蔡蘭輝，林元田，唐宵峰，張益明，劉英發(fā)

福建省莆田巿第一醫(yī)院泌尿外科，福建莆田　351100

微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床分析

蔡蘭輝，林元田，唐宵峰，張益明，劉英發(fā)

福建省莆田巿第一醫(yī)院泌尿外科，福建莆田351100

目的研究分析微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床治療效果和安全性。方法應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療52例輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后分析其結(jié)石清除率、并發(fā)癥等情況。結(jié)果50例患者I期手術(shù)清石成功，平均結(jié)石清除率為96.2%；手術(shù)時間32～70 min，平均54 min；手術(shù)出血20～150 mL，平均40 mL，術(shù)后發(fā)熱5例。結(jié)論微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有結(jié)石清除率高，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，具有良好的臨床療效和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡碎石；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石臨床上常用的治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）、開放手術(shù)切開取石、腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）等，治療方法多樣，效果不一，但上述方法均有各自適應(yīng)癥及不足，沒有一種確切方法能取得令人滿意的臨床療效［1-2］。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（mPCNL）做為一種新技術(shù)近幾年來已普遍應(yīng)用于治療輸尿管上段結(jié)石。該院在2009年6月—2015年1月期間采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療了52例輸尿管上段結(jié)石患者，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院2009年6月—2015年1月期間收治的52例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，其中男性30例，女性22例；年齡25～59歲，平均（32.9.8±3.2）歲；左側(cè)31例，右側(cè)21例，并發(fā)同側(cè)腎結(jié)石5例；結(jié)石直徑1.3～2.1 cm，平均（1.5±0.4）cm；有8例曾行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)時因術(shù)中出血無法尋及輸尿管口、輸尿管口狹窄、輸尿管迂曲等原因致取石失敗，7例曾行體外沖擊波碎石治療排石失敗。術(shù)前常規(guī)行泌尿系超聲、KUB+IVU、CT等檢查確診，所有病例輸尿管上段結(jié)石均位于第4腰椎橫突以上，均合并有不同程度的輸尿管擴(kuò)張腎盂積水；合并有尿路感染者予以敏感抗生素抗感染2周后復(fù)查尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)時采用氣管插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，先取膀胱截石位，經(jīng)尿道輸尿管鏡進(jìn)行結(jié)石側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，通過輸尿管導(dǎo)管持續(xù)滴入生理鹽水形成“人工腎積水”，后即可建立碎石通道［3］。體位改為俯臥位，在B超輔助引導(dǎo)下采用18G腎穿刺針在患側(cè)腎區(qū)十一肋間或十二肋下進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺，當(dāng)穿刺針有尿液溢出則穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲退出針鞘，沿導(dǎo)絲切開約0.5 cm皮膚切口，用筋膜擴(kuò)張器在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下從F8逐次擴(kuò)張通道達(dá)F16，留置Peelaway鞘作為取石通道。使用F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡在直視下沿通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)達(dá)輸尿管上段，在灌注泵持續(xù)沖洗下，用氣壓彈道將結(jié)石擊碎，部分結(jié)石碎塊可被灌注泵沖洗液沖洗出來，未能沖出的結(jié)石用取石鉗鉗取出。術(shù)中探查無明顯結(jié)石殘留后留置輸尿管雙J管及腎造瘺管。術(shù)后3～5 d查腹部平片、超聲等影像檢查以了解結(jié)石是否殘留，若無直徑＞4 mm的結(jié)石殘留，可視為結(jié)石清除成功，可在術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管。術(shù)后4～6周拔除輸尿管內(nèi)雙J管。

2　結(jié)果

52例患者中一期結(jié)石清除成功50例，總結(jié)石清除率96.2%；術(shù)后復(fù)查2例殘留結(jié)石直徑＞8 mm，進(jìn)一步行體外沖擊波碎石治療后結(jié)石清除成功；手術(shù)時間32～70 min，平均54 min；住院時間6～10 d，平均7.8 d；手術(shù)出血20～150 mL，平均40 mL，無術(shù)中、術(shù)后輸血；術(shù)中腎集合系統(tǒng)小的穿孔傷5例，經(jīng)過術(shù)后留置雙J管和腎造瘺管引流而自行愈合；術(shù)后48 h后出現(xiàn)發(fā)熱5例，予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

表1　結(jié)石患者治療效果

表1　結(jié)石患者治療效果

例數(shù)　手術(shù)時間（min）　住院時間（d）　術(shù)中出血量（mL）5254.35±3.427.8±1.240.57±5.24

3　討論

輸尿管結(jié)石梗阻可致腎絞痛，影響生活質(zhì)量，常引起上尿路擴(kuò)張積水，如不及時治療解除梗阻，可引起腎功能損害［4］，過去臨床上常采用開放手術(shù)取石，其手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)較慢，隨著泌尿外科微創(chuàng)器械和技術(shù)的發(fā)展，目前絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石可通過微創(chuàng)治療技術(shù)解決，目前主要有ESWL、URL、mPCNL、RLU等方法，臨床上應(yīng)根據(jù)結(jié)石的不同情況選擇合適的治療方法，才能獲得滿意的治療效果［5］。

輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石長期停留導(dǎo)致輸尿管壁炎癥水腫或息肉增生并包裹，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石時易引起出血，而一旦出血必導(dǎo)致手術(shù)視野不清需加大沖水，出現(xiàn)結(jié)石移位進(jìn)入腎盂，導(dǎo)致結(jié)石清除率下降，另外結(jié)石部位靠近腎盂輸尿管連接部及下方，長期梗阻后腎盂擴(kuò)張扭曲，同時輸尿管周圍炎癥粘連，炎性息肉包裹等容易出現(xiàn)輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗，如勉強(qiáng)進(jìn)鏡可導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕脫、出血等，大大增加手術(shù)風(fēng)險，導(dǎo)致URL在上段輸尿管結(jié)石中療效欠滿意。同時部分醫(yī)療中心采用ESWL治療輸尿管上段結(jié)石，因結(jié)石包裹、下方息肉梗阻、輸尿管狹窄、石街形成等，療效不如腎盂結(jié)石，甚至部分結(jié)石“紋絲不動”，效果令人沮喪［6］。而微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石直接通過腎盞腎盂達(dá)輸尿管上段結(jié)石上方，無需經(jīng)過結(jié)石以下輸尿管，避免因輸尿管迂曲成角、輸尿管狹窄等致輸尿管鏡難于進(jìn)鏡以及結(jié)石息肉包裹無法碎石排石等難題，也避免了以往開放手術(shù)取石創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等問題，同時具有更高的結(jié)石清除率、臨床療效確切。該研究體會：①盡量采用微通道取石，該組均擴(kuò)張至F16，能明顯減少術(shù)中腎實質(zhì)損傷及出血。②輸尿管硬鏡有一定彎曲彈性，在部分接近L4的低位結(jié)石時也可順利靠近并進(jìn)行碎石。③穿刺點應(yīng)盡量采用中上后組腎盞，有利于減少通道輸尿管角度，避免術(shù)中輸尿管鏡擺動幅度過大，能減少術(shù)中腎實質(zhì)損傷并提高碎石率。④術(shù)中應(yīng)用灌注泵沖洗，能保證手術(shù)視野更為清晰，且能沖洗出大部分結(jié)石，能顯著提高結(jié)石清除率。萬旭輝等［8］研究學(xué)者的研究結(jié)果顯示，采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，一次性結(jié)石清除率為94.5%，與該研究結(jié)果的一致性較高。

綜上所述，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有較好的臨床效果和安全性，值得臨床上推廣使用。

［1］錢源江.經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石的meta分析［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

［2］資小龍，陽旭明，陶學(xué)庭，等.輸尿管軟鏡和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的對比分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014（5）：544-547.

［3］周文貴，李剛琴，程華剛，等.微通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療腎合并輸尿管上段結(jié)石療效分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014（2）：178-180.

［4］熊海云，曾小明，余明主，等.標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效的比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（5）：436-438.

［5］王國平，王建鋒，沈利紅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效對比分析 ［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015（11）：1892-1894.

［6］姜文元，蔡學(xué)輝，曲更慶，等.微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效對比分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2015，10（5）：93-94.

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［8］萬旭輝，賴建平，郭鵬飛，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石［J］.求醫(yī)問藥，2012，10（5下半月）：348.

Clinical Analysis of Mini-Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Upper Ureteral Calculi

CAI Lan-hui，LIN Yuan-tian，TANG Xiao-feng，ZHANG Yi-ming，LIU Ying-fa
Urinary Surgery，Putian First Hospital，Putian，F(xiàn)ujian Province，351100 China

Objective To research and analyze the clinical treatment effect and security of mini-percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi.Methods 52 cases of patients with upper ureteral calculi were treated with minipercutaneous nephrolithotomy，the calculi clearance rate and complications of the patients were analyzed after operation. Results In the 50 cases of patients with the successful？calculi clearance by operation in I phase，the average calculi clearance rate was 96.2%，the operation time was 32-70 min，the average operation time was 54min，the operative hemorrhage was 20-150 ml，the average operative hemorrhage was 40 ml，5 cases were with fever after operation.Conclusion Minipercutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi has the advantages such as high calculi clearance rate，less operative trauma，less hemorrhage，few postoperative complications and quick recovery and had a good clinical curative effect and security，which is worth promotion and application in clinic.

Percutaneous nephrolithotomy；Upper ureteral calculi

R5

A

1674-0742（2015）12（c）-0078-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.078

蔡蘭輝（1981.6-），男，福建莆田人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石及腫瘤。

（2015-09-28）