岳建會，吳蘇

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510000；2.西京醫(yī)院，陜西西安710000）

基于德爾菲法的護(hù)士溝通核心勝任力指標(biāo)研究

岳建會1，吳蘇2*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510000；2.西京醫(yī)院，陜西西安710000）

護(hù)患之間開展有效溝通是護(hù)理實踐和以人為中心護(hù)理的一個基本要求。溝通能力為護(hù)理專業(yè)教育的核心能力之一，被認(rèn)為比專業(yè)技術(shù)更重要。因而，本研究旨在以人為中心護(hù)理的基礎(chǔ)上探討護(hù)士進(jìn)行有效溝通的核心勝任力指標(biāo)，從而滿足患者的多樣化需求，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，亦為教育者培養(yǎng)護(hù)生溝通能力及管理者進(jìn)行護(hù)士崗位培訓(xùn)提供參考。

護(hù)士；溝通；核心勝任力；德爾菲法

近年來，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）連續(xù)報道健康照護(hù)體系的質(zhì)量控制、患者安全、護(hù)理質(zhì)量等熱點，并指出：高質(zhì)量護(hù)理的關(guān)鍵是以人為中心的護(hù)理［1］。以人為中心的護(hù)理（Person Centered Care）是指在提供治療和服務(wù)時要負(fù)責(zé)并且尊重患者的喜好、需求和價值觀，并在此基礎(chǔ)上去指導(dǎo)所有的臨床決定［2］。其中，護(hù)患之間有效溝通對于以人為中心的護(hù)理是很重要的要求。同時，為了滿足患者的需求和不斷改革的醫(yī)療服務(wù)體系的要求，對護(hù)士的人文素養(yǎng)及溝通勝任力提出了更高的要求，且護(hù)患關(guān)系的建立與發(fā)展需在溝通過程中實現(xiàn)，有效溝通有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，缺乏溝通或無效溝通可導(dǎo)致護(hù)患間形同陌路或發(fā)生沖突［3］。因此，為了更好地實現(xiàn)以人為中心的護(hù)理，并為更好地培養(yǎng)護(hù)士進(jìn)行有效溝通的能力，本研究旨在借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以勝任力框架為指導(dǎo)，構(gòu)建出基于以人為中心護(hù)理的護(hù)士溝通核心勝任力指標(biāo)體系。研究者在2014年3月至2014年10月選取了河南省26名專家進(jìn)行專家函詢，以期為教育者培養(yǎng)護(hù)生溝通技能及護(hù)理管理者進(jìn)行護(hù)士崗位培訓(xùn)提供參考，從而更好地滿足患者需求、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，更好地推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

本研究綜合運用文獻(xiàn)回顧、理論研究和小組討論等方法，經(jīng)多次修改形成護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)雛形，采用專家咨詢法，即德爾菲法，完成兩輪專家咨詢，對整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量統(tǒng)計分析，當(dāng)專家意見基本趨于一致時，形成最終的護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)。

1.1成立課題組

本研究課題小組成員共8名，其中高校教授1名、副教授1名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名、研究生1名，分別從事護(hù)理管理、護(hù)理教育及臨床護(hù)理工作。課題小組的主要任務(wù)是確定護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建原則和構(gòu)建依據(jù)，編制專家函詢表，同時選擇咨詢專家并對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計、分析和討論整理等。

1.2編制專家函詢表

通過檢索Web of Science、中國萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，回顧分析國內(nèi)外護(hù)士溝通能力及溝通勝任力的研究現(xiàn)狀，遵循科學(xué)性、目標(biāo)性、客觀性、完整性和可行性的構(gòu)建原則，在以人為中心的護(hù)理理論指導(dǎo)下，結(jié)合小范圍專家認(rèn)證等方式編制護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)草案，形成第1輪專家函詢表。本函詢表包括3個部分，即說明信、問卷正文及專家基本信息。請專家對培訓(xùn)項目和內(nèi)容的重要程度按李克特5級評分方法評分：5分為很重要、4分為重要、3分為一般、2分為不太重要、1分為不重要。同時對護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)描述不準(zhǔn)確的內(nèi)容進(jìn)行修改。

1.3選擇咨詢專家

專家的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在護(hù)理及相關(guān)領(lǐng)域工作15年以上，熟悉溝通知識和技能或具有實踐經(jīng)驗；（2）副高級及以上職稱；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）能保證在課題研究的時間內(nèi)完成兩輪咨詢。按照此標(biāo)準(zhǔn)，在高等醫(yī)學(xué)院校及三級綜合性醫(yī)院共邀請了26名專家參與，包括6名（23.1%）護(hù)理教育者、15名（57.7%）護(hù)理管理者和5名（19.2%）臨床護(hù)理專家；平均工作年限（23.27±5.68）年；正高職稱8名（30.8%），副高職稱18名（69.2%）；本科學(xué)歷16名（61.5%），碩士9名（34.6%），博士1名（3.9%）。

1.4資料的整理與分析

收回兩輪專家函詢表后，將數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。描述性分析用頻數(shù)、均數(shù)、構(gòu)成比、率表示。遵循同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4.00、變異系數(shù)≤0.25的篩選原則，并且結(jié)合課題協(xié)調(diào)小組的意見，對專家函詢表的條目進(jìn)行修改、增加或刪除，最終確定護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1專家積極性

專家積極系數(shù)是指專家對研究的關(guān)心、合作程度［4］。積極系數(shù)用函詢表回收率和提出建議的專家所占比例表示。本研究進(jìn)行兩輪專家咨詢，函詢表有效回收率分別為89%和100%。提出建議的專家比例分別為85%和50%，說明本研究結(jié)果可信度較高。

2.2專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度用來判斷研究結(jié)果的可靠性，一是專家對問題做出判斷的依據(jù)，用Ca表示；二是專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。專家權(quán)威程度的計算公式是：Cr=（Ca+Cs）/2。本組專家權(quán)威系數(shù)在0.75～1.00，其中17名專家的權(quán)威系數(shù)集中在0.83～1.00，占75%，而15%的專家權(quán)威系數(shù)在0.90以上。本組專家對研究咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可靠。

2.3專家協(xié)調(diào)程度

專家的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。變異系數(shù)越小，說明專家的協(xié)調(diào)程度越高。本研究中，護(hù)士溝通核心勝任力各項標(biāo)準(zhǔn)賦值變異系數(shù)分別在6.30%～18.50%與4.03%～11.23%，說明專家協(xié)調(diào)程度較高，意見比較一致。

2.4兩輪專家函詢的主要修改建議

經(jīng)過第1輪專家咨詢后，增加了兩個條目：條目1“了解患者的所需所想，不僅緩解其身體上的痛苦，還應(yīng)關(guān)注其內(nèi)心的感受、情感、偏好及價值”。專家指出，基于以人為中心護(hù)理的考慮，構(gòu)建良性護(hù)患關(guān)系及實現(xiàn)有效溝通的前提即在于護(hù)士能夠做到整體護(hù)理及以患者為中心，因此護(hù)士就應(yīng)具備“了解患者所需所想”的勝任力；條目10“具有分析、概括、歸納信息的能力”，溝通的過程是收集患者信息，并根據(jù)信息做出判斷、選擇的過程，因此，專家認(rèn)為信息的分析、概括、歸納能力不可或缺。另外，修改了部分條目名稱，如將“與患者建立和諧、融洽的關(guān)系”修改為“與患者建立和諧、融洽、信任的關(guān)系”，有專家提出，信任在一段治療性關(guān)系中對患者的康復(fù)是至關(guān)重要的。將“使用清晰、簡潔、有效的書面和語言溝通”修改為“使用清晰、簡潔、有效的書面、網(wǎng)絡(luò)和語言溝通”，專家提出，目前溝通的形式不斷多樣化，如微信、QQ、飛信等網(wǎng)絡(luò)平臺的使用，護(hù)士在對患者進(jìn)行健康教育、延續(xù)性護(hù)理時都會通過諸多網(wǎng)絡(luò)手段開展［5-6］，因此建議將“網(wǎng)絡(luò)溝通”添加進(jìn)去。將“采用有效的溝通技巧”修改為“采用有效的訪談技巧”，專家提出，在與患者溝通時更多時候是對患者進(jìn)行提問獲取有效信息，這更像是研究者進(jìn)行質(zhì)性研究時的訪談，在要求護(hù)士溝通核心勝任力時，“訪談”更為契合。

專家組在第2輪咨詢中對23項溝通核心勝任力指標(biāo)內(nèi)容沒有異議，有專家提出增加條目24“適時終止談話”。經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終確定了涵蓋24個條目的、基于以人為中心護(hù)理的護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

表1　護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)函詢結(jié)果（x±s，分）

3　討論

3.1結(jié)果的可靠性

本研究選取的護(hù)理專家具有以下特點：（1）分布廣：涵蓋了三級綜合醫(yī)院和高等院校；（2）權(quán)威性：大部分專家為護(hù)理部主任、副主任和具有多年工作經(jīng)驗的護(hù)士長，一部分為高校護(hù)理教師；（3）職稱和學(xué)歷高：專家大多為本科學(xué)歷，其中有8位為碩士生導(dǎo)師，且全部擁有中級以上職稱；（4）經(jīng)驗豐富：大多具有15年以上的工作經(jīng)驗。從統(tǒng)計結(jié)果來看，專家的年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷及從事工作性質(zhì)的構(gòu)成比例合理，所咨詢的專家具有較好的專業(yè)代表性。兩輪咨詢的專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)均大于0.70，滿足統(tǒng)計學(xué)要求。協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果表明專家意見較協(xié)調(diào)，函詢結(jié)果可取。

3.2護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)的全面性及合理性

勝任力是美國哈佛大學(xué)心理學(xué)家McClelland［7］首先提出的概念，認(rèn)為其中包含外顯部分如知識、技能等以及內(nèi)隱部分，如態(tài)度、個性、動機(jī)和特質(zhì)等，后者是決定人們行為及表現(xiàn)的最為關(guān)鍵的因素［8］。有研究［9-10］報道，我國注冊護(hù)士核心勝任力涵蓋護(hù)士評判性思維與科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)力、人際關(guān)系、法律與倫理實踐、專業(yè)發(fā)展及教育與咨詢能力7個維度。本研究界定的護(hù)士溝通核心勝任力是由人際關(guān)系這一維度延伸而來的。可將溝通勝任力理解為有效地完成溝通所必須具備的內(nèi)在動因和外在交流技巧。美國護(hù)士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）提出：在專業(yè)護(hù)理實踐中溝通的4個標(biāo)準(zhǔn)分別是評估、實施、合作、環(huán)境健康［11］。本研究構(gòu)建的護(hù)士溝通核心勝任力則是基于勝任力的概念框架及ANA提出的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化而來，較為合理。

本指標(biāo)體系涵蓋24個條目，在制訂過程中，盡量做到全面體現(xiàn)護(hù)患溝通過程中所必須具備的各種綜合要素。制訂的指標(biāo)盡可能全面，但內(nèi)容有所側(cè)重，將重點放在護(hù)患溝通過程中護(hù)士應(yīng)具備的溝通勝任力，如強調(diào)以人為中心護(hù)理，構(gòu)建和諧、信任的護(hù)患關(guān)系，尊重患者的個人溝通風(fēng)格，并且突出強調(diào)進(jìn)行溝通時“評估”的重要性，如“評估有效溝通的障礙（語言能力、疾病的發(fā)展程度、身體狀態(tài)等）”。國外有諸多研究報道，在與癌癥患者、腦卒中患者、失語癥患者進(jìn)行溝通時［12-14］，應(yīng)將“評估”貫穿于整個溝通過程，要注意溝通實施過程中環(huán)境的選擇，要有能力區(qū)分自己與患者及其家屬進(jìn)行的溝通是否有效以及無效的情況下該如何調(diào)整等。本研究中，著重對護(hù)士的溝通核心勝任力進(jìn)行界定，但其工作態(tài)度、崗位責(zé)任感、應(yīng)急能力、評判性思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力等在溝通中也起著舉足輕重的作用。

3.3構(gòu)建護(hù)士溝通核心勝任力指標(biāo)體系的意義

在醫(yī)療實踐中，護(hù)患溝通不足和溝通障礙是引起醫(yī)患、護(hù)患甚至醫(yī)療糾紛的重要原因［15］。因此，護(hù)士如何與患者進(jìn)行有效溝通成為眾多管理者關(guān)注的焦點，護(hù)士在溝通方面所應(yīng)具備的核心勝任力亦成為研究的熱點。在臨床工作中，護(hù)士在護(hù)理工作中缺乏溝通意識，在護(hù)患溝通過程中常常表現(xiàn)拘謹(jǐn)、語言生硬、不能及時捕捉有效信息，使得患者產(chǎn)生不信任感，這種現(xiàn)象固然與缺乏工作經(jīng)驗密不可分，同時也與是否培訓(xùn)到位息息相關(guān)。在本研究中，對護(hù)士溝通核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探析，凸顯以人為中心護(hù)理的核心價值觀，旨在通過溝通建立良性的護(hù)患關(guān)系，且在細(xì)節(jié)上彰顯護(hù)士進(jìn)行溝通時所應(yīng)具備的人文素養(yǎng)，一方面為教育者培養(yǎng)護(hù)生溝通能力提供參考，另一方面為管理者進(jìn)行護(hù)士崗位培訓(xùn)及對護(hù)士進(jìn)行護(hù)患溝通提出要求，從而有利于提高護(hù)士的溝通能力，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，使得醫(yī)療服務(wù)體系更加完善、患者更加滿意、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)更加深入。

此外，該溝通核心勝任力指標(biāo)為大綱性、指導(dǎo)性的，更多關(guān)于溝通技能、溝通流程的內(nèi)容暫未設(shè)計進(jìn)去，如目前使用SBAR溝通模式、AIDET溝通模式等［16-17］。筆者以為，目前如何加強護(hù)士以人為中心護(hù)理的理念，提高其進(jìn)行溝通的評估能力是實踐的重點。本課題下一步研究的重點可從溝通工具的使用、溝通勝任力的評估開展。

4　結(jié)語

綜上所述，本研究以勝任力為理論依據(jù)，以專家咨詢?yōu)檠芯糠椒?，研制了基于以人為中心護(hù)理的護(hù)士溝通核心勝任力指標(biāo)。經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家積極系數(shù)和權(quán)威程度較高，意見相對集中，咨詢結(jié)果可靠，希望在以后的實踐中進(jìn)一步完善。

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1671-1246（2015）22-0123-03