伏志春

江蘇省阜寧縣中醫(yī)院普外科，江蘇阜寧　224400

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽道結(jié)石研究

伏志春

江蘇省阜寧縣中醫(yī)院普外科，江蘇阜寧224400

目的探討應(yīng)用腹腔鏡治療膽結(jié)石癥的手術(shù)技巧及臨床療效。方法整群選擇2013年5月—2015年5月期間該院收治的62例老年膽結(jié)石癥患者作為受試者，隨機分為對照組和觀察組，各31例。對照組患者按照病情行常規(guī)開腹術(shù)式治療，觀察組患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，比較兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，評價兩組治療效果。結(jié)果觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率指標(biāo)數(shù)值方面，顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在結(jié)石清除率方面，觀察組（87.10%）顯著低于對照組（70.97%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥率（3.23%）顯著低于對照組（19.35%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論膽結(jié)石癥患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，有助于提高結(jié)石清除率，并減少術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率、手術(shù)及住院時間等，應(yīng)在膽結(jié)石癥治療推廣使用腹腔鏡。

老年患者；膽結(jié)石；膽道鏡；腹腔鏡

膽結(jié)石癥是常見的膽道系統(tǒng)結(jié)石疾病，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前已知膽汁中的膽色素、膽固醇等因素與結(jié)石形成密切相關(guān)［1］。膽結(jié)石癥主要臨床表現(xiàn)為，右上腹劇烈疼痛、黃疸、高熱、惡心嘔吐等，需要及時治療，避免誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，各種以腹腔鏡為主的術(shù)式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽石癥治療中，為此，該研究整群選擇2013年5月—2015年5月期間該院收治的62例老年膽結(jié)石癥患者作為受試者，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石癥的手術(shù)技巧及療效進行了總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇2013年5月—2015年5月期間該院收治的62例老年膽結(jié)石癥患者作為受試者，隨機分為對照組和觀察組，各31例。該組患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查和逆行胰膽管造影檢查，確診為膽結(jié)石癥。兩組患者均自愿該研究，且簽署知情同意書。觀察組，男19例，女13例，年齡35～75歲，平均年齡（50.26±15.23）歲，病程7個月～5年，平均（2.79±2.14）年，合并癥：膽囊穿孔5例，膽總管結(jié)石9例，急性膽管炎6例，高血壓9例，糖尿病10例，冠心病6例，腦卒中5例，其他慢性消化道疾病6例。對照組，男18例，女14例，年齡35～76歲，平均年齡（50.84±15.16）歲，病程8個月～5年，平均（2.81±2.22）年，合并癥：膽囊穿孔6例，膽總管結(jié)石10例，急性膽管炎7例，高血壓10例，糖尿病8例，冠心病6例，腦卒中4例，其他慢性消化道疾病7例。兩組患者中已排除合并外傷者、半年內(nèi)腹腔手術(shù)史者、合并其他感染性疾病者、心肺功能不全者等。兩組患者病程、合并癥及年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

術(shù)前，常規(guī)給予患者抗感染治療，經(jīng)逆行胰膽管造影確定結(jié)石位置及分布情況。評估患者肺功能，合并內(nèi)科疾病者強化血糖、血壓、血脂、心功能等指標(biāo)控制，確?；颊呔鲜中g(shù)指標(biāo)。兩組患者均采用全麻方式完成手術(shù)。

對照組均采用傳統(tǒng)開腹術(shù)式治療，按照患者病情具體分為：膽囊切除術(shù)12例，膽囊造瘺4例、膽總管探查5例、膽腸吻合術(shù)10例。

觀察組均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，具體方法為：常規(guī)作切口，分別為臍部切口10 mm，腋前線肋緣切口10～15 mm，右鎖骨中線切口10～15 mm，劍下偏右處切口20～35 mm。套針經(jīng)臍部切口置入（10 mm），然后常規(guī)建立10～15 mmHg人工氣腹，然后置入腹腔鏡（，M13800型，德國GIMMI內(nèi)窺鏡公司生產(chǎn)），右鎖骨中線和腋前線肋緣切口也分別置入套針（10 mm），劍下偏右處切口置入套針（5 mm）。隨后，置入抓鉗、沖吸器等設(shè)備，腹腔鏡探查膽囊位置后，分離網(wǎng)膜等周圍組織，與十二指腸粘連者也應(yīng)分開，使膽囊、膽總管充分顯露，通過膽囊管近端和遠端均采用鈦夾夾閉，剪斷膽囊管，切除膽囊。膽囊切除后殘端進行擴張，置入膽道鏡（纖維膽道內(nèi)窺鏡，型號CHF-P60，德國史密斯醫(yī)療器械公司生產(chǎn)），探查手術(shù)情況，確保結(jié)石完全取凈［2］。若殘端擴張效果不理想，則切開膽總管，行膽總管切開膽管鏡探查手術(shù)，膽管鏡下取石完成后，置入T管引流，對膽總管進行縫合，然后常規(guī)關(guān)閉腹腔［3］。

兩組患者術(shù)后均行T管造影等影像學(xué)檢查，判斷是否存在結(jié)石未取凈。兩組患者術(shù)后均隨訪6個月以上。

1.3療效評價

療效評價指標(biāo)為：結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)率［4］。同時，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，并作統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)石清除率（%）=結(jié)石完全取凈例數(shù)/樣本數(shù)×100.0%［5］。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效分析

觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率指標(biāo)數(shù)值方面，顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在結(jié)石清除率方面，觀察組（87.10%）顯著低于對照組（70.97%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1　兩組患者手術(shù)情況對比）

表1　兩組患者手術(shù)情況對比）

注：和對照組相比，*P＜0.05。

分組　手術(shù)時間（min）　術(shù)中出血量（mL）　住院時間（d）觀察組（n=31）對照組（n=31）X2　P（78.12±11.37）*105.21±12.36 16.297 0.025（29.17±15.25）*69.25±17.85 12.195 0.033（9.36±2.59）*14.36±1.44 9.852 0.042

表2　兩組患者結(jié)石清除和術(shù)后復(fù)發(fā)比較［n（%）］

2.2并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥率（3.23%）顯著低于對照組（19.35%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組并發(fā)癥率比較［n（%）］

3　討論

當(dāng)前，國內(nèi)外文獻研究已經(jīng)證實，膽結(jié)石癥的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，50歲以后發(fā)病率上升較快，而65歲以上老年人發(fā)病率可達到29.52%～67.26%［6］。在我國老齡化趨勢下，膽結(jié)石癥防治壓力逐漸增大，老年患者對創(chuàng)傷性大的開腹術(shù)式耐受較大，故多采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，但是在手術(shù)療效及安全性方面尚存在較多爭議［7］。為此，該次研究對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽道結(jié)石的臨床效果進行了研究，結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)式結(jié)石清除率更高，且在術(shù)中出血量、手術(shù)（住院）時間、術(shù)后并發(fā)癥率等方面，觀察組均優(yōu)于對照組，由此可知，腹腔鏡術(shù)式有助于減少手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，對于老年患者而言，該術(shù)式較開腹術(shù)式臨床療效更為理想，部分國內(nèi)文獻指出，對于合并其他腹腔急性炎癥患者而言，腹腔鏡手術(shù)不利于徹底清理腹腔，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，而該次研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)式并發(fā)癥率反而低于開腹手術(shù)，提示合理選擇腹腔鏡術(shù)式可以控制術(shù)后并發(fā)癥率，提高手術(shù)安全性［8］。對于老年膽結(jié)石患者而言，手術(shù)安全性是治療的前提，患者術(shù)前要嚴密評估生理指標(biāo)，合理控制內(nèi)科疾病指標(biāo)，選擇最合理的手術(shù)方式，強化圍手術(shù)期監(jiān)測，從而確定最合理的手術(shù)時機［9］。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡較開腹手術(shù)在預(yù)后方面存在一定的優(yōu)勢，患者恢復(fù)速度較快，且術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低，提示腹腔鏡術(shù)式療效肯定。

綜上所述，膽結(jié)石癥患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，有助于提高結(jié)石清除率，并減少術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率、手術(shù)及住院時間等，應(yīng)在膽結(jié)石癥治療推廣使用腹腔鏡。受時間限制該次研究未對其遠期療效進行評價，未來將進一步監(jiān)測患者的遠期療效，以發(fā)掘腹腔鏡在膽結(jié)石癥的深層應(yīng)用價值.

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［2］許勇.腹腔鏡手術(shù)治療老年膽囊炎膽結(jié)石癥的效果觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（13）：35-36.

［3］楊宗林，曹東.用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膽結(jié)石癥的療效分析［J］.求醫(yī)問藥，2013（5下半月）：41.

［4］阮先禮.腹腔鏡手術(shù)治療46例膽結(jié)石癥的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（8）：147.

［5］王高翔.腹腔鏡手術(shù)治療58例膽結(jié)石患者的療效觀察［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（29）：183-184.

［6］趙萬文.不同方式的腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床前瞻性研究［J］.中外醫(yī)療，2015，34（17）：48-49.

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［8］何軍明，黎旭光，鐘小生，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結(jié)石210例分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（1）：76-77.

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Study on the Treatment of Elderly Patients with Biliary Calculi by Laparoscopy Combined with Choledochoscopy

FU Zhi-chun
Department of General Surgery，TCM Hospital of Funing County，F(xiàn)uning，Jiangsu Province，224400 China

Objective To investigate the surgical techniques and clinical effects of laparoscopic treatment of gallstones. Methods 62 elderly patients with gallstones admitted in our hospital during May 2013 to May 2015 were selected as the subjects and randomly divided into the control group and the observation group，31 cases in each group.The control group were treated with conventional open operation in accordance with their conditions，the observation group were treated by cholecystectomy with laparoscope and choledochoscope.And the stone removal rate，duration of operation，intraoperative blood loss，and postoperative recurrence rate and other indicators of the two groups were compared.And the treatment effects of the two groups were evaluated.Results Compared with the control group，the observation group had much shorter duration of procedure，obviously less intraoperative blood loss，much shorter length of stay and significantly lower postoperative recurrence rate，the differences between the groups were statistically significant，P＜0.05.The stone removal rate was much higher in the observation group than that in the control group（87.10%vs 70.97%），the difference between the groups was statistically significant，P＜0.05.The incidence of postoperative complications was much lower in the observation group than that in the control group（3.23%vs 19.35%），the difference between the groups was statistically significant，P＜0.05. Conclusion For the treatment of patients with gallstones，laparoscopy combined with choledochoscopy is conducive to improving the removal rate of stones，reducing the amount of intraoperative blood loss，incidence of postoperative complications and recurrence rate，shortening the duration of operation and length of stay，so the treatment should be promoted.

Elderly patients；Gallstones；Choledochoscope；Laparoscope

R657.4

A

1674-0742（2015）12（c）-0025-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.025

伏志春（1971.6-），男，江蘇阜寧人，本科，主治醫(yī)師，主要從事于普外科臨床醫(yī)療工作。

（2015-09-30）