張玉鋒

腸系膜上動脈灌注化療治療大網(wǎng)膜轉移癌所致腸梗阻的療效觀察

張玉鋒

目的探討腸系膜上動脈灌注化療治療大網(wǎng)膜轉移癌所致腸梗阻的治療效果，為臨床治療惡性腸梗阻提供參考。方法115例因大網(wǎng)膜轉移癌患者存在腹痛、腹脹、無排氣排便伴或不伴有惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀、腹部增強CT明確腹膜轉移結節(jié)、腹部立位X線平片證實存在腸管擴張、腸內積氣伴或不伴有液平等腸梗阻表現(xiàn)、腹部彩色多普勒超聲明確腹水情況，隨機分為動脈灌注化療組58例和對照組57例，分別行腸系膜上動脈灌注化療和內科姑息治療。比較兩組腸梗阻緩解時間、腹水消退情況、治療效果及患者生存時間，并觀察腸系膜上動脈灌注化療的不良反應。結果動脈灌注化療組患者腹脹及腹痛緩解時間、恢復排氣時間及恢復排便時間均顯著短于對照組（t=3.22、5.60、3.81，P＜0.05），腸道通暢維持時間較對照組顯著延長（t=9.05，P＜0.01），腹水改善情況（75.0%）明顯較對照組（33.3%）好（χ2= 11.35，P＜0.01）。動脈灌注化療組腸梗阻治療有效率為82.8%，顯著高于對照組的42.1%（χ2=14.55，P＜0.01）；動脈灌注化療組生存時間（5.3±1.2）個月，較對照組的（2.8±0.9）個月顯著延長（P＜0.01）。動脈灌注化療組27例（46.6%）發(fā)生腹瀉，血液系統(tǒng)及肝腎功能損害較小。結論采用腸系膜上動脈灌注化療治療大網(wǎng)膜轉移癌所致腸梗阻療效較好，能夠在短期內緩解腸梗阻癥狀，不良反應少，可以延長患者的生存期。

動脈灌注化療；腸系膜上動脈；大網(wǎng)膜轉移癌；惡性腸梗阻

【Abstract】ObjectiveTo explore the therapeutic effect of superior mesenteric arterial infusion chemotherapy in treating bowel obstruction caused by metastatic carcinoma of greater omentum so as to provide useful reference for clinical treatment of malignant bowel obstruction.MethodsA total of 115 patients with metastatic carcinoma of greater omentum complicated by radiography-proved incomplete intestinal obstruction were enrolled in this study.Clinically，the patients complained of abdominal pain and distention，with or without defecation，nausea，vomiting and other symptoms of ileus.Enhanced abdominal CT scan revealed peritoneal metastatic nodules.Intestinal obstruction signs such as dilated intestinal loop，gas accumulation，air-fluid level，etc.were displayed on erect abdominal plain radiograph.Ascites was detected on ultrasonography examination.The patients were randomly divided into arterial infusion chemotherapy group（n=58）and control group（n=57）.Superior mesenteric arterial infusion chemotherapy was carried out in the patients of arterial infusion chemotherapy group，while palliative treatment was employed in the patients of the control group.The relieve time of bowel obstruction，regression of ascites，therapeutic effect and survival time of patients in both groups，as well as the toxic and side effects of superior mesenteric arterial infusion chemotherapy were determined，and the results were compared between the two groups.ResultsThe remission time of abdominal distension and pain，the recovery time of anal exhaust and defecation in thearterial infusion chemotherapy group were significantly shorter than those in the control group（t=3.22，t= 5.60 and t=3.81 respectively，P＜0.05）.Compared with the control group，in the arterial infusion chemotherapy group the time of maintaining unobstructed intestinal tract was statistically longer（t=9.05，P＜0.01），the improvement of ascites was more obvious（75.0%vs.33.3%，χ2=11.35，P＜0.01）.The response rate of arterial infusion chemotherapy group was obviously higher than that of control group（82.8%vs. 42.11%，χ2=14.55，P＜0.01），and the survival time of arterial infusion chemotherapy group was also longer than that of control group（5.3±1.2 months vs.2.8±0.9 months，P＜0.01）.In arterial infusion chemotherapy group 27 patients（46.6%）developed diarrhea，but the injury of hematological system and hepatorenal functions was less severe.ConclusionFor the treatment of bowel obstruction caused by metastatic carcinoma of greater omentum，superior mesenteric arterial infusion chemotherapy has satisfactory clinical effect.This technique can quickly relieve the symptoms of bowel obstruction with less adverse effect，and it can also prolong the survival time and improve the quality of life.（J Intervent Radiol，2015，24：130-133）

【Key words】arterial infusion chemotherapy；superior mesenteric artery；greater omentum metastatic carcinoma；malignant bowel obstruction

大網(wǎng)膜是連接胃大彎和橫結腸的腹膜，由4層腹膜褶疊而成，該部位原發(fā)性病變較少見，臨床上以大網(wǎng)膜轉移癌更多見，常由結腸癌、胃癌、肝癌、卵巢癌等原發(fā)癌轉移所致［1］。惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸內容物在腸道中通過受阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。國外文獻報道，晚期原發(fā)性或轉移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%［2］。大網(wǎng)膜發(fā)生腫瘤時，可以使腸管受壓發(fā)生機械性腸梗阻，是惡性腸梗阻最常見的病理類型。對于大網(wǎng)膜轉移癌所致腸梗阻，外科姑息手術治療和內科治療的效果均不理想［3-4］。動脈灌注化療在治療大網(wǎng)膜轉移癌方面的作用已經(jīng)得到臨床應用［5］。本研究擬通過對大網(wǎng)膜轉移癌引起腸梗阻的患者進行腸系膜上動脈灌注化療，觀察其對患者腸梗阻的治療效果，為臨床治療惡性腸梗阻提供參考依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

我院2011年1月—2013年6月收治的115例因大網(wǎng)膜轉移癌導致腸梗阻患者，均經(jīng)腹部立位X線平片診斷為不完全性腸梗阻，排除原發(fā)性大網(wǎng)膜癌、原發(fā)性腸梗阻及其他原因所致腸梗阻。排除嚴重的出血傾向者，嚴重的心、肺功能衰竭及肝腎功能明顯異常者。115例患者年齡34～78歲，按照隨機數(shù)字表法分為動脈灌注化療組58例和對照組57例，分別行腸系膜上動脈灌注化療和內科姑息治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別比、梗阻部位、臨床表現(xiàn)及原發(fā)病灶比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性，其基本資料比較見表1。

表1　兩組患者基本資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法動脈灌注化療組患者采用Seldinger法經(jīng)右側股動脈插入動脈鞘、RH導管和5 F黑泥鰍導絲［庫克（中國）醫(yī)療貿(mào)易有限公司］，將RH導管置入腸系膜上動脈，依據(jù)不同種類的原發(fā)癌選用適宜的化療方案，并根據(jù)患者的體表面積確定化療藥物的種類和劑量（多西他賽60～80 mg、奧沙利鉑100 mg；奧沙利鉑100 mg、亞葉酸鈣0.2 g、氟尿嘧啶1.5 g；表柔比星60 mg、奧沙利鉑100 mg、氟尿嘧啶1.0 g；紫杉醇150～180 mg、順鉑60～80 mg；吉西他濱1.2～1.6 g），常規(guī)抗過敏等處理后，用生理鹽水、5%葡萄糖注射液將化療藥物適當稀釋后依次緩慢注入腸系膜上動脈，灌注化療后拔除動脈鞘，壓迫穿刺點5 min，局部用沙袋包扎。術后患者平臥、右下肢制動6～12 h，酌情應用抗生素和靜脈補液3 d。術后1周復查肝腎功能、血常規(guī)及腹部X線平片。動脈灌注化療周期為每次間隔3～4周。對照組給予奧曲肽等常規(guī)內科姑息治療。

1.2.2隨訪兩組患者于治療后隨訪觀察1～17個月，觀察并記錄患者腹痛、腹脹、排氣、排便等腸梗阻癥狀的緩解時間、腸道通暢維持時間，腹水消退情況，評價腸梗阻的治療效果，參照WHO標準［6］觀察并評價腸系膜上動脈灌注化療的不良反應，分為0～Ⅳ度，并比較兩組患者的生存時間。

1.2.3評價標準腸梗阻緩解標準［7］：治愈，指患者腹痛、腹脹及嘔吐癥狀消失，腹部腸型及蠕動波消失，氣過水聲、金屬音消失，腹部立位X線平片見脹氣的腸袢明顯減少，氣液平面消失；好轉，指腹痛、腹脹及嘔吐癥狀明顯減輕，腹部腸型、蠕動波、氣過水聲、金屬音消失、脹氣腸袢及氣液平面部分緩解；無效，指上述腸梗阻的臨床癥狀及體征較治療前無明顯改善，甚至惡化。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件，兩組患者間計量資料比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組患者生存時間比較采用Log-Rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組腸梗阻癥狀緩解時間

兩組患者腸梗阻癥狀緩解情況比較見表2。由表2可見，動脈灌注化療組腸梗阻緩解起效快，平均恢復腹脹、腹痛緩解時間為（4.73±1.52）d；對照組腸梗阻緩解起效較慢，平均恢復腹脹、腹痛緩解時間為（8.01±2.43）d。動脈灌注化療組患者腹脹及腹痛緩解時間、恢復排氣時間及恢復排便時間均顯著短于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t= 3.22、5.60、3.81，P＜0.05）；動脈灌注化療組腸道通暢維持時間較對照組顯著延長，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.05，P＜0.01）。

動脈灌注化療組58例患者中，32例（55.2%）伴有腹水，治療后15例患者腹水消退，9例患者腹水好轉，改善率為75.0%。對照組57例患者中，30例（52.6%）伴有腹水，治療后4例患者腹水消退，6例患者腹水好轉，改善率為33.3%。兩組患者腹水改善率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.35，P＜0.01）。

表2　兩組患者腸梗阻癥狀緩解時間比較（天）

2.2兩組腸梗阻治療效果比較

動脈灌注化療組腸梗阻治愈35例，好轉13例，治療有效率為82.8%；對照組治愈14例，好轉10例，治療有效率為42.1%。兩組腸梗阻治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.55，P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患者腸梗阻治療效果比較（例）

2.3腸系膜上動脈灌注化療的不良反應

動脈灌注化療組58例患者中，27例（46.6%）發(fā)生腹瀉，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級21例，Ⅲ級1例；10例（17.2%）白細胞減少，其中Ⅰ級7例，Ⅱ級3例；16例（27.6%）血紅蛋白下降，其中Ⅰ級6例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例；1例（1.7%）血小板下降，為Ⅰ級；6例（10.3%）發(fā)生肝腎功能損害，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級1例。

2.4兩組生存時間比較

所有患者治療后隨訪1～17個月，動脈灌注化療組患者治療后生存時間43 d～15個月，平均生存時間（5.3±1.2）個月；對照組患者治療后生存時間20 d～7個月，平均生存時間（2.2±0.9）個月，兩組生存時間經(jīng)Log-Rank檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3　討論

大網(wǎng)膜原發(fā)腫瘤非常罕見，大多由胃、結腸直腸、卵巢、胰腺等腹腔內臟器的惡性腫瘤所致轉移癌?；颊卟∏榘l(fā)展快，預后差，生存期一般不超過3個月［8］，臨床治療難度大。手術切除是治療大網(wǎng)膜轉移癌的唯一方法，能夠減少腹腔內腫瘤的負荷，防止產(chǎn)生腹水，但手術切除對于此類患者往往是姑息性治療，預后極差。因此，探索一種能夠改善大網(wǎng)膜轉移癌患者預后、提高患者存活率和生活質量的治療方法尤為重要。

經(jīng)腸系膜上動脈灌注化療是將化療藥物直接灌注入腸系膜上動脈，通過導管選擇性地將化療藥物直接注入腫瘤的供血動脈，使腫瘤內的藥物濃度比靜脈化療時的藥物濃度高得多，顯著提高了藥物的抗腫瘤作用，同時減輕了患者全身的不良反應，成為抗腫瘤治療的重要方法之一。腸系膜上動脈的分支主要包括胰十二指腸下動脈、空腸動脈、回腸動脈、回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈，鑒于本組115例大網(wǎng)膜轉移性癌所致不完全性腸梗阻患者的梗阻部位主要以小腸梗阻為主，本研究選擇直接將化療藥物經(jīng)腸系膜上動脈進行灌注，以期提高腫瘤組織內的藥物濃度，得到最佳治療效果。

此外，動脈灌注化療能夠刺激腸道的蠕動，促進患者及早排氣、排便，有效緩解腸梗阻的癥狀［7］。本研究結果顯示，接受腸系膜上動脈灌注化療患者平均恢復排氣、排便時間分別為（1.49±0.80）d、（2.03±0.81）d；而接受內科姑息治療的患者平均恢復排氣、排便時間分別為（4.47±1.66）d、（5.12± 1.70）d。動脈灌注化療組患者恢復排氣、排便時間較對照組均顯著縮短（P＜0.05）。而且動脈灌注化療組腸梗阻的治療有效率（82.8%）顯著高于對照組（42.1%），提示腸系膜上動脈灌注化療可以使患者及早恢復排便、排氣有助于早期恢復正常飲食，提高患者的生活質量。

當腸梗阻發(fā)生后，腸腔內的液體積聚于梗阻部位，導致梗阻近段腸腔擴張，腸壁變薄，腸道對水電解質吸收的能力下降；積聚的胃液、胰液及膽道分泌物進一步刺激分泌腸液；腸壁表面積增大，使腸腔內的液體分泌量進一步增加，形成分泌-擴張-分泌的惡性循環(huán)，最終導致出現(xiàn)大量腹水，是大網(wǎng)膜轉移癌患者較早出現(xiàn)的癥狀之一。本研究結果顯示，經(jīng)腸系膜上動脈灌注化療后，患者的腹水改善情況較內科姑息治療要好（P＜0.01）。

由于腸系膜上動脈灌注化療時化療藥物不直接接觸腸管及腹膜，故不會引起腸壞死、腸穿孔或因腹膜粘連而導致包裹性腹腔積液。然而由于經(jīng)腸系膜上動脈灌注化療藥物同時刺激了腸道的蠕動，使得很多患者治療后出現(xiàn)腹瀉癥狀，本組患者治療后腹瀉發(fā)生率為46.6%（27/58），但其對血液系統(tǒng)及肝腎功能的損害較全身化療要小得多［9］。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，采用腸系膜上動脈灌注化療不僅使患者的腸梗阻癥狀得到較好的緩解，而且延長了患者的生存期。動脈灌注化療組患者平均生存時間（5.3±1.2）個月，較姑息治療患者的平均生存時間（2.2±0.9）個月顯著延長（P＜0.01）。由于患者腸梗阻和腹水癥狀得到明顯的改善，盡早恢復正常飲食，生活質量得到提高，生存時間得到明顯延長。

總之，采用腸系膜上動脈灌注化療治療大網(wǎng)膜轉移癌所致惡性腸梗阻療效較好、用藥安全，能夠在短期內緩解腸梗阻癥狀、改善腹水，可以延長患者的生存期，提高生活質量，值得臨床借鑒。

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Therapeutic efficacy of superior mesenteric arterial infusion chemotherapy for bowel obstructioncaused by metastatic carcinoma of greater omentum

ZHANG Yu-feng.Section II，Department of Oncology，Renhe Hospital，Beijing 102600，China

ZHANG Yu-feng，E-mail：freemed@163.com

R735

A

1008-794X（2015）-02-0130-04

2014-04-24）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.010

102600北京仁和醫(yī)院腫瘤二科

張玉鋒E-mail：freemed@163.com