李言民，焦妮妮

江蘇省徐州市中醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州　221006

BIS檢測下硬膜外復(fù)合靜脈全麻用于結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床研究

李言民，焦妮妮

江蘇省徐州市中醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221006

目的整群在腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度指導(dǎo)下采用硬膜外復(fù)合靜脈全麻的方式進行結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法探討選擇該院2014年1月—2015年8月?lián)衿谛薪Y(jié)直腸癌根治術(shù)患者40例，采用隨機數(shù)字法分為單純靜脈全麻組（GA組）和硬膜外復(fù)合靜脈全麻組（GEA組），每組各20例，麻醉中維持BIS值在50～55。記錄術(shù)前即入室安靜后（T1）、切皮時（T2）、離斷腫瘤時（T3）、術(shù)畢時（T4）、拔管即刻（T5）的血流動力學(xué)變化、靜脈全麻藥用量、平均拔管時間及有無術(shù)中知曉、術(shù)后躁動情況。結(jié)果 GA組患者T3、T4、T5時點血壓及心率較術(shù)前明顯增高 （P＜0.05），而GEA組患者各時點血壓及心率較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且GEA組患者T3、T4、T5時點血壓及心率明顯低于GA組（P＜0.05）；另GEA組患者術(shù)后平均拔管時間及全麻藥物用量均明顯低于GA組（P＜0.05）。兩組患者均沒有術(shù)中知曉發(fā)生。 結(jié)論在BIS監(jiān)測下，可以預(yù)防靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉的術(shù)中知曉，減輕結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少異丙酚及芬太尼的用量，從而縮短蘇醒時間，提高麻醉的安全性。

結(jié)直腸癌根治術(shù)；腦電雙頻指數(shù)（BIS）；硬膜外復(fù)合靜脈全麻

在胸腹部手術(shù)中，硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻較單純?nèi)榫哂袀π源碳し磻?yīng)降低及術(shù)后并發(fā)癥減少等優(yōu)點，目前已被廣泛應(yīng)用［1-2］。由于術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，全麻用藥宜適量，麻醉過深時易導(dǎo)致患者術(shù)中循環(huán)抑制，太淺時又容易出現(xiàn)術(shù)中知曉［3］，因此，該研究采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測術(shù)中鎮(zhèn)靜深度，進一步探討硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果及安全性。整群選擇該院2014年1月—2015年8月?lián)衿谛薪Y(jié)直腸癌根治術(shù)患者40例，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院2014年1月—2015年8月間擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，男28例，女12例，年齡40～70歲，體重43～78 kg，無明顯心肺功能異常及出凝血功能障礙，無精神疾患，肝腎功能基本正常。將40例患者采用隨機數(shù)字法分為兩組，單純靜脈全麻組（GA組）和硬膜外復(fù)合靜脈全麻組（GEA組），每組各20例。兩組患者性別組成均為男14例，女6例；年齡、體重、麻醉時間無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較）

表1　兩組患者一般資料比較）

組別　年齡（歲）　體重（kg）　麻醉時間（h）GA組（n=20）GEA組（n=20）53.8±8.2 54.5±8.7 63±10.6 65±11.1 3.1±0.8 3.0±0.9

表2　兩組患者血壓、心率變化比較（x±s）

1.2麻醉方法

患者入室后行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺置管術(shù)，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及BIS。GEA組患者在L2-3間隙行硬膜外穿刺置管術(shù)，成功后注入試驗量2%利多卡因5 mL，觀察5 min確認麻醉效果并且沒有全脊麻征像，然后行靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，阿曲庫銨6～8 mg/ kg，異丙酚緩慢推注，當BIS值達到50左右時，行氣管插管，麻醉機控制呼吸。GA組患者直接行全麻誘導(dǎo)，方法同GEA組。麻醉維持：兩組患者均以阿曲庫銨0.6～0.8 mg/（kg·h）靜脈輸注，術(shù)中按需間斷靜注芬太尼，根據(jù)BIS值調(diào)整異丙酚輸注速度，維持BIS值在50～55。GEA組患者每隔60 min經(jīng)硬膜外腔導(dǎo)管注入0.45%羅哌卡因8～10 mL。術(shù)中出現(xiàn)低血壓（MAP下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%）時靜脈注射麻黃堿5 mg，出現(xiàn)心率減慢時（HR＜50 bpm）靜脈注射阿托品0.25 mg。準備關(guān)腹時停阿曲庫銨，準備縫皮時停用異丙酚。術(shù)畢清除患者口腔和氣管內(nèi)分泌物，等待患者自然蘇醒，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，能聽從指令性動作后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀測指標

患者入室10 min安靜后，測量MAP和HR作為術(shù)前基礎(chǔ)值（T1），并記錄切皮時（T2）、離斷腫瘤時（T3）、術(shù)畢時（T4）、拔管即刻（T5）的MAP、HR；記錄異丙酚的總用量和芬太尼用量、平均拔管時間及術(shù)中知曉、術(shù)后躁動情況。

1.4統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間不同時點比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時點比較采用q檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血壓、心率變化比較

兩組患者術(shù)前血壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3、T4、T5時點，GA組心率和平均動脈壓均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），而GEA組與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且GA組明顯高于GEA組（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組患者全麻藥用量以及平均拔管時間的比較

GEA組異丙酚總量和芬太尼總量均較GA組減少，平均拔管時間較GA組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者全麻藥用量、平均拔管時間比較

表3　兩組患者全麻藥用量、平均拔管時間比較

注：與GEA組相比***P＜0.001。

組別　異丙酚用量（mg）芬太尼用量（mg）　平均拔管時間（min）GA組（n=20）GEA組（n=20）t值P值（925±145）***518±98 10.4＜0.001（0.8±0.15）***0.4±0.08 10.5＜0.001（15.3±4.5）***7.8±2.2 6.7＜0.001

2.3術(shù)中知曉及術(shù)后躁動情況

術(shù)后隨訪兩組患者均未發(fā)生中知曉，GA組有3例患者出現(xiàn)拔管時及（或）拔管后躁動，GEA組患者無躁動發(fā)生（X2=1.13，P＞0.25），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

研究表明，全麻可消除術(shù)中不良記憶，減輕患者的緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)，但不能有效抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，而硬膜外阻滯可以在脊髓水平阻斷傷害性刺激向高級中樞的傳遞，降低交感神經(jīng)張力，進而使血漿兒茶酚胺及皮質(zhì)醇類物質(zhì)分泌和釋放量下降，從而有利于維持手術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)的刺激［4-5］。該研究中GA組患者血流動力學(xué)波動大于GEA組和上述結(jié)論基本一致。由于硬膜外麻醉對盆腔神經(jīng)完善的痛覺阻滯作用，GEA組患者芬太尼用量及異丙酚用量明顯減少，術(shù)后全麻藥殘留作用少，患者蘇醒較快；同時由于降低了患者蘇醒后的尿管刺激，術(shù)后很少發(fā)生躁動。但因在硬膜外充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，全麻藥用量減少而可能會出現(xiàn)術(shù)中知曉，應(yīng)當注意預(yù)防。BIS對大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化的有較好的監(jiān)測作用，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、術(shù)中知曉等高度相關(guān)，目前已經(jīng)成為全麻中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的常用指標［6-7］。有報道稱，丙泊酚靜脈麻醉時，意識消失后1minBIS值為66.8，具有100%特異性的無意識狀態(tài)BIS臨界值為55［8］，故該研究將BIS值設(shè)定在50～55，以達到預(yù)防鎮(zhèn)靜過度和術(shù)中知曉的發(fā)生可能。

通過該研究，硬膜外復(fù)合靜脈全麻可以減輕結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少異丙酚及芬太尼的用量，從而縮短蘇醒時間，提高麻醉的質(zhì)量；同時，通過腦電雙頻指數(shù)的指導(dǎo)，可以預(yù)防其術(shù)中知曉的發(fā)生，是目前結(jié)直腸癌根治術(shù)較為理想的麻醉選擇，值得臨床推廣。

［1］吳莉，郭春燕，薛明明，等.BIS檢測下硬膜外復(fù)合靜脈全麻用于胸科手術(shù)的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（31）：550-551.

［2］徐翔.氣管全麻或硬膜外復(fù)合全麻對胃癌根治術(shù)患者麻醉效果和術(shù)后蘇醒躁動的影響［J］.實用癌癥雜志，2014，29（12）：1601-1606.

［3］田悅，郭善斌，蔣晶晶，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛在快通道胃部手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（30）：76-79.

［4］王立中，劉雪梅.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.結(jié)直腸肛門外科，2013，19（5）：310-312.

［5］程向陽，顧爾偉.相同麻醉深度下全麻聯(lián)合硬膜外阻滯和單純?nèi)砺樽淼谋容^［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38（2）：137-141.

［6］Kreuer S，Wilhelm W，Grundmann U，et al.Narcotrend index versus bis-pectral index as electroencephalogram measures of anesthetic drug effect during propofol anesthesia［J］. Anesth Analg，2004，98（3）：692-697.

［7］徐小波，董蜀華，溫小林，等.腦電雙頻指數(shù)在麻醉深度檢測中的應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37（7）：836-837.

［8］褚淑娟，姚尚龍.腦電雙頻指數(shù)在麻醉深度監(jiān)測中的研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，26（3）：170-173.

The Clinical Research of Intravenous General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia Under BIS Monitoring Applied to the Radical Resection for Colorectal Cancer

LI Yan-min，JIAO Ni-ni
Department of Anesthesiology，Jiangsu Xuzhou City Hospital of TCM，Xuzhou，Jiangsu Province，221006 China

Objective To explore the clinical effect of intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia with the bispectral index（BIS）monitoring of the depth of sedation in the radical resection for colorectal cancer.Methods 40 cases underwent elective radical resection for colorectal cancer in our hospital from January 2014 to August 2015 were randomly divided into general anesthesia group（GA group）and intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia（GEA group），with 20 cases in each group.The BIS value was maintained at 50～55 during the anesthesia.The hemodynamics before the surgery，namely，after the sedation in the operating room（T1），cutting the skin（T2），dissection of the tumor（T3），at the end of surgery（T4），at the decannulation（T5），dosage of drugs for general anesthesia，mean decannulation time，intraoperative awareness and postoperative agitation of the patients were recorded.Results The blood pressure and heart rate increased significantly in the GA group at T3，T4 and T5 compared with those at T1（P＜05）.The blood pressure and heart rate did not change significantly in the GEA group at T2，T3，T4 and T5 compared with those at T1（P＞05）.The blood pressure and heart rate was much lower in the GEA group than that in the GA group at T3，T4 and T5，respectively（P＜05）.The mean postoperative decannulation time was much earlier in the GEA group than that in the GA group（P＜05）. The dosage of drugs for general anesthesia used in the GEA group was much less than that used in the GA group（P＜05）. No intraoperative awareness occurred in both groups.Conclusion Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia with the BIS monitoring can prevent the intraoperative awareness，relieve the stress response in the radical resection for colorectal cancer，reduce the dosage of propofol and fentanyl，shorten the time of emergence from the anesthesia and improve the safety of anesthesia.

Radical resection for colorectal cancer；Bispectral index（BIS）；Intravenous general anesthesia combined with epidural anesthesia

R4

A

1674-0742（2015）12（c）-0012-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.36.012

李言民（1980-），男，江蘇沛縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事麻醉科的日常工作。

（2015-09-23）