蘇建利，張金梅

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外二科，內(nèi)蒙古包頭　014010

同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的護(hù)理研究

蘇建利，張金梅

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外二科，內(nèi)蒙古包頭014010

目的 探討分析腹腔鏡內(nèi)鏡同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的護(hù)理干預(yù)方法。方法 隨機(jī)選取該院2014年1月—2015年1月的收治的40例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為隨機(jī)均分為對照組和治療組，對對照組采用常規(guī)護(hù)理，對觀察組則在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性干預(yù)護(hù)理，并對比分析兩組的護(hù)理效果。結(jié)果經(jīng)護(hù)理后，護(hù)理滿意度方面，觀察組為95%，而對照組為65%，相比之下，顯然觀察組的護(hù)理滿意度更高（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)該院研究得出，在對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療中，腹腔鏡內(nèi)鏡同步治療具有較高的有效性，加之治療過程中針對性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，能取得較好的臨床治療效果，應(yīng)推廣使用。

膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；護(hù)理干預(yù)；腹腔鏡

作為臨床常見的外科疾病，膽囊結(jié)石具備了較高發(fā)病率的特征，且常繼發(fā)膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石的情況占據(jù)了7%～21%［1］，針對此，為完善對此病的更好治療，該院隨機(jī)選取2014年1月—2015年1月收治的40例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，對其進(jìn)行了分組研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究對象為隨機(jī)選取的該院2014年1月—2015年1月收治的40例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，術(shù)前該院均告知患者手術(shù)風(fēng)險及方式并簽署知情同意書，術(shù)前均對患者評估無患者存在手術(shù)禁忌癥。

結(jié)合研究的需要，該院將其隨機(jī)均分為觀察組和對照組，其中20例對照組患者中，男9例，女11例，患者的平均年齡為（54.27±8.42）歲；20例觀察組患者中，男12例，女8例，患者的平均年齡為（52.38±7.65）歲。兩組患者在性別等一般資料的對比方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法應(yīng)當(dāng)使患者取仰臥位，在此前提下行鼻導(dǎo)管插管全身麻醉，繼而醫(yī)師結(jié)合運(yùn)用德國Storz腹腔鏡器械的置入，為患者行常規(guī)氣腹建立，完善對應(yīng)的膽囊動脈結(jié)扎，后續(xù)則是需要將膽囊管顯露出，選定其中靠近膽總管側(cè)及膽囊側(cè)，對患者做斜形切口，完善此種步驟后，插入人造影導(dǎo)管，緊接著的膽總管造影則于注入造影劑后進(jìn)行，有效明確其中的膽總管結(jié)石情況，接著的循造影導(dǎo)管則應(yīng)當(dāng)于黃斑馬導(dǎo)絲至膽總管末端插入，后續(xù)抽出導(dǎo)管，由醫(yī)師將OLympusTIF240十二指腸鏡插入導(dǎo)絲末端，并確保由十二指腸插入，緊接著將導(dǎo)絲用圈套器拉至體外，繼而于十二指腸乳頭沿導(dǎo)絲逆行插入切開刀，實(shí)施內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)，并于膽總管插入石球囊或石網(wǎng)籃循導(dǎo)絲，接下來結(jié)扎膽囊管，切除膽囊，完善手術(shù)治療［2-4］。

1.2.2護(hù)理方法此次對于對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，如心理護(hù)理等內(nèi)容，對于20例觀察組患者，該院則對其進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。

（1）術(shù)前護(hù)理。該院在術(shù)前對患者進(jìn)行了凝血功能、血生化及血常規(guī)等測定，于術(shù)前1 d進(jìn)食易消化的少渣半流，注意低脂飲食，規(guī)避進(jìn)食易產(chǎn)氣不消化食物和過飽現(xiàn)象，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，需要給予奧曲肽0.1 mg皮下肌內(nèi)注射，術(shù)前禁食禁飲12 h，行抗生素過敏試驗。備皮范圍同上腹部手術(shù)，及時了解患者的心理狀況和需求，就檢查及手術(shù)的目的等向患者及時說明，幫助其克服恐懼、緊張情緒，CT檢查膽總管、肝內(nèi)膽管有無結(jié)石等狀況。

（2）術(shù)中護(hù)理。具體的手術(shù)操作需要肝膽外科和消化內(nèi)科配合來于手術(shù)室內(nèi)完成，為便于操作，需對應(yīng)擺好手術(shù)體位，以此來提高手術(shù)的成功率。患者應(yīng)當(dāng)取仰臥位，需借助患者體位、重力作用，更便于對胰膽管各部有無病變的觀察，采取俯臥位或仰臥位促進(jìn)上段膽管及左右肝膽管分支充盈，在插十二指腸鏡時先取左側(cè)臥位，對術(shù)中患者，口中的咬口位置是否居中及病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時對其脈律、血壓、呼吸及心律進(jìn)行有效檢查，術(shù)中引流靠防止胃管、鼻膽管來完成［5］。

（3）術(shù)后護(hù)理。具體分為以下幾方面的護(hù)理：①休息與體位：保持患者頭偏向一側(cè)，去枕平臥，并于6 h后結(jié)合其病情取半坐臥位，術(shù)后第二天無并發(fā)癥及病情穩(wěn)定患者即可下床活動；②飲食護(hù)理術(shù)后拔除鼻膽管，進(jìn)行為期2 d的禁食，待腸蠕動恢復(fù)，進(jìn)行肛門排氣后即可囑咐患者進(jìn)食流質(zhì)，后續(xù)是半流質(zhì)以及軟食，康復(fù)過程中需要對患者的有無腹痛、腹脹進(jìn)行嚴(yán)密觀察；③吸氧：基于在為患者進(jìn)行人工氣腹時，腹腔中會充入大量CO2氣體，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，所以，需進(jìn)行2～3 L/min的持續(xù)低流量吸氧，提高氧分壓，促使CO2能迅速排出，進(jìn)行6 h的常規(guī)吸氧，對其呼吸情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察；④鼻膽管引流（ENBD）護(hù)理：對所有患者術(shù)后放置鼻膽管2～5 d，引流膽汁及胰液通過鼻膽管完成，為防止切口堵塞，應(yīng)支撐已切開的括約肌開口，利于對膽管炎、胰腺炎的預(yù)防，妥善固定于患者的鼻翼及面頰部，防止移位及滑脫，保持引流通暢和美觀清潔，為起到引流膽汁和減壓的作用，需要患者保持低負(fù)壓引流，對負(fù)壓球或負(fù)壓器進(jìn)行每天一次的更換，避免擠壓、抬高及注入藥物，引流管通暢的標(biāo)志是膽汁引流量＞300 mL，當(dāng)突然中斷或是＜100 mL，則應(yīng)當(dāng)考慮引流管阻塞與否，需向主治醫(yī)師報告處理。此外，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水棉簽清洗擦拭鼻腔，保持此部位的清潔衛(wèi)生，并借助其減輕管道壓迫帶來的不適；⑤對患者的導(dǎo)尿管護(hù)理：具體而言，防止尿管于手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行，拔除則應(yīng)當(dāng)于次日晨進(jìn)行，需針對性完善尿道口清潔工作，確保醫(yī)護(hù)人員用碘伏棉簽每日擦拭兩次，注意傾倒尿液的及時性，每天更換引流袋，并完善導(dǎo)管的標(biāo)識工作等［6］。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的血壓、呼吸及脈搏等的情況外，密切觀察有無腹脹、腹痛及腹肌緊張及輔料滲出等情況，警惕膽漏。對平均手術(shù)時間、結(jié)石直徑等進(jìn)行記錄分析。該院采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對患者進(jìn)行了自填調(diào)查，共分為非常滿意、滿意和不滿意三選項，滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)，此外對患者的平均手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

1.4統(tǒng)計方法

該院在數(shù)據(jù)的通積分析方面運(yùn)用了SPSS12.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，用X2檢驗，組間對比P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

該研究中，結(jié)合后續(xù)的統(tǒng)計分析得出，經(jīng)護(hù)理后，觀察組患者出現(xiàn)1例術(shù)后出血，治療后均痊愈出院，對照組患者則有術(shù)后出血患者3例，住院時間方面，觀察組平均住院時間為（5.4±2.1）d，而對照組則為（8.4±6.2）d，顯然觀察組患者的住院時間更短（t=2.0496，P=0.0404），均未發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理滿意度方面，觀察組為95%，而對照組為65%，相比之下，顯然觀察組的護(hù)理滿意度更高（X2=6.5333，P=0.0106），具體見表1。

表1　護(hù)理后2組住院時間及護(hù)理滿意度對比（n=20）

3　討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，近年來對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式為“雙鏡”聯(lián)合治療，即以腹腔鏡切除膽囊，LC術(shù)前或術(shù)后ERCP取出膽總管結(jié)石，避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，盡管經(jīng)臨床癥狀、生化指標(biāo)檢驗、超聲檢查等術(shù)前評估，仍有10%～60%的病例經(jīng)ERCP檢查確診膽總管結(jié)石，意味著很大比例的病例并不能從ERCP手術(shù)獲益，但存在導(dǎo)致 ERCP相關(guān)的出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險。而且，ERCP膽總管取石有約4%～18%的失敗率，與壺腹局部解剖結(jié)構(gòu)及操作者熟練程度等因素相關(guān)，并有部分病例出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留，需選擇開腹膽總管探查取石或腹腔鏡膽總管探查取石等其他的手術(shù)方式。而LC術(shù)中同步ERCP避免了反復(fù)插管，可有效降低并發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險，并可避免膽總管剖開損傷等［7］。

該研究中，經(jīng)該院對20例患者行腹腔鏡內(nèi)鏡同步治療，此次研究中，結(jié)合后續(xù)的統(tǒng)計分析得出，經(jīng)護(hù)理后，觀察組患者出現(xiàn)1例術(shù)后出血，治療后均痊愈出院，對照組患者則有術(shù)后出血患者3例，住院時間方面，觀察組平均住院時間為（5.4±2.1）d，而對照組則為（8.4±6.2）d，顯然觀察組患者的住院時間更短（P＜0.05），均未發(fā)生并發(fā)癥。護(hù)理滿意度方面，觀察組為95%，而對照組為65%，相比之下，顯然觀察組的護(hù)理滿意度更高（P＜0.05）。術(shù)后3 h經(jīng)鼻膽管造影檢查，該院未發(fā)現(xiàn)患者存在膽總管結(jié)石殘留，后均痊愈出院。崔鴻斌，何玉榮的研究指出［8］，治療方面，選擇開腹膽總管探查取石或腹腔鏡膽總管探查取石等其他的手術(shù)方式。而LC術(shù)中同步ERCP避免了反復(fù)插管，可有效降低并發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險，并可避免膽總管剖開損傷，相比與此，該院此次研究的治理效果更好更徹底。

綜上所述，經(jīng)該院研究得出，在對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療中，腹腔鏡內(nèi)鏡同步治療具有較高的有效性，加之治療過程中針對性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，能取得較好的臨床治療效果，應(yīng)推廣使用。

［1］陸維軍，卞娟.雙鏡聯(lián)合一期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的護(hù)理體會［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，29（29）：95-96.

［2］潘玲.腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015（8）：91-92.

［3］焦偉華，朱霞輝，李進(jìn)男，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同步治療膽囊合并膽總管結(jié)石的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（3）：31-32.

［4］謝愛貞，劉國紅，高琴.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年人膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的護(hù)理研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（8）：131-132.

［5］魏蘭杰.三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊伴膽總管結(jié)石患者的護(hù)理研究［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，31（10）：1792-1794.

［6］張萍.三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的護(hù)理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013（3）：59-60.

［7］席玉琴.預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥中的效果分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（3）：240-242.

［8］何玉榮.腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的護(hù)理［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（12）：218-219.

Nursing for Synchronous Treatment of Cholecystolithiasis with Common Duct Stones

SU Jian-li，ZHANG Jin-mei
Second Department of General Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou，Inner Mongolia Autonomous Region，014010 China

Objective To investigate and analyze the nursing intervention for synchronous treatment of cholecystolithiasis and common duct stones with laparoscope and endoscope.Methods 40 cases with cholecystolithiasis and common duct stones admitted in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly selected and equally divided into the control group and the treatment group.Both groups were treated by the conventional nursing，in addition，the observation group were given the targeted nursing intervention.And the nursing effect of the two groups was compared and analyzed. Results The result of nursing showed that the level of nursing satisfaction was much higher in the observation group than that in the control group（95%vs 65%）（P＜0.05）.Conclusion It was developed in this study by our hospital that for cholecystolithiasis and common duct stones，synchronous treatment with laparoscope and endoscope has high effective rate，and it can achieve better clinical effect if it combined with the targeted nursing intervention，therefore the treatment should be widely used and promoted.

Cholecystolithiasis；Common duct stones；Nursing intervention；Laparoscope

R473.6

A

1674-0742（2015）12（c）-0148-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.148

蘇建利（1974.3-），女，內(nèi)蒙古呼和浩特人，本科，主要從事普外科疾病的護(hù)理工作。

（2015-09-26）