劉振良，高全清，賈國渠，向乾才，胡立祿

國產(chǎn)碘克沙醇在心血管高危人群冠脈造影和介入治療的安全性觀察

劉振良，高全清，賈國渠，向乾才，胡立祿

目的探討國產(chǎn)碘克沙醇在心血管高危人群冠脈造影、PCI的安全性觀察。方法將210例心血管高危人群隨機分為國產(chǎn)碘克沙醇組110例和進(jìn)口碘克沙醇100例，觀察兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率和造影效果，以及術(shù)前、術(shù)后國產(chǎn)碘克沙醇組腎功能的變化。結(jié)果兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；造影效果相比差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前及術(shù)后比較，國產(chǎn)碘克沙醇組術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯，與進(jìn)口碘克沙醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論國產(chǎn)碘克沙醇在心血管高危人群冠脈造影、PCI的安全有效，造影效果好，對腎功能影響等方面，與進(jìn)口制劑無異。

碘克沙醇；不良反應(yīng)；造影效果

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety of domestic iodixanol used in coronary angiography and percutaneous cardiovascular intervention in the population with high cardiovascular risk.MethodsA total of 210 cases with high risk of cardiovascular disorders were randomly divided into domestic iodixanol group（n=110）and imported iodixanol group（n=100）.The incidence of adverse reactions and the postoperative changes of renal function were analyzed，and the results were compared between the two groups. ResultsNo statistically significant difference in the incidence of adverse reactions existed between the two groups（P＞0.05）.The image quality of the two groups was the same（P＞0.05）.In the domestic iodixanol group，the postoperative changes of renal function was not obvious when compared with the preoperative renal function（P＞0.05）.ConclusionAs the same as the imported iodixanol，the domestic iodixanol can be safely used in the population with high-risk of cardiovascular disorders in coronary angiography and percutaneous cardiovascular intervention，and it has little influence on the renal function.（J Intervent Radiol，2015，24：106-109）

【Key words】iodixanol；adverse reaction；contrast effect

隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）技術(shù)的發(fā)展，含碘對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用和合理選擇也日益受到關(guān)注［1］。我國每年血管造影超過2 000萬人次，對比劑導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率雖然很低，但是基數(shù)龐大，其絕對數(shù)量相當(dāng)可觀。本研究將冠脈造影和PCI患者使用進(jìn)口和國產(chǎn)碘克沙醇作一對比研究，比較藥物所致對比劑腎?。–IN）和其他不良反應(yīng)的情況，為臨床提供優(yōu)化選擇。

1　材料與方法

1.1研究對象

將我院2010年10月—2014年7月收治的、出于臨床診斷需要做冠脈造影和或PCI的210例心血管高危人群隨機分為國產(chǎn)碘克沙醇組110例，作為治療組；進(jìn)口碘克沙醇100例，作為對照組。二組患者年齡、性別、合并心功能不全、全心擴大、糖尿病、高血壓、高脂血癥、COPD、吸煙、飲酒等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人的基本特征

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①出于臨床診斷需要做冠狀動脈造影和或PCI；②具備下面任1條：a、急性ST段抬高心肌梗死；b、年齡＞75歲；c、合并糖尿病；d、能平臥的心力衰竭；e、不明原因的心臟擴大；f、肺動脈高壓、支氣管哮喘緩解期；g、輕中度腎功能障礙。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①對含碘對比劑過敏；②未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)。③腎功能障礙，血清肌酐≥150 μmol/l；④孕婦和哺乳期婦女；⑤發(fā)熱，體溫超過38℃［1-2］。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者均根據(jù)2010年冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備［1］：①簽署知情同意書；②控制總的對比劑用量；③碘對比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求；④預(yù)防性水化。

1.3.2對比劑選用國產(chǎn)對比劑碘克沙醇，生產(chǎn)廠家為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格為100 ml∶65.2 g（I）；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103675。進(jìn)口對比劑通用名稱為碘克沙醇注射液，Visipaque（Iodixanol Injection），由通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為100 ml含32 g（I）。

1.3.3觀察指標(biāo)對比劑的不良反應(yīng)、造影效果、腎功能變化。

1.3.3.1不良反應(yīng)：特異質(zhì)反應(yīng)和器官毒性反應(yīng)。其中特異質(zhì)反應(yīng)指過敏反應(yīng)，可能與對比劑的滲透壓、結(jié)構(gòu)、黏度等有關(guān)。一般與使用劑量無關(guān)，難以預(yù)防。器官毒性反應(yīng)是指碘對比劑的腎臟毒性、心臟毒性和甲狀腺毒性，與患者相關(guān)臟器的基礎(chǔ)狀態(tài)、對比劑的電荷數(shù)、注射的劑量等相關(guān)，可以預(yù)測或防止。

根據(jù)反應(yīng)的程度不同可以分為輕、中、重度［3］。輕度反應(yīng)：惡心、輕度嘔吐、蕁麻疹、瘙癢、面部水腫等。中度反應(yīng)：反復(fù)重度嘔吐、眩暈、輕度喉頭水腫、輕度氣管痙攣——輕度呼吸困難、聲嘶，輕度和暫時性血壓下降。重度反應(yīng)：危及生命的呼吸困難、聲嘶、不能發(fā)聲；低血壓、休克、意識不清、驚厥、甚至心跳驟停等。

1.3.3.2造影效果：從右側(cè)橈動脈入路，必要時左側(cè)橈動脈或右側(cè)股動；體位采用左冠脈取正頭位，右肩位，肝位，蜘蛛位，左肩位；右冠脈取左側(cè)位，頭位。影像以1 024×1 024矩陣顯示，影像格式為DICOM3.0。

根據(jù)衛(wèi)生部制定的X線照片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差［4］。優(yōu)，指血管充盈良好，顯像清晰，無噪聲或偽影，完全滿足診斷；良，指血管充盈良好，顯像欠晰，輕度噪聲或偽影，能滿足診斷；差，指血管充盈欠佳，顯像不清晰，有噪聲或偽影，勉強能滿足診斷。

1.3.3.3血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）測定。Scr參考范圍為男59～104 μmmol/L，女45～84 μmmol/L。BUN檢測參考范圍1.7～8.3 mmol/L。估算的腎小球濾過率（eGFR）的計算：應(yīng)使用適合中國人群的改良MDRD公式計算eGFR。適合中國人群的改良DRD公式：eGFR（ml·min-1·1.73 m-2）=0.818×Scr（μmol/L）-1.234×年齡-0.179×（0.79女性）［1］。

CIN的定義：應(yīng)用碘對比劑后48 h內(nèi)血清肌酐水平升高44.2 μmol/L或比基礎(chǔ)值升高25%［1］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組不良反應(yīng)情況

見表2。兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組造影效果

結(jié)果見表3。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3國產(chǎn)組術(shù)前術(shù)后腎功能

術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無CIN發(fā)生。見表4。

表2　圍術(shù)期不良反應(yīng)

表3　造影效果

表4　國產(chǎn)組術(shù)前術(shù)后腎功能

3　討論

國產(chǎn)碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）和進(jìn)口碘克沙醇注射液同樣安全。從表2可見兩者的不良反應(yīng)的發(fā)生率都很低，盡管國產(chǎn)組有1例發(fā)生過敏性休克，導(dǎo)致了死亡，但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。說明國產(chǎn)碘克沙醇注射液在高危心血管人群造影的安全性。進(jìn)口的碘克沙醇注射液由于其安全性、舒適性，較其他低滲對比劑明顯提高，且能降低CIN，被ACC/AHA在高危心血管人群冠脈介入手術(shù)推薦IA類推［5-7］。本研究證明國產(chǎn)碘克沙醇和進(jìn)口相媲美，可代替進(jìn)口的碘克沙醇注射液用于高危心血管人群的冠脈造影或介入治療。在高危心血管人群中部分患者因疾病本身因素、體質(zhì)虛弱、免疫力下降，對藥物耐受性降低，使不良反應(yīng)發(fā)生率增加［1］。為規(guī)避不良反應(yīng)，在日常的臨床實踐中，對比劑一般選進(jìn)口藥［8］；而國產(chǎn)藥物的出現(xiàn)，使心臟介入醫(yī)師多了一種選擇。對比劑的不良反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理-化學(xué)反應(yīng)。前者與對比劑的結(jié)構(gòu)和患者本身的體質(zhì)相關(guān)，而后者則與對比劑的劑量和理化性質(zhì)相關(guān)。特異質(zhì)反應(yīng)研究表明，對比劑反應(yīng)中的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等表現(xiàn)均屬特異質(zhì)反應(yīng)。對比劑反應(yīng)中常見的潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等均由此所致，高滲對比劑的滲透壓是血液滲透壓的5～7倍，明顯超過血液，故很易產(chǎn)生不良反應(yīng)，而低滲或等滲對比劑滲透壓對機體的影響較?。?］。碘克沙醇是一非離子型、雙體、六碘、水溶性的X線對比劑。碘過敏試驗沒有預(yù)測不良反應(yīng)發(fā)生的價值，與全血和其他相應(yīng)規(guī)格的非離子型單體對比劑相比，所有臨床使用濃度的純碘克沙醇水溶液具有較低的滲透壓。通過加入電解質(zhì)，與正常的體液等滲，pH值6.8～7.6，滲透壓290 mOsm/kg，分子量1 550 u，碘含量320（mg/ml），不良反應(yīng)發(fā)生率低。與含碘對比劑有關(guān)的不良反應(yīng)本質(zhì)上一般都為輕到中度且為一過性的，非離子型對比劑的不良反應(yīng)要比離子型對比劑更少［9］。重度反應(yīng)和致死反應(yīng)非常罕見。常見的不良反應(yīng)為輕度的感覺異常，如熱感和冷感。偶爾發(fā)生過敏反應(yīng)，通常表現(xiàn)為輕度的呼吸道和皮膚反應(yīng)，如呼吸困難、皮疹、紅斑、蕁麻疹、瘙癢和血管性水腫，它們可在注射后立即出現(xiàn)也可在數(shù)日后出現(xiàn)?？赡馨l(fā)生低血壓或發(fā)熱。曾有報道發(fā)生嚴(yán)重甚至毒性皮膚反應(yīng)。嚴(yán)重的反應(yīng)如喉頭水腫、支氣管痙攣或肺水腫和過敏樣休克非常罕見［10］。過敏樣反應(yīng)的發(fā)生可能與劑量和用藥途徑無關(guān)，嚴(yán)重反應(yīng)的最初癥狀可能僅是輕微的過敏癥狀，必須立即停止繼續(xù)使用對比劑，必要時應(yīng)立即通過靜脈給藥進(jìn)行相應(yīng)的治療。使用β受體阻滯劑的患者其過敏反應(yīng)的癥狀可能不典型，容易誤為迷走神經(jīng)反應(yīng)［11］。

從表3可見2種對比劑冠脈造影效果的有效率沒有差異。正確的診斷來源于高質(zhì)量造影，診斷又是治療的基礎(chǔ)。說明在高危心血管人群的冠脈造影介入治療臨床操作中，可用國產(chǎn)碘克沙醇替代，用于高危心血管人群的造影，提供清晰的冠脈圖像，提供診斷信息，幫助制定治療策略，指導(dǎo)介入治療，解除患者的痛苦起舉足輕重的作用，從而改善患者的預(yù)后。

國產(chǎn)碘克沙醇注射液對腎功能影響不明顯。隨著放射學(xué)和心臟病學(xué)的發(fā)展，將會有大量的患者應(yīng)用碘對比劑。CIN是醫(yī)源性腎功能受損一個重要原因，它不僅對患者的臨床預(yù)后不利，而且也增加患者的醫(yī)療費用。目前CIN已成為臨床醫(yī)師的重要挑戰(zhàn)［12-13］。從表4可見，國產(chǎn)碘克沙醇組術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯，佐證了其CIN發(fā)生率低。為了減少CIN，除了評價成人腎小球濾過率、發(fā)生CIN的高危因素外，大量的臨床試驗證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用對比劑相比較，動脈內(nèi)應(yīng)用對比劑發(fā)生CIN的風(fēng)險較高［14］。當(dāng)CIN的患病風(fēng)險超過5%（高危患者）時，應(yīng)選擇等滲的碘克沙醇對比劑［15］。

國產(chǎn)碘克沙醇注射液和進(jìn)口碘克沙醇注射液相比，價格便宜。在冠脈造影或PCI的臨床實踐中，國產(chǎn)碘克沙醇在高危心血管人群中使用安全，造影效果優(yōu)良，且價位較進(jìn)口產(chǎn)品低廉，毋庸置疑，在我國具有很大的優(yōu)勢，有很高的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值。

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The use of domestic iodixanol in coronary angiography and cardiovascular intervention in the population with high cardiovascular risk：clinical observation of its safety

LIU Zhen-liang，GAOQuan-qing，JIA Guo-qu，XIANG Qian-cai，HU Li-lu.Department of Cardiology，No.416 Hospital，Chinese Ministry of Nuclear Industry，Chengdu，Sichuan Province 610051，China

LIU Zhen-liang，E-mail：lzlLZ608@163.com

R528.1

A

1008-794X（2015）-02-0106-04

2014-08-24）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.004

610051成都中國核工業(yè)部416醫(yī)院心內(nèi)科

劉振良E-mail：lzlLZ608@163.com