(hù)治療類呼吸機(jī)、急救和轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)等嚴(yán)重影響患者生命安全，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的呼吸設(shè)備依舊按照Ⅲ類管理；可家用通氣呼吸機(jī)（非生命支持）、阻塞性睡眠呼吸暫停治療設(shè)備等非患者依賴型產(chǎn)品作為Ⅱ類管理；簡易呼吸器等產(chǎn)品仍然作為Ⅱ類管理。

醫(yī)療器械分類目錄的修訂工作是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械分類管理的基礎(chǔ)性工作，以科學(xué)、統(tǒng)一、嚴(yán)謹(jǐn)、高效為目標(biāo)，不可能一蹴而就，必將隨著科技進(jìn)步和行業(yè)發(fā)展會(huì)持續(xù)改進(jìn)和不斷調(diào)整，不斷完善，確保通過專業(yè)和規(guī)范的分類手段，使復(fù)雜的醫(yī)療器械系統(tǒng)更加有序，使注冊(cè)和備案等監(jiān)管工作更加科學(xué)。