山西省腫瘤醫(yī)院（030000）王宏 王根才

應(yīng)用舒芬太尼靜脈誘導(dǎo)可能會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)嗆咳，影響氣管插管的順利進行，尤其是年輕女患者。舒芬太尼誘發(fā)嗆咳大多持續(xù)時間較短，程度較輕，但有時呈爆發(fā)性發(fā)作，需要緊急處理，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因此預(yù)防和減少舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳對病人有重要意義。

1 資料與方法

1.1 選擇2014年1月～2015年1月在山西省腫瘤醫(yī)院因乳腺癌行乳腺癌改良根治術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)大于30kg/m，合并竇性心動過緩；手術(shù)前2周內(nèi)出現(xiàn)上呼吸道感染；有哮喘病史或慢性咳嗽病史；一共納入患者110例，隨機將患者分為：對照組38例、實驗一組（D1組）38例和實驗二組（D2組）34例。

1.2 方法 所有患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓，脈搏血氧飽和度和麻醉深度指數(shù)BIS，開放手背靜脈通路，輸注醋酸林格液速度為6～8ml/（kg.h）。D1組靜脈誘導(dǎo)前納美芬0.2ug/kg靜脈滴注，D2組納美芬0.2ug/kg+2%利多卡因3ml靜脈滴注，對照組靜脈滴注生理鹽水3ml。靜注完畢后，三組患者均給予0.3ug/kg舒芬太尼，3秒鐘內(nèi)注射完畢，1分鐘后注射丙泊酚1.5mg/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg，后氣管插管，插管后行機械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率13次/min，維持呼末二氧化碳在35～45mmHg，丙泊酚5mg/kg持續(xù)靜脈泵注，舒芬太尼10ug/h間斷靜脈推注，每半小時間斷注射順式阿曲庫銨3mg，維持麻醉合適深度。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 由一名不知藥物使用情況的麻醉醫(yī)師記錄注射舒芬太尼1min內(nèi)嗆咳的發(fā)生情況，（1～2次為輕度，3～5次為中度，大于5次為重度）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析采用SAS8.1分析軟件，計量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)值變量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，方差齊時組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，方差不齊時采用Tamhane檢驗。計數(shù)資料使用M表示，使用卡方檢驗進行單因素統(tǒng)計學(xué)分析。組間有序變量比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 三組患者年齡、性別、ASA分級和BMI等一般情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均按規(guī)定順序完成氣管插管。

2.2 三組患者的嗆咳發(fā)生情況 三組嗆咳發(fā)生率分別為27.0%、8.3%、6.2%。與對照組相比，D1組和D2組總嗆咳發(fā)生率和中重度嗆咳發(fā)生率明顯減少（P＜0.05）。具體見附表。

附表 各組發(fā)生嗆咳的情況

3 討論

舒芬太尼是一種強效阿片受體激動劑，屬于阿片u受體特異性激動劑，靜脈用藥時其鎮(zhèn)痛效果是相同劑量芬太尼的10倍[1]，全身麻醉誘導(dǎo)時具有血流動力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢。但是全麻誘導(dǎo)時靜推舒芬太尼可出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，發(fā)生率為15%～37.5%，會導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動，對有心腦血管疾病患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前舒芬太尼在麻醉誘導(dǎo)時發(fā)生嗆咳的機制還不是太清楚，可能與以下原因有關(guān)：①靜推舒芬太尼引起胸壁順應(yīng)性降低，肺通氣困難和聲門緊閉，呼吸肌呼出的氣流突然沖開緊閉的聲門而誘發(fā)嗆咳反應(yīng)，②阿片受體二元論：Karlsson等發(fā)現(xiàn)阿片類藥物作用于豚鼠的氣管支氣管樹中的u和k受體產(chǎn)生鎮(zhèn)咳和抑制支氣管反射性收縮，可能在人類氣道內(nèi)存在介導(dǎo)嗆咳的阿片受體（如u受體），參與了舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的作用。③氣道高反應(yīng)等在舒芬太尼誘發(fā)嗆咳中也有可能有相關(guān)作用。

通過本實驗證明了全麻誘導(dǎo)前給予小劑量的納美芬和利多卡因可以有效抑制舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。利多卡因為酰胺類局麻藥，其抑制嗆咳反應(yīng)機制可能為抑制腦干功能和阻斷氣管內(nèi)和咽喉部的外周性嗆咳受體有關(guān)。