李松蔚，李迎春，閆東，王家平，趙睿敏，童玉云，姜華，李琳，趙潔，謝雯鈺

·血管介入Vascular intervention·

Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)后支架狹窄原因分析

李松蔚，李迎春，閆東，王家平，趙睿敏，童玉云，姜華，李琳，趙潔，謝雯鈺

目的分析Fluency覆膜支架行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）后支架狹窄發(fā)生原因，探討術(shù)中支架最佳釋放位置，以進(jìn)一步提高臨床療效。方法收集2008年6月至2012年6月采用Fluency覆膜支架行TIPS治療的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者124例，術(shù)中均僅接受1枚Fluency覆膜支架，且支架直徑均為8 mm。術(shù)后3、6個(gè)月，1、2、3、4、5年定期隨訪(fǎng)行超聲及多層螺旋CT檢查，根據(jù)分流道狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估是否存在支架功能障礙及門(mén)靜脈高壓復(fù)發(fā)，必要時(shí)行直接門(mén)靜脈造影，球囊擴(kuò)張或支架植入修復(fù)分流道。結(jié)果124例患者手術(shù)成功率為100%，術(shù)后門(mén)靜脈內(nèi)徑和門(mén)靜脈壓力均顯著降低。隨訪(fǎng)期間共有35例患者（28.23%）發(fā)生支架狹窄，其中22例為肝靜脈端狹窄，12例為門(mén)靜脈端狹窄，1例為支架完全閉塞；經(jīng)門(mén)靜脈右支分流術(shù)后支架狹窄發(fā)生率為35.62%（26/73），經(jīng)門(mén)靜脈左支分流術(shù)后支架狹窄發(fā)生率為17.65%（9/51），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。結(jié)論Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)后支架狹窄多發(fā)生在支架兩端，與分流道位置選擇、支架長(zhǎng)度、支架成角角度、釋放位置等因素相關(guān)，高發(fā)時(shí)間窗為術(shù)后6～24個(gè)月。選擇門(mén)靜脈左支分流、最合適支架尺寸并精準(zhǔn)釋放，可降低術(shù)后支架狹窄發(fā)生率。

門(mén)靜脈高壓癥；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流；Fluency覆膜支架；支架狹窄

美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)在門(mén)脈高壓中的應(yīng)用實(shí)踐指南》［1］明確推薦使用Viatorr覆膜支架建立肝內(nèi)門(mén)體分流道，但遺憾的是該支架至今未進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。Fluency覆膜支架覆膜材料與Viatorr支架相同，因此成為目前國(guó)內(nèi)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）中應(yīng)用最廣泛的覆膜支架［2］。Fluency支架為全層覆膜且硬度較高，經(jīng)TIPS術(shù)植入后發(fā)生支架狹窄的原因復(fù)雜。本文對(duì)Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)技術(shù)難點(diǎn)、支架釋放位置與術(shù)后支架狹窄相關(guān)性進(jìn)行研究，旨在進(jìn)一步降低Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)后支架狹窄發(fā)生率，提高臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科2008年6月至2012年6月采用Fluency覆膜支架行TIPS治療的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者共124例。其中男85例，女39例，年齡18～75歲，平均（52.36± 14.76）歲；13例患者胃鏡下提示食管胃底靜脈曲張破裂出血且無(wú)法胃鏡下止血，行急癥TIPS。Child-Pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)15例，B級(jí)68例，C級(jí)41例。臨床表現(xiàn)均為門(mén)靜脈高壓性上消化道出血或大量腹水。所有患者均經(jīng)嚴(yán)格按期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3個(gè)月至5年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肝穿刺病理檢查等診斷符合肝硬化失代償期門(mén)靜脈高壓癥；②胃鏡證實(shí)有中至重度食管胃底靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張破裂出血；③有1次以上嘔血、黑便等消化道出血病史；④TIPS術(shù)中僅使用1枚Fluency覆膜支架，且直徑為8 mm；⑤無(wú)脾栓塞或脾切除病史。

1.2 手術(shù)設(shè)備與器材

血管造影設(shè)備和手術(shù)器材包括AXIOM-Artist DSA系統(tǒng)（德國(guó)Siemens公司）、MarkⅤ型高壓注射器（美國(guó)Medrao公司）、RUPS-100穿剌套件（美國(guó)Cook公司）、直頭多側(cè)孔導(dǎo)管、Opta Pro球囊導(dǎo)管、栓塞彈簧圈、Cobra導(dǎo)管（日本Terumo公司）和加硬交換導(dǎo)絲、Fluency覆膜支架（美國(guó)Bard公司）。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，頭稍左偏，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并成功送入導(dǎo)絲，將RUPS-100穿刺套件送至肝靜脈，結(jié)合術(shù)前多層螺旋CT（MSCT）及MSCT門(mén)靜脈造影（MSCTP）結(jié)果選擇合適位置，從肝靜脈穿刺門(mén)靜脈成功后引入導(dǎo)絲并交換直頭多側(cè)孔導(dǎo)管行門(mén)靜脈造影，測(cè)定門(mén)靜脈壓力；根據(jù)術(shù)前MSCTP和直接門(mén)靜脈造影結(jié)果用彈簧圈行曲張靜脈栓塞；交換球囊導(dǎo)管行分流道擴(kuò)張成形，送入支架釋放系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后釋放支架，即刻造影確認(rèn)支架血流通暢、擴(kuò)張充分，無(wú)曲張靜脈顯影；再次測(cè)壓，達(dá)到手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)靜脈與右心房壓力差降至1.596 kPa以下，或門(mén)靜脈壓力較術(shù)前下降20%以上）后術(shù)畢。術(shù)后24 h臥床一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，常規(guī)予以抑酸、抗凝治療，酌情抗感染、預(yù)防性抗肝性腦病等治療。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)

要求所有患者分別于術(shù)后3、6個(gè)月，1、2、3、4、5年返院隨訪(fǎng)行超聲和MSCT檢查。檢查結(jié)果若提示有支架狹窄或門(mén)靜脈高壓復(fù)發(fā)征象，立即行直接門(mén)靜脈造影，必要時(shí)行球囊擴(kuò)張或支架植入修復(fù)分流道。

分流道狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：①彩色超聲監(jiān)測(cè)下支架內(nèi)看不到血流信號(hào)或有低回聲組織；②彩色超聲監(jiān)測(cè)分流道支架內(nèi)血流速度＞200 cm/s，或＜50 cm/s；③彩色超聲監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈血流速度＜20 cm/s；④直接門(mén)靜脈造影見(jiàn)支架狹窄或閉塞，且門(mén)靜脈壓力≥16 cm H2O；⑤門(mén)靜脈高壓復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，或出現(xiàn)低鈉飲食和常規(guī)利尿不能控制的腹水。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

124 例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者均經(jīng)TIPS術(shù)植入Fluency覆膜支架并成功建立分流道，手術(shù)成功率為100%。術(shù)后門(mén)靜脈內(nèi)徑和門(mén)靜脈壓力與術(shù)前相比均顯著降低（表1）。術(shù)后支架狹窄（包括閉塞）發(fā)生情況見(jiàn)表2。隨訪(fǎng)期間共有35例患者發(fā)生支架狹窄，其中22例為肝靜脈端狹窄，12例為門(mén)靜脈端狹窄，1例為支架完全閉塞，總狹窄率為28.23%；經(jīng)門(mén)靜脈右支分流術(shù)后支架狹窄發(fā)生率為35.62%，經(jīng)門(mén)靜脈左支分流術(shù)后支架狹窄發(fā)生率為17.65%（表3），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。

表1 TIPS術(shù)前后門(mén)靜脈參數(shù)變化n=124

表2 TIPS術(shù)后支架狹窄發(fā)生情況

表3 TIPS術(shù)后支架狹窄與分流道建立位置關(guān)系

35例支架狹窄患者中1例支架完全閉塞，因肝右靜脈-門(mén)靜脈右支分流術(shù)后1年支架成角過(guò)大，完全閉塞致門(mén)靜脈壓力再次升高，食管胃底靜脈曲張破裂再出血，給予分流道支架內(nèi)修復(fù)術(shù)未成功，隨后按納入標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)估并于肝中靜脈和門(mén)靜脈左支重新建立新分流道、栓塞曲張靜脈，成功止血（圖1①②）；2例放棄再次介入治療；17例直接門(mén)靜脈造影提示Fluency覆膜支架因應(yīng)力變化而變直，肝靜脈端或門(mén)靜脈端出現(xiàn)“蓋帽”征象，予以續(xù)接1枚同樣直徑E-luminexx裸支架，使Fluency覆膜支架兩端延伸至肝靜脈（圖1③④）或門(mén)靜脈主干（圖1⑤⑥）；15例支架兩端局部狹窄，無(wú)明顯“蓋帽”征象，僅給予單純球囊擴(kuò)張。

隨訪(fǎng)期間共有31例患者死亡（31/124，25%），術(shù)前Child-Pugh A級(jí)患者中無(wú)死亡，B級(jí)患者中17例死亡，C級(jí)患者中14例死亡。死亡原因：肝功能衰竭5例，肝癌晚期惡病質(zhì)9例，嚴(yán)重肝性腦病7例，嚴(yán)重肺部感染或腹水復(fù)發(fā)伴嚴(yán)重自發(fā)性腹膜炎6例，術(shù)后再出血4例。

3 討論

TIPS術(shù)中使用覆膜支架可減少肝實(shí)質(zhì)分流道組織增生和膽汁滲漏等因素引起的術(shù)后支架狹窄，尤其是Fluency覆膜支架，更是大大提高了術(shù)后肝內(nèi)分流道通暢率和臨床療效［3-7］，但術(shù)后支架狹窄或閉塞及肝性腦病臨床事件時(shí)有發(fā)生，仍為困擾TIPS技術(shù)發(fā)展的兩大難題，使其臨床應(yīng)用受到限制。本研究顯示Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)治療124例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者隨訪(fǎng)期間支架狹窄總發(fā)生率為28.23%，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率與Bureau等［8-9］、Angeloni等［10］報(bào)道相似，術(shù)后1～3年發(fā)生率略高于Masson等［11］、Haskal等［12］報(bào)道，術(shù)后4年發(fā)生率（32.05%）高于趙建波等［13］報(bào)道，術(shù)后5年發(fā)生率達(dá)33.92%。本組患者接受Fluency覆膜支架TIPS術(shù)后出現(xiàn)支架狹窄或閉塞的高發(fā)時(shí)間窗為術(shù)后6～24個(gè)月，我們分析認(rèn)為引起分流道功能障礙的原因有：①Fluency覆膜支架呈直筒形，支撐力強(qiáng)，彈性回縮力較大，而肝內(nèi)穿刺道有一定弧度。支架植入初期支架順應(yīng)穿刺道，尚可呈弧形，但在自身彈性回縮力作用下可隨時(shí)間延長(zhǎng)并逐漸變直；若支架兩端延伸長(zhǎng)度不夠或位置不佳，伸直后易形成“蓋帽”，繼而產(chǎn)生禍流，導(dǎo)致分流道兩端狹窄，甚至閉塞。②肝內(nèi)建立分流道后肝臟血流灌注減少，肝硬化持續(xù)發(fā)展引起肝臟進(jìn)一步萎縮變形，肝靜脈和門(mén)靜脈分支逐漸變細(xì)，兩者均可引起繼發(fā)性“蓋帽”，導(dǎo)致分流道兩端狹窄，甚至閉塞。③Fluency覆膜支架兩端在血管內(nèi)難以完全橋接，尤其是門(mén)靜脈端存在一定空隙，高速血流通過(guò)時(shí)易在支架兩端形成渦流；長(zhǎng)期渦流易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使內(nèi)膜反復(fù)增生修復(fù)，造成肝靜脈或門(mén)靜脈端狹窄。

本研究對(duì)早期患者多采用肝右靜脈穿刺門(mén)靜脈右支，后期隨著應(yīng)用技術(shù)熟練程度提高，對(duì)無(wú)解剖相關(guān)禁忌證患者均采用肝中靜脈穿刺門(mén)脈左支，結(jié)果經(jīng)門(mén)靜脈右支分流術(shù)后支架狹窄發(fā)生率為35.62%，經(jīng)門(mén)靜脈左支分流術(shù)后支架狹窄發(fā)生率為17.65%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與褚建國(guó)等［14］、Bai等［15］報(bào)道類(lèi)似。我們分析認(rèn)為，門(mén)靜脈左支分流術(shù)后支架狹窄發(fā)生率較右支分流術(shù)更低的原因可能在于：①肝臟體積隨著肝硬化發(fā)展逐漸縮小，導(dǎo)致門(mén)靜脈主干與門(mén)靜脈左支間夾角增大，而右支變化不明顯，使門(mén)靜脈左支成為門(mén)靜脈主干的延續(xù)，血流更為順直；②肝右靜脈一般朝向患者下腔靜脈右后方15°，穿刺門(mén)靜脈右支時(shí)需將RUPS-100導(dǎo)向器對(duì)向腹側(cè)，旋轉(zhuǎn)角度大，可引起分流路徑曲折，而肝中靜脈一般朝向患者下腔靜脈右前方60°，穿刺門(mén)靜脈左支時(shí)導(dǎo)向器所需旋轉(zhuǎn)角度較小，建立的分流路徑短且順直，減小了Fluency覆膜支架應(yīng)用長(zhǎng)度和自身彈性回縮力引起的支架兩端“蓋帽”發(fā)生概率；③門(mén)靜脈右支分流支架角度較大，流體力學(xué)分析為正應(yīng)力血流，易產(chǎn)生湍流并刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致假性?xún)?nèi)膜過(guò)度增生，使分流道狹窄，而肝中靜脈門(mén)靜脈左分流屬切應(yīng)力血流，不易形成湍流并引起分流道狹窄；④與門(mén)靜脈右支相比，左支肝臟灌流量小，經(jīng)門(mén)靜脈左支分流肝臟血流灌注損失相對(duì)較少，使肝臟萎縮變形、肝硬化持續(xù)發(fā)展程度相對(duì)減慢，延緩支架兩端繼發(fā)性“蓋帽”發(fā)生，從而降低支架狹窄，甚至閉塞的發(fā)生率。

圖1 TIPS術(shù)后支架狹窄再次介入治療前后門(mén)靜脈造影所見(jiàn)

根據(jù)TIPS手術(shù)特點(diǎn)、Fluency覆膜支架優(yōu)勢(shì)和缺陷、患者肝靜脈和門(mén)靜脈空間解剖位置關(guān)系等因素，本研究對(duì)Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)操作技巧作了一些有益的改進(jìn)：①Fluency覆膜支架在肝靜脈端應(yīng)延伸至肝靜脈開(kāi)口處，支架覆蓋肝靜脈端越完全，術(shù)后發(fā)生再狹窄可能性越小。②支架在門(mén)靜脈端應(yīng)與門(mén)靜脈分支盡量橋接，若無(wú)法橋接則應(yīng)增加支架長(zhǎng)度，使其延伸至門(mén)靜脈主干內(nèi)并伴行1～2 cm；支架與門(mén)靜脈盡量平行貼壁。③若穿刺路徑較長(zhǎng)，支架長(zhǎng)度不夠，應(yīng)保證肝實(shí)質(zhì)和肝靜脈段釋放，門(mén)靜脈端可接裸支架順延至門(mén)靜脈主干內(nèi)，這樣既能保證門(mén)靜脈端不發(fā)生“蓋帽”現(xiàn)象，又可防止Fluency覆膜支架覆蓋門(mén)脈分支，使肝臟門(mén)靜脈灌注減少。④強(qiáng)調(diào)支架在肝靜脈端充分覆蓋的同時(shí)，應(yīng)注意避免支架在肝靜脈端過(guò)長(zhǎng)伸入下腔靜脈，甚至右心房?jī)?nèi)，否則TIPS術(shù)后復(fù)查行直接門(mén)靜脈造影或再次介入行支架內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)，導(dǎo)絲進(jìn)入困難，增加手術(shù)難度；對(duì)有肝移植需求患者，肝移植術(shù)中可能發(fā)生腔靜脈無(wú)法完全阻斷，大大增加肝移植手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。⑤為避免肝靜脈端或門(mén)靜脈端發(fā)生“蓋帽”現(xiàn)象，選擇適宜長(zhǎng)度Fluency覆膜支架至關(guān)重要。

總之，F(xiàn)luency覆膜支架行TIPS術(shù)后支架狹窄多發(fā)生在支架兩端，高發(fā)時(shí)間窗為術(shù)后6～24個(gè)月，發(fā)生原因與分流道位置選擇、支架成角角度、釋放位置等因素相關(guān)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況盡量選擇最佳分流道位置、最合適Fluency覆膜支架尺寸并精準(zhǔn)釋放，提高術(shù)后支架通暢率。術(shù)后定期復(fù)查超聲或CT，必要時(shí)直接行門(mén)靜脈造影及支架內(nèi)修復(fù)，能大大降低與支架功能障礙相關(guān)的門(mén)靜脈高壓性再出血事件發(fā)生，對(duì)提高Fluency覆膜支架行TIPS術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥中遠(yuǎn)期療效具有重要意義。

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Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with Fluency covered stent：analysis of the causes of stent stenosis

LI Song-wei，LI Ying-chun，YAN Dong，WANG Jia-ping，ZHAO Rui-min，TONG Yu-yun，JIANG Hua，LI Lin，ZHAO Jie，XIE Wen-yu.Department of Interventional Radiology，Second Affiliate Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan Province 650101，China

LI Ying-chun，E-mail：yc303@vip.sina.com

ObjectiveTo investigate the causes of stent stenosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）with Fluency covered stent and to discuss the optimal site for stent implantation in order to improve the clinical efficacy.MethodsA total of 124 patients with portal hypertension due to cirrhosis，who were admitted to authors'hospital during the period from June 2008 to June 2012 to receive TIPS using Fluency covered stent，were collected.Only one Fluency covered stent was used in each patient，and the diameter of the stent was 8 mm.Regular follow-up check-ups with sonography and multi-slice CT scan were performed at 3 months，6 months，one year，2 years，3 years，4 years and 5 years after the treatment for all patients.According to the diagnostic criteria of shunt stenosis，the presence or absence of shunt dysfunction and recurrence of portal hypertension was judged，and direct portal venography，balloon dilatation or stent placement was conducted to repair the shunt when necessary.ResultsSuccessful TIPS was accomplished in all 124 patients，with the success rate being 100%.After TIPS，both the inner diameter and pressure of portal vein were significantly decreased.During the follow-up period stenosis of the stent occurredin 35 patients（28.23%），among them the stenosis was located at the end of hepatic vein in 22 and at the end of portal vein in 12，besides，complete occlusion of the stent was seen in one patient.The incidence of stent stenosis in patients receiving TIPS via right branch of portal vein was 35.62%（26/73），while the incidence of stent stenosis in patients receiving TIPS via left branch of portal vein was 17.65%（9/51）；the difference between the two routes was statistically significant（P=0.029）.ConclusionAfter TIPS with Fluency covered stent，the stenosis usually occurs at both ends of the stent.The occurrence of stenosis is related to the position of the shunt channel，the length of the stent，the angulation of the stent，the implantation site，etc.，and the high risk time window of stenosis was within 6-24 months after TIPS.The use of left portal branch shunt，optimal stent size and precise stent release can reduce the incidence of stent stenosis after TIPS.（J Intervent Radiol，2015，24：1047-1051）

portal hypertension；transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Fluency covered stent；stent stenosis

R735.7

A

1008-794X（2015）-12-1047-05

2015-06-08）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.006

云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012WS0107、2014NS0112）

650101昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科

李迎春E-mail：yc303@vip.sina.com