張 潔

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房，福建 福州 350004）

多肺葉病變對社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的影響

張 潔

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房，福建 福州 350004）

目的 觀察多肺葉病變對社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）預(yù)后的影響。方法 收錄105例CAP患者，記錄一般資料、肺部病變情況、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）、CURB-65評分、30 d內(nèi)生存情況，用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 多肺葉病變組（74例）平均年齡高于單肺葉病變組（39例），分別為（64.26±16.90）vs（55.55±19.87）歲，P=0.024。與單肺葉病變組比較，多肺葉病變組肺炎嚴(yán)重指數(shù)PSI明顯升高［（98.99±46.33）vs（79.10±35.09），P=0.034］；膿毒血癥發(fā)生率略高（55.4% vs 35.5%，P=0.063）；30 d內(nèi)病死率高（12.2% vs 0%，P=0.042）。將多肺葉病變記為1分，聯(lián)合CURB-65評分，可將預(yù)測CAP死亡風(fēng)險的ROC曲線下面積從0.837提升至0.861［95% CI，0.608～1.000］，P=0.000。結(jié)論 多肺葉病變對社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評估具有一定的價值，將其聯(lián)合CURB-65評分可能會提高后者的效能。

社區(qū)獲得性肺炎；多肺葉病變；肺炎嚴(yán)重指數(shù)；CURB-65評分

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是最常見的感染性疾病之一，是醫(yī)院內(nèi)因感染致死的第6位病因。美國感染性疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會頒布的《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》［1］將多肺葉病變定為診斷重癥肺炎的次要標(biāo)準(zhǔn)之一。然而評估肺炎病情嚴(yán)重程度最常用的肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）及CURB-65評分項目中并不包括多肺葉病變。迄今為止，部分研究表明多肺葉病變與CAP病死率密切相關(guān)［2-3］，但也有研究認(rèn)為二者并不存在關(guān)聯(lián)［4］，存在爭議。本研究旨在通過對我院CAP患者的回顧性研究，觀察多肺葉病變對CAP患者預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象：收錄2014年1～4月我院住院的105例18周歲以上的CAP患者，記錄性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。[瘤、心腦血管、腎臟、肝臟及慢性肺部疾病、高血壓病、糖尿?。?、是否常住養(yǎng)老院、生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、胸片結(jié)果，計算PSI，記錄患者30 d內(nèi)生存情況。按肺部病變范圍分為多肺葉病變組及單肺葉病變組進(jìn)行分析。

1.2統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，滿足正態(tài)分布的計量資料采用“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間總體均數(shù)差異性比較采用t檢驗；定性資料采用卡方檢驗比較組間率的差異性。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1一般資料：本研究共納入CAP患者105例，其中74例（70.5%）出現(xiàn)多肺葉病變。男女組別多肺葉病變發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.465，P=0.495）。多肺葉病變組平均年齡高于單肺葉病變組［（64.26±16.90）vs（55.55±19.87）歲，t=-2.285，P=0.024］，提示老年CAP患者更容易發(fā)生多肺葉病變。多肺葉病變組與單肺葉病變組在基礎(chǔ)疾病、入組時體溫、白細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能方面未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2病情嚴(yán)重程度比較：多肺葉病變組肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）明顯高于單葉病變組，分別為（98.99±46.33）vs（79.10±35.09），t=-2.144，P=0.034，提示多肺葉病變CAP患者病情更為嚴(yán)重。多肺葉病變組74例，發(fā)生膿毒血癥41例（55.4%），發(fā)生率略高于單肺葉病變組（11例/31例，發(fā)生率35.5%），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=3.469，P=0.063（表1）。

2.3預(yù)后評估：多肺葉病變組30 d內(nèi)病死9例，病死率12.2%（9/74），單肺葉病變組無死亡病例，病死率存在顯著性差異，χ2=4.124，P=0.042，提示多肺葉病變CAP患者預(yù)后較差。肺炎嚴(yán)重指數(shù)PSI評估CAP死亡預(yù)后的ROC曲線下面積為0.929［95%CI0.820～1.000］，P=0.000；CURB-65評分預(yù)測CAP死亡預(yù)后的ROC曲線下面積為0.837［95%CI0.595～1.000］，P=0.001。發(fā)生多肺葉病變記為1分，聯(lián)合CURB-65評分，可將預(yù)測CAP死亡風(fēng)險的ROC曲線下面積升至0.861［95%CI，0.608～1.000］，P=0.000，見圖1。

在對65歲以上老年患者的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，30天內(nèi)死亡組與生存組間CURB-65評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為（2.7±1.3）vs（1.8± 0.6），P=0.078，但聯(lián)合多肺葉病變（記為1分）及CURB-65評分仍具有統(tǒng)計學(xué)差異，死亡組（3.7±1.2）vs生存組（2.6±0.8），P=0.001。

表1　多肺葉病變組與單肺葉病變組資料對比

圖1　評估死亡預(yù)后的ROC曲線

3　討 論

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［5］，表現(xiàn)為呼吸道感染癥狀和體征，同時胸部X線片提示肺部病變。門診患者病死率達(dá)1%～5%，住院患者達(dá)12%，而需要ICU治療患者的病死率高達(dá)40%［1］，早期識別嚴(yán)重病例，及時正確的治療對改善預(yù)后極為重要。

肺部病變范圍是肺炎病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，楊紅麗等曾對101例肺炎死亡病例進(jìn)行病因分析，發(fā)現(xiàn)年齡65歲以上、男性、雙側(cè)肺部病變等因素與病死率密切相關(guān)［6］。Mannu等的meta分析［7］提示多肺葉病變對CAP病死率的相對危險度（Odds ratio，OR）為2.57（95%置信區(qū)間1.83～3.61），提示多肺葉病變可能是CAP致死的獨(dú)立危險因素，可能還與臨床惡化、康復(fù)延遲以及需要機(jī)械通氣等不良預(yù)后有關(guān)，CAP預(yù)后評估中加入多肺葉病變可能會提高常用評價體系的效能。國內(nèi)黃文捷［8］等提出在老年CAP患者中，多肺葉病變同樣會增加住院患者的死亡風(fēng)險（OR 3.22，95%CI 1.84～5.63）。但也有研究未見多肺葉病變與病死率的相關(guān)性，僅發(fā)現(xiàn)其與住院費(fèi)用相關(guān)［4］。本研究中，多肺葉病變組肺炎嚴(yán)重指數(shù)、膿毒血癥發(fā)生率、病死率均高于單葉病變組，提示多肺葉病變CAP患者病情更為嚴(yán)重、預(yù)后差，進(jìn)一步驗證多肺葉病變作為社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重程度評估及預(yù)后判斷方面的有效價值。有研究建議將多肺葉病變作為獨(dú)立于CURB-65評分以外的指標(biāo)來評估CAP患者是否可以僅接受門診治療［9］。本研究創(chuàng)新性地提出，將多肺葉病變記為1分，聯(lián)合CURB-65評分，可將預(yù)測CAP死亡風(fēng)險的ROC曲線下面積提升至0.861，增加CURB-65評分評估CAP死亡預(yù)后的效能，而該評分較PSI更為簡潔，可能有利床旁較快的評估病情。

老年人肺組織彈性下降，肺活量降低，隨著呼吸道黏膜的萎縮、上皮纖毛系統(tǒng)受損，局部防御功能下降，咳嗽反射減弱更易誤吸，故老年人容易罹患肺炎［10］。其影像學(xué)常缺乏肺實變體征，以肺葉和肺段的炎癥浸潤為主，常表現(xiàn)為多肺葉病變，病灶吸收緩慢［11］。而老年人基礎(chǔ)疾病多、免疫功能下降、臟器功能減退，導(dǎo)致其疾病轉(zhuǎn)歸不良，致殘率和病死率明顯上升，曾有報道老年CAP患者好轉(zhuǎn)出院后死亡的威脅仍然存在［12］，CURB-65評分、多肺葉病變是老年CAP死亡的危險因素［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，由于CURB-65評分中年齡權(quán)重大，在65歲以上老年CAP的亞組分析中去除年齡差異后對預(yù)后評估價值有限，但聯(lián)合多肺葉病變（記為1分+CURB-65評分）仍可較好的對死亡預(yù)后作出有效判斷。

本研究樣本量偏小，可能存在由此所致的偏倚，下一步可擴(kuò)大樣本觀察，并可對多肺葉病變聯(lián)合目前常用的CURB-65評分、PSI以及APACHE評分等常規(guī)評價體系在肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估方面的價值及所占權(quán)重系數(shù)行更深一步探索。

多肺葉病變對社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評估具有一定的價值，將其聯(lián)合CURB-65評分可能會提高后者評估社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的效能。

［1］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（Suppl 2）：S27-72.

［2］Sibila O，Mortensen EM，Redrow G，et al.Evaluation of the IDSA/ ATS minor criteria for severe community-acquired pneumonia［J］. Hosp Pract（1995），2012，40（2）：158-164.

［3］肖玲，陳丹霞，鄭小河，等.重癥社區(qū)獲得性肺炎死亡危險因素及預(yù)后分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2008，37（11）：979-981.

［4］郭琦，李海燕，周一平，等.重癥社區(qū)獲得性肺炎9項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（15）：6-11.

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［6］楊紅麗，梁雯，李海濤，等.101例肺炎死亡病例分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（28）：5542-5545.

［7］Mannu GS，Loke YK，Curtain J，et al.Prognosis of multi-lobar pneumonia in community-acquired pneumonia：a systematic review and meta-analysis［J］.Eur J Intern Med，2013，24（8）：857-863.

［8］黃文捷，馮為，李陽，等.肺部多葉病變對老年獲得性肺炎住院患者預(yù)后影響的Meta分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，39（11）：1118-1124.

［9］Ronan D，Nathwani D，Davey P，et al.Predicting mortality in patients with community- acquired pneumonia and low CURB-65 scores［J］. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（9）：1117-1124.

［10］劉青.老年社區(qū)獲得性肺炎臨床特點及危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（13）：3101-3103.

［11］Bruns AH，Oosterheert JJ，Prokop M，et al.Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia［J］.Clin Infect Dis，2007，45（8）：983-991.

［12］Kaplan V，Clermont G，Grin MF，et al.Pneumonia：still the old man's friend？ ［J］.Arch Intern Med，2003，163（3）：317-323.

［13］劉振千，姜義，陳旭昕，等.β-內(nèi)酰胺/大環(huán)內(nèi)酯與β-內(nèi)酰胺單藥對老年社區(qū)獲得性肺炎的療效觀察［J］.中國臨床醫(yī)生，2013，41（5）：26-28.

Prognosis of Multi-lobar Infiltrates in Community-acquired Pneumonia

ZHANG Jie
（Department of Cadre ward， First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350004， China）

Objective To investigate the impact of multi-lobar infiltrates involvement in community-acquired pneumonia （CAP）. Methods 105 cases with community-acquired pneumonia were included， while the general information， pulmonary infiltrates， 30-day-suvival， pneumonia severity index（PSI）， and CURB-65 scores were recorded. Results The cases with multi-lobar infiltrates had a higher average age than those with single-lobar infiltrate ［（64.26± 16.90）vs（55.55±19.87）years， P=0.024］. Compared to those cases with single-lobar infiltrate， the cases with multi-lobar infiltrates had higher PSI ［（98.99± 46.33） vs （79.10±35.09）， P=0.034］， higher incidence of sepsis （55.4% vs 35.5%， P=0.063） and higher mortality during 30 days （12.2% vs 0%， P=0.042）. The combination of CURB-65 scores and multi-lobar infiltrates which was recorded as one score， could be a better indicator for predicting 30-day-death because of a higher area under the ROC curve which was 0.861 ［95% CI， 0.608-1.000， P=0.000］ than that was 0.837 for CURB-65 scores. Conclusions Multi-lobar infiltrates appears to be a useful indicator for mortality in CAP. The combining both multi-lobar infiltrates and CURB-65 scores may improve the accuracy in predicting prognoses.

Community-acquired pneumonia； Multi-lobar infiltrates； Pneumonia severity index； CURB-65 scores

R563.1

B

1671-8194（2015）28-0006-02