嚴(yán)曉云，李玉偉，溫艷

應(yīng)用膨脹性椎間融合器治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的康復(fù)護理*

嚴(yán)曉云，李玉偉，溫艷

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院脊柱科，河南漯河462000）

目的探討后路小切口下應(yīng)用膨脹性椎間融合器微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的康復(fù)護理方法。方法2012年5月-2013年12月對該院42例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行膨脹性椎間融合器植入融合術(shù)。術(shù)前進行心理護理及體位訓(xùn)練，術(shù)后早期指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，行高強度的腰背肌鍛煉，講授出院后的注意事項。采用日本矯形外科協(xié)會（JOA）下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)及VAS（視覺模擬評分法）評分評價。結(jié)果術(shù)后3例出現(xiàn)腦脊液漏，1例出現(xiàn)患肢麻木、無力加重，經(jīng)護理干預(yù)后痊愈。無感染及融合器脫落移位發(fā)生，未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。JOA評分由術(shù)前平均（4.5±1.3）分改善為末次隨訪時的（12.8±3.5）分，平均改善率66.4%，腰腿痛VAS評分由術(shù)前平均（3.68±1.8）分下降為末次隨訪時的（0.78±0.6）分。末次隨訪椎間植骨均獲得融合。結(jié)論小切口下應(yīng)用膨脹性椎間融合器行腰椎融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，是一種新型微創(chuàng)的治療方法，術(shù)后可早期腰背肌鍛煉；采用早期、高強度的康復(fù)鍛煉，能有效地促進腰椎融合術(shù)后患者的功能恢復(fù)，減輕腰背痛，提高療效。

脊柱融合術(shù)；護理；腰椎間盤突出癥；復(fù)發(fā)性；微創(chuàng)性

近年來復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者逐年增多［1］，文獻報道其發(fā)病率為5%～40%［2］，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是椎間盤切除后行椎弓根內(nèi)固定［3］，雖然解決了脊柱不穩(wěn)的問題，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢是其缺點，微創(chuàng)椎間融合術(shù)已成為目前探討的熱點。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院于2012年5月-2013年12月應(yīng)用膨脹性融合器治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者42例，術(shù)后早期進行高強度的康復(fù)訓(xùn)練，以減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥狀，取得滿意臨床療效。因該手術(shù)屬新技術(shù)，有許多新的護理特點，現(xiàn)將康復(fù)護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎間盤突出癥經(jīng)過髓核摘除和/或神經(jīng)減壓術(shù)后復(fù)發(fā)；②腰痛和/或下肢疼痛麻木，經(jīng)非手術(shù)治療超過3個月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②存在椎體間滑脫＞Ⅰ°；③存在脊椎感染、腫瘤、代謝性骨病等骨質(zhì)損害的疾病。共納入42例，男19例，女23例；年齡26～48歲，平均41.2歲?；颊呔忻黠@的腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或間歇性跛行，病程6個月～9年，平均34.6個月。手術(shù)節(jié)段：L4～516例、L5～S118例、L4～5合并L5～S18例。

附圖　男41歲復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥

1.2手術(shù)方法

采用硬膜外或者全身麻醉，切口長約3～5 cm，先顯露出原手術(shù)開窗或全椎板切除后骨窗的上下方正常椎板骨質(zhì)，在骨缺損的外側(cè)，用神經(jīng)剝離器沿骨質(zhì)向椎管內(nèi)剝離0.5～1.0 mm的間隙，用椎板咬骨鉗進一步擴大咬除原窗口部位上下少許椎板，顯露出正常未黏連的硬膜，從側(cè)方開始游離神經(jīng)根及硬膜囊松解黏連，顯露出椎間盤，去除游離的髓核及椎體后緣增生之骨贅。切開椎間盤纖維環(huán)后，摘除髓核組織，然后用方形終板刮刀從7號開始逐漸增大型號，刮除終板并適當(dāng)撐開椎間隙，直到纖維環(huán)被繃緊為止。測試椎間高度、確認(rèn)型號后，將準(zhǔn)備好的自體椎板骨粒和庫骨塞入椎間隙，一邊填塞一邊用神經(jīng)剝離器將骨粒擠到對側(cè)及椎間隙周圍，再用打壓器將骨粒推擠并輕輕打?qū)?，小心保護神經(jīng)根下，應(yīng)用一枚膨脹性融合器（已填塞自體骨粒），采用內(nèi)斜45°、平行于椎間隙打入，直到融合器后緣低于椎體后緣2～4mm，C臂機透視確認(rèn)融合器位置良好后，順時針方向旋轉(zhuǎn)手柄膨脹融合器，使椎間盤纖維環(huán)及周圍附屬韌帶繃緊、融合器前方膨脹12°后，取下手柄，完成椎間融合術(shù)（見附圖）。術(shù)后常規(guī)使用激素及脫水劑。術(shù)后拔出引流管后佩戴腰圍開始下床活動。

1.3康復(fù)護理方法

1.3.1心理護理由于應(yīng)用膨脹性融合器行腰椎融合術(shù)是一項新手術(shù)，更是一種微創(chuàng)治療下腰椎疾病的全新理念，患者對其效果和成功率會持懷疑態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)又失敗、再次加重病情，故而產(chǎn)生緊張情緒和焦慮。針對患者的反應(yīng)，醫(yī)護人員對其詳細介紹膨脹性融合器行腰椎融合術(shù)的微創(chuàng)性及其優(yōu)點，以及早期康復(fù)功能鍛煉的好處，并且展示以前成功接受這種新式手術(shù)的病例，以此來增強患者的信心，使其身心處于最佳狀態(tài)，積極迎接手術(shù)治療。本組患者通過細致的術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)，全部接受微創(chuàng)的腰椎融合術(shù)，并表示有信心接受術(shù)后高強度的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2術(shù)前護理由于本組均為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，均存在長期的下腰痛、放射性的下肢痛，其中7例疼痛明顯，呈現(xiàn)不能忍受的放射性下肢痛、VAS評分為6～8分，遵醫(yī)囑5例給予硫酸嗎啡緩釋片（10 mg，q12 h，po）治療、2例給予塞來昔布膠囊（200 mg，q12 h，po）治療。在控制疼痛同時，進行體位練習(xí)，幫助患者提高手術(shù)中的耐受能力。方法為：患者取俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂置于頭部兩側(cè)，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟墊，使腹部懸空以利于呼吸、腹腔靜脈回流。練習(xí)時循序漸進，直至能堅持1 h以上，同時教會患者配合護理人員軸線翻身的方法，通過體位練習(xí)，本組39例患者能夠堅持1 h以上，3例患者因為緊張及腰腿痛劇烈不能耐受，麻醉方式均采用全身麻醉。

1.3.3術(shù)后高強度的康復(fù)訓(xùn)練本組高強度的康復(fù)訓(xùn)練方法為組合式康復(fù)鍛煉，包括腹式深呼吸、雙下肢直腿抬高運動、五點支撐腰背伸運動及飛燕式腰背肌運動，目的為預(yù)防神經(jīng)根黏連、加強腰背肌及腹肌的力量以提高脊柱的穩(wěn)定性［4-5］；其特點是鍛煉的強度大、頻率高，讓患者有疲勞感并發(fā)汗。具體方法：①術(shù)后第1天進行腹式深呼吸訓(xùn)練，同時進行雙下肢直腿抬高運動。腹式深呼吸方法：仰臥于平板床上，閉嘴用鼻緩慢地盡量吸氣，通過肺部膨脹、隔肌下降使腹部隆起，然后緩慢、有力地收縮腹肌，將吸入的氣緩慢地盡力呼出，并隨之感覺腹部時而隆起、時而塌下。直腿抬高訓(xùn)練方法：仰臥，主動伸膝收縮腿部肌肉緩緩將下肢直腿抬高，并且使踝部盡可能的背伸，抬腿達70°后維持2～6 s，然后緩慢放下放松5～10 s，雙下肢交替進行。對抬腿高度達不到70°的，讓護士協(xié)助抬高至70°以上。②術(shù)后3～5天拔出引流管后佩戴腰圍下床活動，并進行五點支撐腰背伸運動。方法：仰臥位，屈雙肘夾著胸部、屈曲雙膝，以頭枕部、雙肘及雙足共五點作支撐，用力將骨盆抬離床面，將腰拱起至最高時，維持2～6 s，然后慢慢放下放松5～10 s。對腰背部離床高度達不到10 cm以上者，護理人員協(xié)助患者腰部抬高至10 cm以上。③術(shù)后2周開始飛燕式腰背肌運動。方法：俯臥下抬頭挺胸，雙上肢向背部用力后伸使頭胸離開床面，同時雙下肢弧形后伸抬起離開床面，只保持腹部接觸床面，持續(xù)2～6 s，然后放松休息5～10 s。每天上午、中午、下午共進行3次鍛煉，每次30 min，按照直腿抬高運動、五點支撐腰背伸運動、飛燕式腰背肌運動的次序每組10 min，每天訓(xùn)練共90 min，康復(fù)訓(xùn)練堅持到術(shù)后6個月以上。

對3例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液的患者，采用頭低足高位（墊高床尾15～20 cm），讓患者夜間俯臥、白天俯臥與側(cè)臥交替的體位，切口局部采用沙袋壓迫，3例患者術(shù)后2周內(nèi)切口均Ⅰ期愈合。該3例患者2周內(nèi)只接受雙下肢直腿抬高練習(xí)訓(xùn)練，2周后開始腰背肌康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后出現(xiàn)患肢麻木無力加重的1例患者，采用脫水劑應(yīng)用7 d（甘露醇250 ml，bid，ivgtt；地塞米松10 mg，qd，ivgtt），配合局部的按摩治療，3周后患肢麻木無力恢復(fù)至術(shù)前水平，雙下肢支腿抬高練習(xí)訓(xùn)練從術(shù)后第1天開始，高強度的腰背肌康復(fù)訓(xùn)練從術(shù)后第7天開始。其余患者均在術(shù)后第1天開始訓(xùn)練。早期康復(fù)鍛煉在脊柱專科主管護師的指導(dǎo)下進行，鍛煉過程中注意觀察雙下肢的情況，如出現(xiàn)雙下肢疼痛加劇、感覺障礙等異常情況應(yīng)停止鍛煉，查找原因，如患者腰背部疼痛不能忍受，需仔細分析原因，排除并發(fā)癥的存在后，給予口服非甾體類藥物處理。本組中27例能夠自覺堅持訓(xùn)練，15例患者（包括出現(xiàn)并發(fā)癥的患者）不能很好地配合鍛煉，對能夠積極完成訓(xùn)練的患者及時給予鼓勵，對不能很好配合訓(xùn)練的患者多次告之手術(shù)只是解除神經(jīng)根的壓迫，不能解決腰背肌勞損、無力等問題，腰背肌的恢復(fù)、神經(jīng)根黏連的預(yù)防等需要通過康復(fù)訓(xùn)練才能達到。通過溝通、監(jiān)督及對癥處理，全部患者在術(shù)后3周達到康復(fù)訓(xùn)練的強度。

1.3.4出院指導(dǎo)囑患者出院后臥中等硬度床墊，以使人體在仰臥時保持腰椎正常的生理彎曲，最大程度地減輕或解除腰部肌肉的收縮、緊張和痙攣。避免腰部極度前屈及扭曲，但是，高強度的康復(fù)訓(xùn)練運動需堅持到術(shù)后6個月以上，每周電話隨訪1次，詢問并記錄患者完成情況，督促患者完成康復(fù)訓(xùn)練計劃。如出現(xiàn)持續(xù)性腰及下肢痛等異常情況時，需及時來醫(yī)院復(fù)診，每個月至門診復(fù)查X線片觀察膨脹性融合器的位置、椎間隙高度的變化及椎間骨融合情況。

1.4評價方法

采用日本矯形外科協(xié)會（JOA）下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)及VAS（視覺模擬評分法）疼痛評分評價，植骨融合情況通過術(shù)后腰椎X線片及三維CT重建判定。

2 結(jié)果

隨訪時間12～26個月，平均13.9個月。術(shù)后3例出現(xiàn)腦脊液漏，1例出現(xiàn)患肢（左小腿外側(cè)）麻木、無力加重，經(jīng)護理干預(yù)后痊愈。無感染及融合器脫落移位發(fā)生，未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。42例患者術(shù)前JOA評分平均為（4.5±1.3）分，末次隨訪時JOA評分平均（12.8±3.5）分，術(shù)后JOA平均改善率66.4%。腰腿痛VAS（視覺模擬評分法）術(shù)前評分平均（3.68± 1.8）分，末次隨訪時時平均為（0.78±0.6）分。末次隨訪42例患者均獲得椎間融合。

3 討論

3.1腰椎融合術(shù)后康復(fù)鍛煉的現(xiàn)狀及存在的誤區(qū)

隨著融合技術(shù)和內(nèi)固定器材的改進，目前融合率明顯提高［6］，但研究表明［6-9］，腰椎術(shù)后患者的滿意度未隨著融合率的提高而提高，VERBUNT研究［7］表明，腰椎間盤突出癥患者術(shù)前腰背肌處于失功能狀態(tài)，尤其腰椎返修的患者，再次手術(shù)對腰背肌的損傷及長時間臥床等原因?qū)?dǎo)致腰背肌進一步薄弱和萎縮，影響臨床療效。目前，我國部分脊柱外科醫(yī)護人員對融合術(shù)后仍進行術(shù)后嚴(yán)格的臥床休息，不能早期進行腰背肌功能鍛煉，致使患者腰背肌功能廢失，影響臨床療效，對腰椎融合術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練存在著誤區(qū)。

本組應(yīng)用第2代面狀接觸的膨脹性融合器行微創(chuàng)下的腰椎融合術(shù)，保留棘突及部分關(guān)節(jié)突，同時通過椎間膨脹性撐開達到椎間穩(wěn)定的目的（見附圖），可以進行早期的康復(fù)鍛煉。本組結(jié)果顯示，微創(chuàng)下的腰椎融合術(shù)后，可以早期鍛煉。不需臥床制動，并能夠達到椎間植骨融合的目的。

3.2腰椎融合術(shù)后高強度康復(fù)鍛煉的積極作用

PETERSEN等［10］研究表明，腰背肌功能鍛煉及雙下肢抬高練習(xí)，不但能增強肌肉力量，還有利于改善下腰痛的癥狀、減輕患者的疼痛。BROX等［11］對64例腰椎間盤突出癥患者進行隨機臨床試驗，隨訪1年的研究結(jié)果顯示，接受積極運動療法的患者腰腿痛改善、手術(shù)后的成功率得到提高，而且在術(shù)后3～6個月的效果改變最明顯。HAYDEN等［12］研究表明，患者的腰背肌鍛煉不但有利于改善術(shù)后療效，而且運動強度、患者對運動的堅持程度等都與臨床療效有關(guān)。WESSELS等［13］研究表明，積極的康復(fù)運動通過操作性條件反射機制、機械機制、神經(jīng)機制，使腰痛得到減輕并改善與腰痛相關(guān)的一些功能。本組患者術(shù)后腰背痛VAS評分較術(shù)前明顯下降，減低至0.78分，低于同類手術(shù)的報道［2，5］，而且所有患者均獲得椎間融合。本研究認(rèn)為，開展早期積極的康復(fù)鍛煉能有效促進脊柱融合術(shù)后患者的功能恢復(fù)，增加腰背肌的力量、減少腰背痛的后遺癥，并減輕其腰腿疼痛、提高療效，建議微創(chuàng)腰椎融合術(shù)后早期指導(dǎo)患者進行康復(fù)鍛煉促進功能恢復(fù)。

綜合上述，小切口下應(yīng)用膨脹性融合器行腰椎融合術(shù)，是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的一種新技術(shù)，術(shù)后可早期行腰背肌鍛煉。早期高強度的康復(fù)功能訓(xùn)練，能有效地促進腰椎融合術(shù)后的功能恢復(fù)，減輕其腰腿疼痛，提高療效。本研究的缺點是沒有設(shè)立對照組進行前瞻性對比研究，隨訪時間最長2年，還需要對遠期效果進一步觀察，同時需要加強對患者生活質(zhì)量方面的追蹤研究。

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（張西倩編輯）

Rehabilitation nursing of expandable intervertebral cage in treating recurrent lumbar disc herniation*

Xiao-yun YAN，Yu-wei LI，Yan WEN
（The First Affiliated Hospital，Luohe Medical College，Luohe，Henan 462000，P.R.China）

【Objective】To explore the rehabilitation exercise of expandable intervertebral fusion cage in treatment of recurrent lumbar disc herniation with small incision.【Methods】From May 2012 to Dec.2013，42 patients of recurrent lumbar disc herniation received expandable intervertebral fusion cage implantation. Psychological nursing and posture training were conducted preoperatively.After operation，early rehabilitation exercise and high strength back muscle exercise were guided，post-discharge cautions were told.Japanese Orthopedic Association（JOA）scoring standards and VAS low back pain（visual analogue scale）score were used.【Results】Cerebrospinal fluid leakage occurred in 3 cases after operation，1 cases had limb numbness and weakness aggravation.There was no infection or cage displacement or complication.JOA score improved from（4.5±1.3）points preoperatively to（12.8±3.5）points at the last follow-up with the average improvement rate of 66.4%.Low back pain VAS score dropped from preoperative average（3.68±1.8）points to（0.78± 0.6）points at the last follow-up.At the end of the follow-up，the fusion of bone graft was obtained.【Conclusions】Expandable lumbar interbody fusion for the treatment of recurrent lumbar disc herniation with small incision is a new minimally invasive treatment method.Back muscle exercise can be carried out early after operation.Early and high-intensity rehabilitation training can effectively promote the minimally invasive lumbar interbody fusion after functional recovery，relieve back pain and improve curative effect.

spine fusion；nursing care；lumbar disc herniation；recurrent；minimally invasive

R687

B

1005-8982（2015）36-0085-05

2015-07-27

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校自然科學(xué)基金項目（No：2014-S-LMC17）

嚴(yán)曉云，E-mail：460910316@qq.com，Tel：0395-3356027