首都醫(yī)科大學(xué)附屬平谷醫(yī)院（101299）任靜恩

衛(wèi)生部于2007 年發(fā)布的《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警。并于2010年制定并印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），對(duì)如何有效組織開展處方點(diǎn)評(píng)、發(fā)現(xiàn)不合理處方，如何干預(yù)及應(yīng)用點(diǎn)評(píng)結(jié)果，以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，提高臨床藥物治療水平做出了具體規(guī)定。我院根據(jù)《規(guī)范》，從2010年即開始嘗試對(duì)我院的處方及病歷醫(yī)囑單進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，經(jīng)過摸索與實(shí)踐，于2013年9月份制定并下發(fā)了我院的《處方點(diǎn)評(píng)工作制度》，正式實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作。通過處方點(diǎn)評(píng)，可以充分掌握我院藥物的臨床使用情況，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，保障醫(yī)療安全，有效提高醫(yī)院合理用藥水平。現(xiàn)將我院處方點(diǎn)評(píng)模式與效果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立專門的實(shí)施機(jī)構(gòu) 根據(jù)2010年下發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。為此我院成立了處方點(diǎn)評(píng)專家組和處方點(diǎn)評(píng)工作組。

專家組由負(fù)責(zé)醫(yī)療的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)等學(xué)科專家和醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)科、門診部、院感科）負(fù)責(zé)人組成。專家組負(fù)責(zé)為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，審核點(diǎn)評(píng)小組上報(bào)的不合理處方及分析報(bào)告。工作組由藥劑科副主任任組長(zhǎng)，成員由臨床藥學(xué)室人員組成，具體負(fù)責(zé)處方的抽取、點(diǎn)評(píng)、結(jié)果的初步判斷、處方點(diǎn)評(píng)工作表的填寫和分析匯總等，并將處方點(diǎn)評(píng)分析報(bào)告上報(bào)專家組。

1.2 建立完善的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 《規(guī)范》明確了部分專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的范圍與內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。

我院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合抗菌藥物的專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)抗菌藥物的合理使用進(jìn)行了重點(diǎn)、連續(xù)和系統(tǒng)的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。同時(shí)對(duì)中藥注射劑、及部分輔助治療用藥進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

1.3 處方（或醫(yī)囑）抽樣方法 本著公平公正的原則，每月每周循環(huán)抽取周一至周五當(dāng)中某一或兩天的全部西藥及中成藥處方。（共抽取5天，星期天數(shù)不重復(fù)）

1.4 處方點(diǎn)評(píng)依據(jù) 《藥品說明書》、《處方管理辦法》、《臨床用藥須知》2010版、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84號(hào)令）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、相關(guān)疾病的臨床治療指南等相關(guān)法規(guī)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等。

1.5 處方點(diǎn)評(píng)模式與流程 所有被點(diǎn)評(píng)的處方全部由藥師人工點(diǎn)評(píng)，采用三級(jí)點(diǎn)評(píng)模式，即一級(jí)點(diǎn)評(píng)由藥師或主管藥師負(fù)責(zé)，二級(jí)點(diǎn)評(píng)由副主任藥師負(fù)責(zé)，三級(jí)點(diǎn)評(píng)由專家組負(fù)責(zé)。工作組每月月底前完成點(diǎn)評(píng)工作，并將初步點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總于負(fù)責(zé)人處，由其審閱、修訂，并以科室為單位，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果發(fā)給各個(gè)臨床科室主任，征詢相關(guān)科主任意見、建議，科主任在3天內(nèi)將反饋意見給工作組。工作組將各科主任的反饋意見整理后與處方點(diǎn)評(píng)分析報(bào)告一并上交專家組。專家組對(duì)工作組上報(bào)的處方點(diǎn)評(píng)分析報(bào)告及科主任反饋意見進(jìn)行審議，形成審核報(bào)告。對(duì)于一級(jí)點(diǎn)評(píng)的不合理處方，經(jīng)二級(jí)點(diǎn)評(píng)后認(rèn)為有部分處方合理，從不合理處方中剔除；對(duì)一些有疑問的處方交專家組討論，對(duì)專家組認(rèn)為合理的處方和暫時(shí)不好判斷的處方亦從不合理處方中剔除。最后由工作組對(duì)每月的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，并將分析報(bào)告在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，同時(shí)將每月的點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室與科室的績(jī)效掛鉤。

附圖 門急診合理處方百分率

1.6 采取的措施 ①對(duì)全院的醫(yī)師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的集中培訓(xùn)。定期舉行《處方點(diǎn)評(píng)匯報(bào)》，主要是針對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的一些突出問題、普遍問題進(jìn)行分析與反饋。

②在藥劑科內(nèi)部進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的培訓(xùn)，對(duì)常見的不合理處方進(jìn)行總結(jié)與分析，并進(jìn)行考試，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。使調(diào)劑人員在發(fā)藥第一道關(guān)口就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方問題，并進(jìn)行有效干預(yù)。

③在院內(nèi)網(wǎng)及時(shí)發(fā)布藥物預(yù)警信息，宣傳合理用藥知識(shí)和提供最新藥物使用相關(guān)管理規(guī)定。

④每月有處方點(diǎn)評(píng)分析報(bào)告，并在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行發(fā)布。

⑤對(duì)每月開具不合理處方醫(yī)生排名前10位的在院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示。排名前10位中重復(fù)出現(xiàn)的，院領(lǐng)導(dǎo)找其科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)生本人談話，進(jìn)行面對(duì)面溝通。

⑥針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，逐步完善HIS系統(tǒng)的電子處方功能，定期更新數(shù)據(jù)庫(kù)信息，包括藥品說明書的更新、設(shè)置重復(fù)用藥的提示、用藥禁忌提示、對(duì)藥品的特殊給藥途徑、給藥次數(shù)進(jìn)行限定。為醫(yī)生開具處方提供方便，減少處方差錯(cuò)率。

⑦臨床經(jīng)常有超說明書用藥現(xiàn)象，為保障患者用藥安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)我院超說明書用藥的情況進(jìn)行了梳理，制定了我院的《超說明書用藥規(guī)定》，對(duì)超說明書用藥進(jìn)行審核與備案。這樣也為處方點(diǎn)評(píng)提供了一定的依據(jù)。

⑧為保證點(diǎn)評(píng)的科學(xué)性，點(diǎn)評(píng)藥師能從HIS信息系統(tǒng)查看患者全部的就診信息，包括病史信息、癥狀體征、檢查化驗(yàn)等各項(xiàng)指標(biāo)，并要結(jié)合患者的這些信息進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

⑨西醫(yī)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)理論不是很熟悉，在開具中成藥時(shí)存在一定的安全隱患，因此加強(qiáng)了西醫(yī)對(duì)中成藥的了解及辨證施治、合理用藥、中藥說明書的掌握等培訓(xùn)工作。同時(shí)對(duì)中成藥的開具進(jìn)行了院內(nèi)限制，藥理作用類似的中成藥只能開一種，避免了重復(fù)用藥。

2 結(jié)果

我院的處方點(diǎn)評(píng)主要分三個(gè)階段，第一階段為2010年3月～2013年7月，嘗試與探索階段，主要是摸索經(jīng)驗(yàn)。第二階段為2013年8月～2013年12月，根據(jù)我院的《處方點(diǎn)評(píng)工作制度》開始點(diǎn)評(píng)，但未將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與績(jī)效掛鉤。第三階段自2014年1月開始，完全執(zhí)行我院的處方點(diǎn)評(píng)工作制度，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤?，F(xiàn)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總。附圖為2013年8月～2014年5月門急診處方點(diǎn)評(píng)的合理處方百分率（由于第一階段的抽樣數(shù)據(jù)與點(diǎn)評(píng)模式均不同，數(shù)據(jù)未采集）。附表為2013年8～12月與2014年1～5月的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的對(duì)比。

附表 門急診不合理處方類型統(tǒng)計(jì)及下降幅度排名

3 討論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 關(guān)于不規(guī)范處方 由于我院實(shí)行的是電子處方，通過系統(tǒng)的設(shè)置，許多不規(guī)范處方會(huì)自動(dòng)避免。如醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的均不會(huì)出現(xiàn)；處方藥品自動(dòng)是藥品通用名，單張門急診處方不會(huì)超過五種藥品，醫(yī)師開具抗菌藥物時(shí)的分級(jí)管理也通過系統(tǒng)進(jìn)行了設(shè)置。

我們通過點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范處方，主要是臨床診斷的書寫不規(guī)范或臨床診斷書寫不全造成的。例如診斷為：購(gòu)藥、體檢、待查、復(fù)診等為臨床診斷書寫不規(guī)范。臨床診斷書寫不全的情況多出現(xiàn)：在患者的病史信息、癥狀體征中有描述，但無(wú)對(duì)應(yīng)診斷，開具了相應(yīng)的藥品。通過點(diǎn)評(píng)，臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)糾正，從而不規(guī)范處方的比例大幅降低。

3.1.2 關(guān)于不適宜處方 不適宜處方占據(jù)了不合理處方類型的90%左右，有用法用量不適宜、遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、適應(yīng)癥不適宜、有配伍禁忌或者不良相互作用等方面，是處方點(diǎn)評(píng)需要關(guān)注的重點(diǎn)，也是最能體現(xiàn)點(diǎn)評(píng)人員技術(shù)含量的部分。如消化科和心內(nèi)科醫(yī)師為同一患者分別處方奧美拉唑和硫酸氫氯吡格雷，單獨(dú)分析處方?jīng)]有差錯(cuò)，綜合分析兩種藥物應(yīng)避免同服。氯吡格雷是前體藥，口服后需在肝臟轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物后，才能與血小板膜P2Y12受體結(jié)合，而抑制血小板活性。奧美拉唑可抑制CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，影響氯吡格雷的療效，兩藥應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用[1]。另外用法用量不適宜的情況占據(jù)了很大的比例，如患者，男，60歲，診斷：高血壓。處方：吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg bid po，說明書用法：每24小時(shí)1片，最好早晨服用?；颊叩挠梅ㄓ昧渴遣贿m宜的。

3.1.3 關(guān)于超常處方 主要為無(wú)適應(yīng)癥用藥與超說明書用藥。無(wú)適應(yīng)癥用藥的情況為處方中的診斷與所開具的藥品對(duì)不上，臨床診斷與藥品的適應(yīng)證不符，或診斷寫了很多，但處方中藥品的適應(yīng)證卻沒有，同時(shí)在患者的病史信息、癥狀體征中也沒有描述。超說明書用藥指臨床所用藥物超出藥品說明書所規(guī)定的劑量、年齡、給藥方式、適應(yīng)證和禁忌證等范圍。 經(jīng)過對(duì)超說明用藥情況的梳理與備案，超說明書用藥的現(xiàn)象得到了有效的規(guī)范。

3.2 處方點(diǎn)評(píng)效果分析 通過附圖中的曲線可以看出合理處方的百分比呈現(xiàn)一個(gè)上升趨勢(shì)，說明我們的處方點(diǎn)評(píng)模式及采取的一系列措施是有效的。從附表中數(shù)據(jù)看出，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤，可以提高大家對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的重視度，有利于處方點(diǎn)評(píng)工作的開展，也大幅度降低了不合理處方率。改善最明顯的為超說明書用藥、診斷書寫不規(guī)范、重復(fù)用藥、劑型與給藥途徑不適宜，改善均在70%以上，這也與這幾種不合理類型比較容易干預(yù)與改變有關(guān)。

3.3 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響因素 藥師的個(gè)人因素對(duì)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果有直接影響，不同點(diǎn)評(píng)人員對(duì)相同樣本處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果差異較大，與點(diǎn)評(píng)人員對(duì)點(diǎn)評(píng)依據(jù)的理解、掌握、執(zhí)行等不同有關(guān)。可通過提高點(diǎn)評(píng)人員工作技能、規(guī)范點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等降低點(diǎn)評(píng)人員對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響[2]。針對(duì)這種情況，我們固定了點(diǎn)評(píng)藥師，保持點(diǎn)評(píng)結(jié)果的一致性。同時(shí)加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)藥師的技能培訓(xùn)，點(diǎn)評(píng)藥師除了參加科室每2周一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)之外，我們還組織了每周1次小組學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)一些相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，藥學(xué)知識(shí)及最新的指南等。如果時(shí)間允許，還積極參加藥學(xué)會(huì)的專業(yè)技能培訓(xùn)，努力提高大家的專業(yè)知識(shí)水平。讓藥師能更好的勝任處方點(diǎn)評(píng)工作，保證點(diǎn)評(píng)的效果。

3.4 點(diǎn)評(píng)體會(huì)

3.4.1 處方點(diǎn)評(píng)需要有所側(cè)重，尤其要關(guān)注容易發(fā)生問題的高風(fēng)險(xiǎn)藥物及特殊人群。如治療窗窄的藥物、中藥注射劑、某些復(fù)方制劑、抗菌藥物、容易發(fā)生藥物相互作用的藥物，特殊人群：老年、兒童、孕婦和哺乳期婦女、肝腎功能損害的患者、接受抗凝治療的患者和高敏體質(zhì)患者[3]。

3.4.2 處方點(diǎn)評(píng)屬于回顧性的事后審核，還應(yīng)加強(qiáng)審方藥師的能力培養(yǎng)，逐漸將不合理用藥問題由事后預(yù)防變?yōu)槭虑案深A(yù)[4]。這樣可以更好的為患者負(fù)責(zé)。

3.4.3 處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)與醫(yī)院的信息系統(tǒng)相結(jié)合，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，有些通過信息系統(tǒng)可以給予解決，這樣可以避免某些處方風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的用藥安全。