郭振芳 孫竹麗

（濟(jì)南市商河縣人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 251600）

糖尿病腎病致尿毒癥患者透析過(guò)程中血糖變化的研究

郭振芳 孫竹麗

（濟(jì)南市商河縣人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 251600）

目的 探討糖尿病腎病致尿毒癥患者透析過(guò)程中的血糖變化特點(diǎn)。方法 選取2012年6月至2013年6月于本院治療的15例糖尿病腎病患者，收集其臨床資料并做回顧性分析，對(duì)患者進(jìn)行血液透析前后的胰島素使用劑量，以及透析過(guò)程中胰島素水平和血糖的變化進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 15例患者在透析6個(gè)月之后，有4例患者胰島素減量，3例患者停用胰島素，1例患者胰島素加量，7例患者胰島素使用劑量和血糖均未變；15例患者在透析12個(gè)月之后，有2例患者胰島素減量，8例患者停用胰島素，5例患者與透析6個(gè)月后胰島素使用劑量相同。血糖波動(dòng)較大者14例，6例出現(xiàn)低血糖。進(jìn)行透析之前，患者血清胰島素水平與正常相較較高（P＞0.05），進(jìn)行透析之后下降（P＞0.05）。結(jié)論 糖尿病腎病致尿毒癥患者進(jìn)行血液透析之后血糖有所下降，低血糖發(fā)生概率及血糖波動(dòng)均較大，透析過(guò)程中存有胰島素抵抗，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化以適當(dāng)調(diào)整治療方案。

糖尿病腎??；尿毒癥；透析；血糖變化

糖尿病腎病（DN）在晚期較多發(fā)展至尿毒癥，其屬于糖尿病全身微血管病變，糖尿病腎病患者通常需進(jìn)行長(zhǎng)期的腹膜透析，以及長(zhǎng)時(shí)間維持性血液透析［1］。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在我國(guó)血液透析患者之中，糖尿病腎病患者約為14%左右。因此，本文對(duì)糖尿病腎病致尿毒癥患者透析過(guò)程中的血糖變化進(jìn)行了分析討論，報(bào)道如下。

表1　透析前、透析后6個(gè)月及透析后12個(gè)月患者各項(xiàng)檢測(cè)對(duì)比

1　資料與方法

1.1一般資料：本院于2012年6月至2013年6月收治的15例糖尿病腎病致尿毒癥患者中，有男性患者9例，女性患者6例，患者的開(kāi)始透析年齡為48～75歲，平均年齡為（54.2±10.9）歲，患者的病程為7.5～19年，平均病程為（10.5±4.8）年。透析指征為eGFR＜15 mL/（min· 1.73m2），Scr≥440～528 μmol/L。

1.2方法：15例糖尿病腎病致尿毒癥患者的血液透析治療（HD）為3次/7 d，每次透析持續(xù)4 h，血流量為220 mL/min左右，抗凝劑采用普通肝素，或者采用低分子肝素?；颊叩乃幬镏委熅鶓?yīng)用胰島素治療，12例患者采用預(yù)混70/30胰島素，使用方法為皮下注射，使用時(shí)間分別為早晚飯前30 min，1例患者應(yīng)用短效胰島素治療，使用方法為皮下注射，使用時(shí)間為早中晚飯前30 min，按照患者血糖水平的變化，對(duì)胰島素使用劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，患者的血糖水平應(yīng)維持于飯后120 min＜11.1 mmol/L，空腹＜7.7 mmol/L。觀察15例糖尿病腎病致尿毒癥患者在透析前后的胰島素使用情況，包括透析后6個(gè)月和12個(gè)月，并監(jiān)測(cè)患者空腹血糖和血清胰島素水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)錄入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中做分析處理，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

15例患者在透析6個(gè)月之后，胰島素減量4例，停用胰島素3例，胰島素加量1例，胰島素使用劑量和血糖均未變7例；在透析12個(gè)月之后，胰島素減量2例，停用胰島素8例，與透析6個(gè)月后胰島素使用劑量相同5例。15例糖尿病腎病致尿毒癥患者在透析之前，其血清胰島素水平均高于正常，透析之后患者血清胰島素水平降低，但透析前后血清胰島素水平無(wú)明顯差異，以P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

15例糖尿病腎病致尿毒癥患者透析過(guò)程中，有14例患者日間血糖波動(dòng)＞10 mmol/L，占93.3%；6例患者血糖為1.2～2.6 mmol/L，通過(guò)進(jìn)食補(bǔ)糖治療均好轉(zhuǎn)，無(wú)1例發(fā)生低血糖昏迷狀況。

3　討 論

糖尿病腎病致尿毒癥患者通常具有胰島素抵抗，其胰島素水平與正常相較通常較高，健康人群腎臟降解胰島素為7 U/d左右［2］。導(dǎo)致因素包括腎功能不全者降解減少，其胰島素均由腎臟排出，導(dǎo)致患者體內(nèi)半衰期增加；當(dāng)患者存在腎功能不全時(shí)，其肌肉組織的胰島素?cái)z取量降低；胰島素?zé)o法由血液透析徹底清除，其屬于大分子物質(zhì)；當(dāng)胰島素與胰島素受體數(shù)相結(jié)合時(shí)，如血漿胰島素水平較高則受體數(shù)降低，即下降調(diào)節(jié)時(shí)患者對(duì)胰島素敏感度較低，并且血糖利用減少，進(jìn)而導(dǎo)致高血糖的發(fā)生，發(fā)生高血糖之后胰島素分泌受到刺激，血漿胰島素水平增高則受體敏感度低，導(dǎo)致惡性循環(huán)，情況嚴(yán)重者可造成嚴(yán)重抵抗性［3］。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示［4-6］，糖尿病腎病致尿毒癥患者在透析過(guò)程中的血糖波動(dòng)為其危險(xiǎn)因素，患者透析齡增加則血糖波動(dòng)增大。在本組研究中，14例患者出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大，其日間血糖波動(dòng)＞10 mmol/L，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。導(dǎo)致血糖波動(dòng)因素較多，主要包括患者胰島素代謝出現(xiàn)變化，導(dǎo)致較易發(fā)生低血糖；此外，患者出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，其胰高血糖素增高，且生長(zhǎng)激素增高；患者出現(xiàn)酸中毒時(shí)，其胰島素抵抗出現(xiàn)變化，或者碳水化合物耐量改變，導(dǎo)致較易發(fā)生高血糖，并造成血糖變化較大。無(wú)尿時(shí)患者體內(nèi)的葡萄糖無(wú)法通過(guò)腎臟排出，進(jìn)而產(chǎn)生少量能量負(fù)荷，導(dǎo)致患者血糖上升。水腫時(shí)患者體內(nèi)細(xì)胞外液增多且葡萄糖分布容積增多，導(dǎo)致患者血糖出現(xiàn)降低。對(duì)于糖尿病腎病導(dǎo)致尿毒癥患者而言，其在進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，通常會(huì)出現(xiàn)顯著的水負(fù)荷變化，導(dǎo)致葡萄糖分布容積受到影響。糖尿病透析患者大部分伴有胃腸功能不良，血糖不穩(wěn)定以及自主神經(jīng)功能障礙等。由于存在消化道癥狀，患者往往會(huì)產(chǎn)生食物攝取量不穩(wěn)定等現(xiàn)象，進(jìn)而造成患者血糖波動(dòng)顯著。如糖尿病腎病致尿毒癥患者為長(zhǎng)時(shí)間維持性血液透析，其由于透析液內(nèi)毒素污染、中大分子物質(zhì)無(wú)法徹底清除以及透析膜生物相容性，導(dǎo)致補(bǔ)體激活。且導(dǎo)致白細(xì)胞介素-1增高所出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，均可引發(fā)應(yīng)激性血糖增高，進(jìn)而產(chǎn)生血糖波動(dòng)。

終末期腎臟?。‥SRD）透析患者發(fā)生低血糖的概率較大。在本組研究中，15例糖尿病腎病致尿毒癥患者經(jīng)透析12個(gè)月后，有13.3%患者胰島素減量，53.3%患者停用胰島素，但透析過(guò)程中患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大，導(dǎo)致發(fā)生低血糖的因素主要包括患者內(nèi)外源性胰島素水平升高。此外，由于長(zhǎng)期攝入量缺少導(dǎo)致患者糖異生原料不足，促使異生糖能力降低。如患者腎功能不全，則發(fā)生低血糖時(shí)，其升血糖激素的應(yīng)激能力較低，兒茶酚胺水平異常也為低血糖維持的重要因素。綜上所述，糖尿病腎病致尿毒癥患者的糖代謝特征具有其特殊性，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療原則，制定具有針對(duì)性的降糖方案，在患者透析過(guò)程中，應(yīng)對(duì)其血糖的變化進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，以及時(shí)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整治療方案，進(jìn)而有效控制病情進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量，促使患者恢復(fù)健康。

［1］陳洪滔，王麗，欒韶東，等.高滲葡萄糖對(duì)反復(fù)發(fā)生透析低血壓糖尿病腎病患者的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（8）：728-729.

［2］張曦，和雪梅，于俊超，等.糖尿病腎病合并尿毒癥患者血液透析伴發(fā)抽搐的相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)綜合臨床，2010，26（8）：834-837.

［3］江山，李林云，扈樺，等.糖尿病尿毒癥患者的血液透析分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（1）：116-117.

［4］林朝暉.中晚期糖尿病腎病患者胰島素用量變化情況分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（6）：679-680.

［5］王巖.糖尿病腎病尿毒癥的腹膜透析療效體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（1）：76.

［6］郭向紅，陳鳳玲.瑞舒伐他汀對(duì)糖尿病腎病所致的尿毒癥維持性血液透析患者白細(xì)胞介素-6及高敏C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（34）：482-483.

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1671-8194（2015）28-0123-02