李光燦

（重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院，重慶405400）

基層醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前后Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥分析

李光燦

（重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院，重慶405400）

目的評(píng)價(jià)醫(yī)院I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況與抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)所采取相關(guān)措施的效果。方法分別抽取2011年1至6月和2014年1至6月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者病歷各180份，平均每個(gè)月30份，共360份，對(duì)預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物有明顯下降。結(jié)論經(jīng)過(guò)3年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況明顯好轉(zhuǎn)，在用藥指征、藥物選擇、術(shù)前首次用藥時(shí)機(jī)以及術(shù)后用藥時(shí)間等方面都得到明顯好轉(zhuǎn)，且未發(fā)現(xiàn)手術(shù)感染幾率明顯增加。

Ⅰ類(lèi)切口；圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物的合理應(yīng)用是全球關(guān)注的問(wèn)題。衛(wèi)生部2011年下發(fā)了《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，各單位均按此制訂了相應(yīng)活動(dòng)方案和實(shí)施細(xì)則。筆者分析了醫(yī)院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2011年1月至6月和2014年1月至6月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者病歷各180份，平均每個(gè)月30份，共360份。入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官；圍手術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥，術(shù)后未發(fā)生切口感染。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)“抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的調(diào)查分析用表，制訂專(zhuān)門(mén)針對(duì)Ⅰ類(lèi)切口的抗菌藥物調(diào)查表。參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》及《中國(guó)醫(yī)師、藥師臨床用藥指南》等國(guó)內(nèi)外有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及藥品說(shuō)明書(shū)制訂。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常規(guī)不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用基本上為第1代、第2代頭孢菌素。顱腦手術(shù)，胸外科手術(shù)，應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)可選擇頭孢曲松。靜脈給藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開(kāi)始時(shí)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量1 500 mL，可追加用藥1次。總預(yù)防用藥時(shí)間少于24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。

1.2方法

管理辦法：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂相應(yīng)實(shí)施細(xì)則，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定了圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理制度及實(shí)施細(xì)則。并將PDCA循環(huán)管理辦法［1］運(yùn)用于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的管理中。

藥師參與：派遣專(zhuān)職、專(zhuān)科臨床藥師直接參與臨床治療中去，參與給藥方案的制定，藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)及用藥方案的調(diào)整；對(duì)醫(yī)、護(hù)人員講解相關(guān)合理用藥知識(shí)，確保臨床安全、合理的用藥。

培訓(xùn)交流：組織全院醫(yī)生，進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用講座，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考試。凡通過(guò)考試者方可獲得抗菌藥物處方權(quán)。并在全院發(fā)放合理用藥宣傳資料及和醫(yī)生面對(duì)面溝通等不同方式。

持續(xù)改進(jìn)：定期對(duì)全院各科室Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者病歷進(jìn)行調(diào)查，并及時(shí)將結(jié)果公布，反饋給臨床科室，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

2　結(jié)果

2.1一般情況

共抽查360份病歷。共涉及8個(gè)科室，骨科（共兩病區(qū)）94例，眼科44例，普外科（共兩病區(qū)）122例，神經(jīng)外科14例，心內(nèi)科16例，耳鼻喉科8例，皮膚科26例，沁尿科36例。將其中2011年1至6月180份病例列為對(duì)照組，2014年1至6月180份病例列為干預(yù)組。對(duì)照組預(yù)防用抗菌藥物病歷共180張，使用率達(dá)100%，平均使用抗菌藥物數(shù)為1.25種；干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物病歷共180張，使用率達(dá)32.2%，平均使用抗菌藥物數(shù)為0.34種?？梢?jiàn)，從2011年6月啟動(dòng)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用率明顯下降，具有可比性，但干預(yù)組使用率仍高于衛(wèi)生部規(guī)定值（不超過(guò)30%）。整治活動(dòng)有待持續(xù)加強(qiáng)。

2.2合理用藥指標(biāo)

結(jié)果見(jiàn)表1。其中只對(duì)有適應(yīng)證用藥且用了藥的病歷作合理性判斷?？梢?jiàn)，專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，干預(yù)組的Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物在適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、術(shù)前用藥時(shí)間及術(shù)后用藥療程方面合理性顯著提高。說(shuō)明專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)合理用藥起到了重要的作用。

表1　兩組患者用藥合理性比較（n=180）

2.3聯(lián)合用藥和頻繁換藥

結(jié)果見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，干預(yù)組的Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物在聯(lián)合用藥和頻繁換藥方面合理性顯著提高。說(shuō)明專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)合理用藥起到了重要的作用。

表2　兩組患者聯(lián)合用藥和頻繁換藥綜合判斷結(jié)果

3　討論

3.1無(wú)適應(yīng)證給藥

預(yù)防性抗菌藥物的使用是為了減少術(shù)后創(chuàng)口感染的發(fā)生率。多年實(shí)踐證明，預(yù)防性抗菌藥物使用，可降低手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率［2］。但當(dāng)前預(yù)防用藥不規(guī)范及過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，無(wú)適應(yīng)證給藥，且選藥級(jí)別高、用量過(guò)大現(xiàn)象，在專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前普遍存在。但在專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)啟動(dòng)后，特別是在相關(guān)措施干預(yù)下，臨床無(wú)適應(yīng)證給藥情況得到大幅度的改善，但仍有一些醫(yī)生按自己的用藥習(xí)慣選擇用藥，未嚴(yán)格按指導(dǎo)原則執(zhí)行，可見(jiàn)整治工作需要持續(xù)進(jìn)行，才能保障患者用藥安全。

3.2藥物選擇不合理

專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前品種選擇不當(dāng)主要表現(xiàn)為選用第3代頭孢菌素類(lèi)或加酶抑制劑的抗菌藥物，如頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等。從感染學(xué)角度分析，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染主要是由革蘭陽(yáng)性球菌引起，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。所以，預(yù)防其手術(shù)感染應(yīng)選用針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)的第1代頭孢菌素或?qū)Ω锾m陽(yáng)性球菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性桿菌兼有作用的第2代頭孢菌素。臨床藥師對(duì)選藥品種的正確干預(yù)保證了其臨床用藥合理性的提高，驗(yàn)證了整治方案的科學(xué)性。

3.3藥物的用法用量選擇不當(dāng)

青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是時(shí)間依賴(lài)性殺菌劑，應(yīng)每天3～4次給藥，才能發(fā)揮其良好的預(yù)防和治療作用。專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前，預(yù)防用藥通常采用藥品說(shuō)明書(shū)高劑量給藥，致單次用藥劑量過(guò)大，不但會(huì)使藥物毒性增強(qiáng)，不良反應(yīng)的發(fā)生幾率增大，而且極易增加細(xì)菌的耐藥性，增加術(shù)后感染的發(fā)生率，造成經(jīng)濟(jì)上的不必要浪費(fèi)。事實(shí)證明，術(shù)后增加抗菌藥物的使用劑量對(duì)預(yù)防術(shù)后感染無(wú)明顯作用，反而二重感染的幾率大幅度上升［3］。

3.4術(shù)前及術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間及療程不合理

有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4 h內(nèi)［4］。因此，預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)于術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，整治活動(dòng)前，無(wú)1例首次給藥時(shí)間是在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的。其用藥時(shí)機(jī)不合理，特別是術(shù)前未用而在術(shù)中或術(shù)后用藥的患者，與不用藥比差別不顯著［5-6］，這是由于術(shù)中用藥，手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織難以達(dá)到足以殺滅入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，術(shù)后返回病房使用抗菌藥物，錯(cuò)過(guò)了抑制病原菌定植和引起感染的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)防的效果。而過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果［7］。

Ⅰ類(lèi)切口術(shù)后總預(yù)防用藥時(shí)間少于24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。但術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（>3 d）仍是不合理用藥的主要問(wèn)題。在骨科手術(shù)中，術(shù)后感染是影響骨科手術(shù)療效的重要因素之一，臨床醫(yī)生通常認(rèn)為為了防止感染，術(shù)后使用抗菌藥物的時(shí)間需要延長(zhǎng)至臨床癥狀和相關(guān)檢驗(yàn)達(dá)到正常［8］。事實(shí)證明，術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，反之，更容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染［2］，且這種被選擇出來(lái)的細(xì)菌更難控制。因此，控制預(yù)防用藥的療程是提高用藥合理性的關(guān)鍵因素。

自2011年6月啟動(dòng)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)抗菌藥物品種選擇、用法用量、用藥途徑及抗菌藥物超時(shí)限、超劑量、超范圍使用等問(wèn)題得到一定控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量同時(shí)，更保證了患者安全。充分證實(shí)采取的一系列活動(dòng)措施對(duì)保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，保障患者的用藥安全，減少因?yàn)榭咕幬餅E用而帶來(lái)的諸多不良反應(yīng)和二重感染起了重要作用。相關(guān)措施的實(shí)施是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，應(yīng)切實(shí)把PDCA循環(huán)質(zhì)量管理辦法運(yùn)用于實(shí)際工作中各個(gè)環(huán)節(jié)，并不斷強(qiáng)化，才能保證抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)措施真正落到實(shí)處。

［1］周溯，魏華蓮.PDCA法用于I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用管理實(shí)踐［J］.中國(guó)藥業(yè)，2015，24（7）：60-62.

［2］Page CP，Bohnen JMA，F(xiàn)letcher JR，et al.Antimi-crobial prophylaxis for surgical wounds.Guidelines for clinical carel JJ［J］.Arch Surg，1993，128（1）：79.

［3］Dellinger EP.Surgical infection society2t rials and t ribulations：theimportanceof clinical trials［J］.Arch Surg，1998，133：1 192-1 197.

［4］李大魁，盛瑞嬡.澳大利亞抗生素治療指南［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：150.

［5］黎沾良.外科臨床中預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗生素的區(qū)別和原則［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（1）：46.

［6］黎濤，陸妙.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（5）：375-378.

［7］張?chǎng)慰?，張延霞，袁康，?圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染（1561例分析）［J］.腹部外科，2000，13（3）：141.

［8］張伯松，翟桂華，賀良，等.開(kāi)放性骨折創(chuàng)面的細(xì)菌學(xué)研究［J］.中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，1999，9（3）：143-145.

R969.3；R978.1；R952

A

1006-4931（2015）24-0183-02

2014-07-28；

2015-08-12）