廣東省深圳市平樂骨科醫(yī)院（518000）劉欣 李全修 呂海波

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2013年7月因髖部骨折在我科住院治療并發(fā)生精神障礙的老年患者60例作為研究對象，年齡均＞65歲，其中男36例，女24例。精神障礙類型中27例為躁狂型（A組），33例為抑郁型（B組）。手術(shù)類型：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)17例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)27例，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)16例。麻醉方式：全麻15例，硬膜外麻醉29例，腰麻16例。高血壓患者42例，糖尿病患者33例。腦部CT顯示微小梗死灶但無腦梗死病史及后遺癥患者20例。同時(shí)排除有精神性疾病史及腦梗塞史者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均按《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版CCMD3中急性應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。臨床表現(xiàn)：①躁狂型：煩躁，定向能力障礙，多語多動(dòng)，思維混亂，詞不達(dá)意；②抑郁型：對外周環(huán)境無反應(yīng)，呼之不應(yīng)，嗜睡。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有患者術(shù)后3天行VAS評(píng)分，測量血壓、血糖，并回顧性分析手術(shù)類型、麻醉方式，和頭顱CT表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)各種因素的精神障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，組間比較采用T檢驗(yàn)，并采用Logistic回歸方程分析各因素與精神障礙發(fā)生率的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較，見附表1?？梢妰山M評(píng)分均較高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 高血壓、糖尿病、CT陽性、不同類型手術(shù)、麻醉方式患者精神障礙發(fā)生率，見附表2?？梢姴煌蛩仃栃院完幮月什町惥?.05.

2.3 各種因素與精神障礙發(fā)生率的單因素Logistic回歸分析，見附表3?？梢姼鞣N因素相關(guān)性P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

創(chuàng)傷性精神障礙是指因突發(fā)事件或不可預(yù)測的外傷而導(dǎo)致患者意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向力、睡眠等方面紊亂的一類精神性疾病[2]。精神障礙常發(fā)生在創(chuàng)傷手術(shù)后第1～3天，多出現(xiàn)于夜間，有夜晚加重早晨緩解的特點(diǎn)，通常持續(xù)1～2d主要表現(xiàn)有意識(shí)障礙幻覺迫害妄想及興奮狀態(tài)，常伴有躁狂和恐懼行為[3]。老年髖部骨折患者創(chuàng)傷較大，由于多種因素的影響，常發(fā)生術(shù)后短期精神障礙，對患者康復(fù)造成不良影響，嚴(yán)重者甚至危及生命。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[4]，50%的老年患者在手術(shù)后即發(fā)生認(rèn)知功能下降。年齡與發(fā)病呈正比。其原因可能是高齡患者各組織器官老化、生理功能減退，對麻醉及手術(shù)的承受能力下降，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝障礙[5]。很多文獻(xiàn)報(bào)道，心理因素、環(huán)境因素、患者術(shù)前有電解質(zhì)紊亂或葡萄糖代謝紊亂未得到合理糾正也是精神障礙的危險(xiǎn)因素[6]。在本研究中，我們將所有患者置于同一病房環(huán)境中，術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂或葡萄糖代謝紊亂，因此可以排除這些影響因素。術(shù)前給予心理撫慰及藥物治療，所有患者術(shù)前均達(dá)到平穩(wěn)、安定狀態(tài)。但是由于缺乏具體評(píng)分指標(biāo)，因此量化研究有待深入，這是我們下一步的研究方向之一。

附表1 兩組患者VAS評(píng)分比較

附表2 高血壓、糖尿病、CT陽性、不同類型、麻醉方式患者精神障礙發(fā)生率

附表3 各種因素與精神障礙發(fā)生率的單因素Logistic回歸分析

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)60例患者VAS評(píng)分優(yōu)良率均低于50%，說明疼痛與精神障礙具有相關(guān)性，但對類型沒有明顯影響。全麻、切開手術(shù)患者精神障礙發(fā)生率明顯高于閉合手術(shù)及椎管內(nèi)麻醉患者，這與全麻對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，及術(shù)后疼痛有關(guān)。而切開手術(shù)由于術(shù)中出血量多，對老年患者來說，腦細(xì)胞耐受性較差，機(jī)體調(diào)節(jié)能力較低，更易發(fā)生精神障礙[7]。另外，我們也發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者的發(fā)生率也明顯升高，這與高血壓和血糖升高導(dǎo)致的血管病變有關(guān)，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究[8]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)CT顯示原有腦部血管阻塞灶的患者精神障礙發(fā)生率明顯高于對照組，因此我們得出結(jié)論，微小腦梗塞病灶與精神障礙的發(fā)生率呈正相關(guān)，且發(fā)病類型以躁狂型居多。

綜上所述，VAS評(píng)分，全麻、切開手術(shù)、高血壓、高血糖和腦部CT顯示原有微小梗死灶是發(fā)生精神障礙的重要因素，但其導(dǎo)致精神障礙的具體機(jī)制還須進(jìn)一步研究。由于本研究病例較少，因此還須大樣本統(tǒng)計(jì)以減少統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。