王西玲 王宇 余玲 胡晶 邊杰芳

[摘要] 目的 分析品管圈活動在顱腦外傷手術(shù)護理中的應(yīng)用效果。 方法 選取第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年1～7月實施品管圈活動的260例患者作為試驗組，由構(gòu)成品管圈的8名成員按照事先制訂好的護理流程進行患者手術(shù)前后的護理工作。另選取我院2013年9～12月未實施品管圈活動的100例患者作為對照組，按照腦外科常規(guī)手術(shù)護理方法進行護理。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度、患者依從性、護理質(zhì)量評分及護理缺陷率。 結(jié)果 試驗組平均手術(shù)時間[（57.18±9.62）min]明顯短于對照組[（92.21±10.52）min]，平均術(shù)中出血量[（218.95±3.07）mL]明顯少于對照組[（402.44±1.03）mL]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.2%（11/260）]明顯低于對照組[24.0%（24/100）]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。試驗組護理質(zhì)量總評分及專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、考勤各項評分均顯著高于對照組（均P < 0.05），護理缺陷率[4.2%（11/260）]顯著低于對照組[19.0（19/100）]（P < 0.05）。試驗組滿意或非常滿意度（47.3%）明顯高于對照組（19.0%），滿意度總評分[（96.60±4.81）分]明顯高于對照組[（79.28±5.17）分]，患者依從性評分[（95.21±4.07）分]明顯高于對照組[（81.79±3.39）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 品管圈活動在顱腦損傷手術(shù)護理中的應(yīng)用可顯著改善工作效率和質(zhì)量，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，避免護理缺陷，提高患者滿意度與治療依從性。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；顱腦損傷；手術(shù)護理

[中圖分類號] R473.72 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0138-05

The implementation effect of nursing of operating room based on quality control circle in the operation of patients with craniocerebral injury

WANG Xiling1 WANG Yu2 YU Ling1 HU Jing1 BIAN Jiefang3▲

1.Operating Room， Brain Hospital， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China； 2.Nursing Department， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China； 3.Department of Vascular Endocrine， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of quality control circle in surgical nursing of patients with craniocerebral injury. Methods Two hundred and sixty cases of patients who took quality control circle from January to July 2014 in the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University （"our hospital" for short） were selected as experimental group， 8 members who made up quality control circle took the nursing work of patients before and after operation according to the nursing procedure set in advance. One hundred patients without taking quality control circle in our hospital from September to December 2013 were selected as control group， who took nursing according to conventional surgical nursing in department of cerebral surgery. The operation time， intraoperative blood loss， incidence of postoperative complications， nursing satisfaction， compliance of patients， scores of nursing quality and the rate of nursing defect between the two groups were compared. Results In the experimental group， the average operation time [（57.18±9.62） min] was shorter than that of control group [（92.21±10.52） min]， the average intraoperative blood loss [（218.95±3.07） mL] was less than that of control group [（402.44±1.03） mL]， the incidence of postoperative complications [4.2% （11/260）] was lower than that of control group [24.0% （24/100）]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The total scores of nursing quality and each scores of professional skill， service attitude and checking-in were all significantly higher than those of control group （all P < 0.05）， the rate of nursing defect [4.2% （11/260）] was significantly lower than that of control group [19.0 （19/100）] （P < 0.05）. The degree of satisfaction or very satisfaction （47.3%） in experimental group was higher than that of control group （19.0%）， the total scores of satisfaction [（96.60±4.81） points] were higher than that of control group [（79.28±5.17） points]， the scores of compliance of patients [（95.21±4.07） points] were higher than that of control group [（81.79±3.39） points]， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Application of quality control circle in surgical nursing of craniocerebral injury can significantly improve the working efficiency and quality， shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss， avoid nursing defect， and enhance nursing satisfaction and compliance of patients.

[Key words] Quality control circle； Craniocerebral injury； Surgical nursing

顱腦損傷發(fā)病急，病情嚴(yán)峻，對患者的生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，目前一般采用開顱術(shù)進行治療[1-3]。但手術(shù)過程中，患者病情復(fù)雜多變，突發(fā)事件兇險多變，患者隨時面臨著生命威脅，因此，顱腦外傷手術(shù)對護理質(zhì)量提出了極高的要求[4-5]。第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）一直致力于探索更為高效、嚴(yán)密、細致的護理管理體系，旨在為患者爭取寶貴的治療時間，減少護理缺陷事件，為患者及家屬提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，提高患者滿意度。品管圈活動（quality control circle）由日本醫(yī)學(xué)家所創(chuàng)，是指相同、相近或互補工作場合的工作人員自發(fā)組成6～10人的小組，進行工作品質(zhì)管理的活動[6-8]。近年來，品管圈活動逐漸應(yīng)用于臨床護理，大多取得了較為滿意的效果。本研究于2014年1月組建腦外傷手術(shù)護理品管圈，起到了提高顱腦手術(shù)護理質(zhì)量的作用，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2014年1～7月共對260例腦外傷手術(shù)患者進行護理，其中男135例，女125例；年齡11～75歲，平均（44.7±5.8）歲；致傷原因：交通事故147例，打擊傷32例，墜落傷26例，擠壓、跌落等55例；損傷類型：腦內(nèi)血腫71例，硬膜外血腫48例，硬膜下血腫44例，頭部外傷伴顱內(nèi)血腫29例，小腦血腫27例，合并四肢骨折22例，合并其他部位外傷19例。選擇未組建品管圈時（2013年9～12月）的100例患者為對照組，其中男53例，女47例；年齡13～72歲，平均（42.9±5.7）歲；致傷原因：交通事故41例，打擊傷15例，墜落傷16例，擠壓、跌落等28例；損傷類型：腦內(nèi)血腫26例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫17例，頭部外傷伴顱內(nèi)血腫12例，小腦血腫10例，合并四肢骨折11例，合并其他部位外傷4例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 品管圈的組建

我院根據(jù)實際情況成立腦外傷手術(shù)護理品管圈，8名成員均為經(jīng)驗豐富的專職護理人員，包括巡回護士、手術(shù)護士、病房護士、器械護士，圈長由各成員推舉產(chǎn)生。品管圈成立伊始，組織圈內(nèi)會議，對現(xiàn)行的規(guī)章制度、工作流程進行全面審視，明確了各成員的分工、職責(zé)，細化了工作目標(biāo)、工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲措施，并對護理流程加以完善，討論且一致通過了腦外傷手術(shù)護理的工作流程。將護理流程、品管圈制度等形成書面交護理部、護士長審核后，發(fā)放至各位成員，開始實施。

1.2.2 護理流程

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)室設(shè)置急診固定電話及移動電話，輪流安排一名成員值班，值班人員隨身攜帶急診移動電話；接到急診電話后，值班人員簡要了解病情、受傷部位、年齡等，在第一時間通知相關(guān)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。節(jié)假日或夜間，相關(guān)成員隨時待命，接到通知后在20 min內(nèi)趕赴手術(shù)室。腦外科手術(shù)間常備有開顱術(shù)的相關(guān)器材、設(shè)備，紗布、腦膠、吸收性海綿、骨蠟等止血材料，以及手術(shù)膜、頭皮夾等用物。值班人員每日按照物品清單，進行檢查、補充，各種儀器處于功能狀態(tài)。接到手術(shù)通知后，相關(guān)人員再次清點手術(shù)室物品，迅速將其擺放至對應(yīng)位置，連接設(shè)置好麻醉機、心電監(jiān)護儀、電凝系統(tǒng)等器械，組織麻醉醫(yī)生進行麻醉會診，并協(xié)助準(zhǔn)備麻醉用品。開啟層流空調(diào)系統(tǒng)，保持室溫22～23℃，濕度50%～60%[9]。

1.2.2.2 術(shù)前交接 巡回護士將患者送至手術(shù)室后，將患者病歷、病情摘要交接至手術(shù)護士，洗手護士確認患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，并向主刀醫(yī)師報告配血試驗結(jié)果、各項檢查的化驗結(jié)果。迅速完成交接后，洗手護士按標(biāo)準(zhǔn)操作流程將患者安置于手術(shù)臺，妥善固定，適當(dāng)保暖，避免再度損傷。巡回護士交接完成后，對患者家屬進行接待，安撫、穩(wěn)定其情緒，使其積極配合治療。

1.2.2.3 麻醉配合 對于腦外傷手術(shù)而言，麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可有效避免繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高。洗手護士將患者安置在手術(shù)臺上后，立即對其進行心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通路等操作，在麻醉醫(yī)師會診的同時，協(xié)助準(zhǔn)備麻醉藥物及穿刺器械。行機械通氣后，留置導(dǎo)尿管。醫(yī)師麻醉時，配合麻醉醫(yī)師進行誘導(dǎo)，同時進行有創(chuàng)監(jiān)測，特別注意患者是否出現(xiàn)舌后墜或嘔吐，及時吸引、清除呼吸道的分泌物，防止氣道阻塞導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高[10]。

1.2.2.4 術(shù)中配合 成功麻醉后，巡回護士根據(jù)病情調(diào)整患者體位，以使患者感覺舒適且可充分暴露術(shù)野、便于操作。對于顳部、頭頂、額部血腫者，宜采用平臥位；對于枕部血腫者，宜采用側(cè)臥位，并在腋下墊軟枕；對于小腦血腫者，采用俯臥位，胸腹位置墊軟枕支撐[11-12]。體位調(diào)整完成后，以頭架支撐患者頭部，保護脖頸。以貼敷固定眼睛，以棉球塞入耳朵，防止消毒液流入耳腔。配合醫(yī)生鋪好無菌手術(shù)單，再次確認相關(guān)器械、用物的位置和各種儀器功能狀態(tài)。手術(shù)時，洗手護士為主刀醫(yī)生傳遞各種物品，協(xié)助縫合、止血等。巡回護士術(shù)中對患者生命體征進行嚴(yán)密觀察，動態(tài)分析血壓、尿量，維持輸液、輸血的通暢，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度。當(dāng)患者生命體征出現(xiàn)異常變化時，巡回護士立即通知麻醉醫(yī)師，協(xié)同主刀醫(yī)生商討對策。

1.2.2.5 安全轉(zhuǎn)送 手術(shù)即將結(jié)束時，巡回護士及時通知相關(guān)科室做好接收準(zhǔn)備，并通知電梯在手術(shù)室等候。術(shù)畢，巡回護士協(xié)助主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將患者移送至平車，妥善安置導(dǎo)尿管、引流管。運送途中，巡回護士維持各管道的通暢，攜帶簡易呼吸氣囊，保持呼吸道通暢。

1.2.2.6 物品清點 洗手護士協(xié)助巡回護士將患者轉(zhuǎn)移至平車上后，整理、清潔、消毒手術(shù)臺，對手術(shù)器械進行仔細消毒并詳細檢查，對手術(shù)用物進行詳細清點，并做好記錄。將相關(guān)儀器或歸納至指定位置，及時補充手術(shù)用物。

1.2.3 帶教與績效考核

定期組織圈內(nèi)成員進行討論，大家各抒己見，對整個護理流程進行成效分析、總結(jié)，著重指出存在的問題，據(jù)此對護理方案進行完善。按照擬定的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，對每位成員的護理完成量、質(zhì)進行評分，落實相關(guān)獎懲制度。同時，積極幫助、鼓勵考核較差的成員。對于缺乏經(jīng)驗的新成員，老成員要耐心指點，積極帶教。隨著神經(jīng)外科領(lǐng)域的飛速發(fā)展，圈內(nèi)成員也應(yīng)重視新知識、新理念的學(xué)習(xí)，圈內(nèi)進行定期培訓(xùn)及技術(shù)訓(xùn)練，以老帶新，相互幫助[13-14]。

1.2.4 護理信息反饋

我院在家屬等候區(qū)設(shè)立了意見箱，每臺手術(shù)結(jié)束后，向患者及家屬發(fā)放醫(yī)患溝通手冊及護理滿意度調(diào)查問卷。在特定的圈內(nèi)會議上，邀請相關(guān)主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)生到場，對護理工作提出意見和建議。見圖1。

圖1 護理信息反饋示意圖

1.3 評價指標(biāo)

患者及家屬對護理的滿意度采用圈內(nèi)成員自行設(shè)計的調(diào)查問卷表進行評價，主要包括生活護理、技術(shù)操作、用藥指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、病房環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、護士幫助等內(nèi)容，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五個等級，依次計100、80、60、30、0分?；颊呒凹覍俚囊缽男苑譃楹芎?、良好、一般及較差，依次計100、75、60、30分；護理缺陷、護理質(zhì)量評分由醫(yī)院護理部評定，此外統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，先行正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布者兩兩比較行獨立樣本t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與對照組比較，試驗組的手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組護理質(zhì)量比較

試驗組手術(shù)護理工作的專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度及考勤評分均高于95分，而對照組為70分左右，試驗組護理質(zhì)量各項評分均顯著高于對照組（P < 0.05）；此外，試驗組的護理缺陷率也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組護理質(zhì)量比較

2.3 兩組患者滿意度和依從性比較

試驗組大多數(shù)患者（47.3%）對護理工作感到滿意或非常滿意，僅有極少部分（8.1%）感到不滿意、很不滿意，而對照組患者大多（53.0%）對護理工作感到一般，不滿意或很不滿意度高達34.0%。試驗組滿意或非常滿意度明顯高于對照組，滿意度總評分也明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。此外，試驗組患者依從性評分明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，一般是由外力所致的腦膜、腦部血管、腦組織或顱骨的機械形變，其發(fā)病急，病情嚴(yán)重、多變、突變，常因嚴(yán)重的腦挫裂導(dǎo)致腦疝、血腫、水腫，致使腦干及中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損，因此其病死率極高（30%～50%）[1，15]。目前，及時進行開顱手術(shù)、清除顱內(nèi)血腫、有效減壓是搶救顱腦損傷患者的關(guān)鍵。而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機、手術(shù)方式尤為重要，這就對手術(shù)護理工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，必須保證手術(shù)用物迅速準(zhǔn)備，各項操作準(zhǔn)確無誤，接送、檢查、轉(zhuǎn)運患者的流程清晰無誤，有條不紊。我院一直致力于探索更為高效、嚴(yán)密、細致的護理管理體系，旨在為患者爭取寶貴的治療時間，減少護理缺陷事件，為患者及家屬提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，提高患者滿意度。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，創(chuàng)新的理論、理念應(yīng)運而生，品管圈活動隨之進入了我院護理工作人員的視線。

品管圈最早是由日本醫(yī)學(xué)界提出，是指工作性質(zhì)相同、相近或互補的基層工作人員自發(fā)組織，旨在發(fā)現(xiàn)本領(lǐng)域工作中存在的問題，科學(xué)運用質(zhì)量管理工具，改進工作體系，提高工作效率。根據(jù)實際情況，我院于2014年1月組建腦外傷手術(shù)護理品管圈，對術(shù)前人員與物品準(zhǔn)備、術(shù)前交接、配合麻醉醫(yī)師、配合主刀醫(yī)生、術(shù)后轉(zhuǎn)運、器械清點等各方面的每一項操作均做出了詳細的說明和規(guī)定，并在每臺手術(shù)結(jié)束后，及時組織討論會議，各位成員各抒己見，相互監(jiān)督，根據(jù)患者及其家屬與相關(guān)醫(yī)生反饋回的意見、建議等，分析工作中存在的問題，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。與此同時，落實各項考核制度，獎懲分明，及時組織新理念、新知識、新技能的學(xué)習(xí)，各成員間以老帶新、以熟助生，相互幫助，共同進步。

品管圈活動在我院護理工作中的效果令人滿意：開展品管圈活動后，腦外傷平均手術(shù)時間由（92.21±10.52）min降至（57.18±9.62）min，術(shù)中出血量由（402.44±1.03）mL降至（218.95±3.07）mL，護理缺陷率由19.0%（19/100）降至4.2%（11/260），而護理滿意度評分、患者依從性評分、護理質(zhì)量評分則由80分上下提升至95分左右，各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。這是由于，實施品管圈活動后，護理人員的責(zé)任感得到了加強，更愿意主動服務(wù)，護理觀念發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，以患者為本，重視患者及其家屬的意見及建議，積極滿足患者及其家屬的各項需求[16-17]。同時，成員間相互平等，相互監(jiān)督，圈長只起到組織作用，并無實質(zhì)權(quán)力，這更能激發(fā)成員參與管理的積極性。此外，品管圈對護理的各項流程均做出了詳細的說明與規(guī)定，成員在進行護理操作時，有據(jù)可循，有條不紊。定期組織的討論會議也可及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的相關(guān)問題，可及時改進。各成員間相互學(xué)習(xí)，協(xié)調(diào)合作，自身價值得到了最大程度的發(fā)揮，自身素質(zhì)、專業(yè)技能得到了良好的錘煉[18-23]。因此，其工作效率得以有效提高，工作質(zhì)量有了較大改善，因而也更能得到患者的認可。