王經(jīng)榮 鄭梅英

[摘要] 目的 觀察胃鉍鎂聯(lián)合雷貝拉唑、克拉霉素、阿莫西林治療幽門螺桿菌（Hp）陽性十二指腸球部潰瘍的臨床效果。 方法 收集2013年10月～2014年10月石獅市醫(yī)院收治的98例Hp感染陽性的十二指腸球部潰瘍患者，將其隨機(jī)分為治療組和對照組，各49例。治療組給予胃鉍鎂顆粒、雷貝拉唑、克拉霉素、阿莫西林，對照組給予膠體果膠鉍、雷貝拉唑、克拉霉素、阿莫西林。兩組均口服14 d后，繼續(xù)口服雷貝拉唑14 d。觀察兩組患者癥狀緩解、潰瘍愈合及復(fù)發(fā)、Hp根除率、復(fù)發(fā)率以及藥物不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 治療組用藥第2天消化道癥狀緩解率（81.63%）明顯高于對照組（57.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組無因不良反應(yīng)而終止治療者，對照組2例患者因不良反應(yīng)終止治療，治療組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.12%、25.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。療程結(jié)束后4周，兩組潰瘍愈合率和Hp根除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；療程結(jié)束后半年，治療組潰瘍復(fù)發(fā)率、Hp復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 胃鉍鎂四聯(lián)療法在臨床上治療Hp陽性十二指腸球部潰瘍能緩解患者消化道癥狀，提高患者依從性，減少藥物不良反應(yīng)，降低潰瘍復(fù)發(fā)和Hp再感染的風(fēng)險，在治療消化性潰瘍上具有一定的優(yōu)勢及較好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 十二指腸球部潰瘍；Hp根除；胃鉍鎂顆粒；四聯(lián)療法；膠體果膠鉍

[中圖分類號] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0112-04

Effect of Compound Bismuth and Magnesium Granules combined with triple therapy for treatment of Hp positive duodenal bulbar ulcer

WANG Jingrong ZHENG Meiying▲

Department of Gastroenterology， Shishi Hospital， Fujian Province， Shishi 326700， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Compound Bismuth and Magnesium Granules combined with Rabeprazole， Clarithromycin and Amoxicillin for treatment of Hp positive duodenal bulbar ulcer. Methods 98 patients with Hp positive duodenal bulbar ulcer admitted to Shishi Hospital from October 2013 to October 2014 were selected and randomly divided into treatment group and control group， with 49 cases in each group. The treatment group was given Compound Bismuth and Magnesium Granules， Rabeprazole， Clarithromycin， Amoxicillin； the control group was given Colloidal Bismuth Pectin， Rabeprazole， Clarithromycin， Amoxicillin； the two groups were treated with oral administration for 14 days， then with oral Rabeprazole for another 14 days. The remission of symptoms， ulcer healing or recurrence， Hp eradication or recurrence rates， adverse drug reactions of the two groups were observed. Results The second day when medicine was taken， gastrointestinal symptoms remission rate of the treatment group （81.63%） was significantly higher than that of control group （57.44%） （P < 0.05）. There were no terminate treatments because of adverse drug reactions in the treatment group， while there were 2 cases in the control group； the incidence of adverse drug reactions of treatment group and control group was 6.12%， 25.53% respectively， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Furthermore， 4 weeks after the end of treatment， both ulcer healing and Hp eradication rates of the two groups had no statistically significant differences （P > 0.05）； and half a year after the end of treatment， the recurrence rates of ulcer and Hp in the treatment group were lower than those of control group， with no statistically significant differences （P > 0.05）. Conclusion Compound Bismuth and Magnesium Granules quadruple therapy in the treatment of Hp positive duodenal bulbar ulcer can relieve digestive tract symptoms， improve compliance of patients， reduce adverse drug reactions， decrease the risk of recurrence of peptic ulcer and Hp reinfection， which has a certain advantage and a better safety in the treatment of peptic ulcer.

[Key words] Duodenal bulbar ulcer； Hp eradication； Compound Bismuth and Magnesium Granules； Quadruple therapy； Colloidal Bismuth Pectin

Warren和Marshall對幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）的發(fā)現(xiàn)為消化性潰瘍病因?qū)W和治療學(xué)奠定了新的里程碑，他們提出了“無Hp即無潰瘍”的新理念。據(jù)報道，Hp在十二指腸潰瘍中檢出率高達(dá)90%～100%[1]。Hp感染是十二指腸球部潰瘍比較肯定的主要的致病因子，根除Hp可促進(jìn)十二指腸球部潰瘍的愈合，并減少復(fù)發(fā)。但隨著抗Hp藥物不斷應(yīng)用后出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，傳統(tǒng)的三聯(lián)療法對Hp根除率明顯下降，是消化科臨床比較棘手的問題之一，近幾年來臨床上更推薦含鉍劑四聯(lián)療法進(jìn)行Hp陽性的消化性潰瘍治療，可取得較好的療效。本文采用胃鉍鎂聯(lián)合雷貝拉唑+克拉霉素+阿莫西林四聯(lián)療法對Hp陽性的十二指腸球部潰瘍患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013年10月～2014年10月福建省石獅市醫(yī)院消化內(nèi)科門診及住院收治經(jīng)電子胃鏡確診為十二指腸球部潰瘍，并經(jīng)快速尿素酶試驗(yàn)、14C呼氣試驗(yàn)檢測Hp陽性的98例患者，其中男55例，女43例，年齡18～65歲，平均（43.0±3.6）歲。將上述患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各49例。治療組完成治療49例，對照組2例因出現(xiàn)惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)終止治療，完成治療47例。治療組男27例，女22例，平均年齡（44.2±1.1）歲；對照組男26例，女21例，平均年齡（42.9±3.5）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究征得所有患者及家屬同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～65歲。②根據(jù)2013年消化性潰瘍病診斷及治療規(guī)范建議[2]，有消化道癥狀及電子胃鏡下符合十二指腸球部潰瘍活動期，潰瘍個數(shù)≤2個，直徑范圍0.5～1.5 cm；Hp陽性。③無慢性肝病、腎病、心血管器質(zhì)性疾病。④治療前未使用過質(zhì)子泵抑制劑、抗生素。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲，>65歲。②巨大潰瘍（≥2 cm），十二指腸球部腫瘤、胃潰瘍、復(fù)合性潰瘍、球后潰瘍等疾病。③潰瘍合并出血、梗阻、狹窄。④青霉素過敏者。⑤孕婦及哺乳期婦女。⑥長期嗜酒者，近2周內(nèi)有口服抗生素及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥物者。

1.4 方法

治療組口服胃鉍鎂顆粒[弘美制藥（中國）有限公司，批號：20130703]1袋/次，每日3次，聯(lián)合雷貝拉唑腸溶片（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號：20130904）10 mg+克拉霉素片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20130902）0.5 g+阿莫西林膠囊（哈藥集團(tuán)制藥總廠，批號：20130801）1.0 g口服，每日2次，共14 d，之后繼續(xù)口服雷貝拉唑14 d。對照組口服膠體果膠鉍膠囊（山東振東安特生物制藥有限公司，批號：20130901）100 mg+雷貝拉唑10 mg+克拉霉素0.5 g+阿莫西林1.0 g，每日2次，共14 d，之后繼續(xù)口服雷貝拉唑14 d。兩組患者治療前、用藥14 d后行肝腎功能檢查。

1.5 觀察指標(biāo)

①用藥第2天患者消化道癥狀緩解情況。②用藥第1、2周有無藥物不良反應(yīng)。③療程結(jié)束后4周及半年觀察潰瘍愈合及有無復(fù)發(fā)。④療程結(jié)束后4周及半年觀察Hp根除情況及有無復(fù)發(fā)。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

①消化道癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn)：以上腹痛為觀察指標(biāo)，腹痛完全緩解為有效，腹痛減輕或無緩解為無效。②藥物不良反應(yīng)：治療過程中觀察有無惡心、嘔吐、便秘、腹脹、食欲減退、皮疹、肝腎功能損害等。③潰瘍療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查電子胃鏡，愈合：按畸田隆夫分期法，S1和S2期均為愈合。痊愈：病灶完全消失；顯效：潰瘍縮小≥50%；無效：潰瘍縮小<50%。治療后潰瘍?nèi)惋@效視為潰瘍愈合。④Hp根除療效判斷：患者快速尿素酶試驗(yàn)及14C呼氣試驗(yàn)兩者均陽性為Hp感染，治療結(jié)束后兩項(xiàng)均陰性為Hp根除。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對所得數(shù)據(jù)使用SAS 11.00軟件包操作，所有的統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組消化道癥狀緩解率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組無因不良反應(yīng)而終止治療者，其中出現(xiàn)惡心3例，其他未見明顯便秘、嘔吐、腹痛、食欲減退、皮疹等不良反應(yīng)，未見肝腎功能損害；對照組完成治療患者出現(xiàn)便秘12例，該組亦未見明顯皮疹、肝腎功能等損害；兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組潰瘍愈合率、療程結(jié)束后4周潰瘍愈合率和Hp根除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。治療組療程結(jié)束后半年潰瘍復(fù)發(fā)率、Hp復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

十二指腸球部潰瘍是消化內(nèi)科的常見病、多發(fā)病之一，Hp感染是消化性潰瘍的重要病因。1983年來對Hp的發(fā)現(xiàn)使消化性潰瘍從發(fā)病機(jī)制到治療策略發(fā)生了巨大變革，并提出“無Hp感染即無潰瘍”。Hp感染與十二指腸潰瘍發(fā)病關(guān)系比胃潰瘍更為密切[3]。目前研究認(rèn)為，90%以上，甚至有報道100%的十二指腸潰瘍是由于Hp感染所致[4]。國內(nèi)外大量符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床研究證實(shí)了根除Hp可以防止或降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率，并能促進(jìn)潰瘍愈合[5-9]。一些所謂難治性潰瘍患者在成功根除Hp之后其潰瘍得以愈合，根除Hp也能減少潰瘍復(fù)發(fā)。Hp的發(fā)現(xiàn)稱得上是消化性潰瘍病因?qū)W和治療學(xué)上的一場革命。根除Hp可以促使?jié)冇线@一事實(shí)證明了Hp在潰瘍的延遲不愈中起重要作用[5]。近幾年隨著抗Hp藥物廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)三聯(lián)療法對Hp根除逐漸失效，在大多數(shù)國家根除率<70%[6]，低于Maastricht共識意見提出根除率應(yīng)至少>80%的目標(biāo)[7]，而抗菌藥物耐藥是Hp根除方案療效不滿意的主要原因[8]。目前如何提高Hp根除率成為臨床研究的難點(diǎn)及熱點(diǎn)之一，更多國內(nèi)外專家更傾向于含鉍劑四聯(lián)療法治療Hp相關(guān)性潰瘍[9-10]。但目前臨床推薦常用2周膠體果膠鉍四聯(lián)療法治療過程中往往因藥物不良反應(yīng)如便秘、腹脹等導(dǎo)致患者終止治療，致使Hp根除失敗及潰瘍復(fù)發(fā)，故臨床上不斷在尋找及探索不良反應(yīng)小的藥物治療Hp陽性的消化性潰瘍。

近些年來動植物成分對消化道疾病治療的分子水平作用機(jī)制研究取得不斷進(jìn)展[11]。胃鉍鎂顆粒除了含有鋁酸鉍、重質(zhì)碳酸鎂、碳酸氫鈉成分外，還含有植物藥甘草浸膏粉、茴香粉、石菖蒲、蘆薈、弗郎鼠李皮，在緩解腹痛、促進(jìn)潰瘍愈合、抗Hp、抗酸、黏膜保護(hù)、改善胃腸動力等方面均起到一定作用。甘草中所含的三萜類（甘草酸類）和黃酮類物質(zhì)是甘草抗?jié)兊膬纱笾饕钚猿煞諿12]；甘草水提物能增加胃黏膜細(xì)胞的“己糖胺”成分，保護(hù)胃黏膜不受損害；芹糖甘草苷具有抗?jié)兓钚?、調(diào)節(jié)胃腸道功能、提高機(jī)體功能的作用[13]?，F(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究顯示，蘆薈具有抗菌、抗炎、提高免疫力、抗腫瘤、抗胃潰瘍、護(hù)肝、保護(hù)心肌缺血、降血脂血糖等功效[14]，以及增加腸道蠕動、通便的作用[15]。有研究發(fā)現(xiàn)蘆薈還能夠促進(jìn)受損皮膚組織修復(fù)，免疫調(diào)節(jié)，抗氧化，改善機(jī)體的應(yīng)激能力[16]。傅繼華等[17]報道蘆薈多糖對動物大鼠幽門結(jié)扎型、大鼠醋酸燒灼型、小鼠利血平型3種試驗(yàn)性胃潰瘍具有明顯的預(yù)防及治療作用，并能抑制潰瘍致病因子胃液、胃酸及胃蛋白酶的分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。唐建紅等[18]采用水浴法致大鼠裸露的背部淺Ⅱ度燙傷，試驗(yàn)組用蘆薈凝膠外涂創(chuàng)面，對照組用生理鹽水處理創(chuàng)面，結(jié)果顯示試驗(yàn)組上皮出現(xiàn)時間早，愈合時間明顯縮短，愈合率高，皮膚組織中纖維連接蛋白含量增加更明顯。其機(jī)制可能是蘆薈凝膠通過影響炎癥纖維組織形成、纖維連接蛋白合成和成熟以及傷口收縮改變，促進(jìn)肉芽組織生長從而加速傷口的愈合。石菖蒲可促進(jìn)消化，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動[19]，對離體胃竇、幽門環(huán)形肌具有興奮作用[20]。石菖蒲總揮發(fā)油可抑制離體家兔腸管自發(fā)性收縮，拮抗乙酰膽堿等引起的腸管痙攣，增強(qiáng)大鼠在體腸管蠕動及小鼠腸道推進(jìn)功能[21]?，F(xiàn)代藥理研究證明，小茴香具有顯著的抑菌、調(diào)節(jié)胃腸功能、利尿等作用，同時還具有利膽、保肝、促滲、抗癌、抗突變及性激素樣等作用[22]。鐘瑞敏等[23]對小茴香籽精油的抗菌活性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)小茴香籽精油表現(xiàn)出優(yōu)良的廣譜性抗菌活性。小茴香油能降低胃的張力，隨后又刺激而使其蠕動正常化，縮短排空時間，對腸則增進(jìn)張力及蠕動，因而促進(jìn)氣體的排出，有時興奮后蠕動又降低，因而有助于緩解痙攣、減輕疼痛[24-26]。

本研究在對Hp陽性的十二指腸球部潰瘍療效觀察中，對兩組患者采用不同治療措施，治療組采用胃鉍鎂聯(lián)合PPI+克拉霉素+阿莫西林四聯(lián)療法，對照組采用膠體果膠鉍+PPI+克拉霉素+阿莫西林四聯(lián)療法，結(jié)果顯示：治療組在消化道癥狀緩解方面明顯優(yōu)于對照組，能明顯緩解患者上腹痛；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組潰瘍愈合及Hp根除效果略優(yōu)于對照組，半年后潰瘍復(fù)發(fā)及Hp復(fù)發(fā)略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在不良反應(yīng)觀察中發(fā)現(xiàn)，對照組便秘發(fā)生率較高，治療組未出現(xiàn)便秘且不良反應(yīng)發(fā)生率低；這可能與胃鉍鎂顆粒屬于復(fù)方制劑及其整體作用機(jī)制相關(guān)：胃鉍鎂含有重質(zhì)碳酸鎂、蘆薈及其他植物藥組分，具有增加胃腸蠕動、通便的作用。同時考慮到蘆薈含有的蘆薈苷經(jīng)水解會成為蘆薈大黃素[26-29]，會有刺激瀉下作用，長時間服用易引起腹瀉等不良反應(yīng)，因此，胃鉍鎂的蘆薈組分在制備過程中控制致瀉成分蘆薈苷的含量，即使長期用藥過程也很少產(chǎn)生致瀉等不良反應(yīng)[30-31]。

本研究提示，胃鉍鎂聯(lián)合三聯(lián)療法治療Hp陽性十二指腸潰瘍能快速緩解患者消化道癥狀，減輕患者不適，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者依從性，降低因藥物不良反應(yīng)中斷治療導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)和Hp再感染的風(fēng)險，在治療消化性潰瘍上具有一定優(yōu)勢，且安全性較好。

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（收稿日期：2015-03-28 本文編輯：張瑜杰）