李林，鄭傳勝，熊斌，梁斌，董祥軍，錢坤，劉一鳴，張欣

·病例報(bào)告Case report·

支氣管動(dòng)脈栓塞治療法洛四聯(lián)癥B-T分流術(shù)后咯血1例

李林，鄭傳勝，熊斌，梁斌，董祥軍，錢坤，劉一鳴，張欣

重癥法洛四聯(lián)癥；咯血；支氣管動(dòng)脈栓塞

臨床資料

患者，女，31歲，自由職業(yè)。自出生后3個(gè)月開始即出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺，喜蹲踞，時(shí)常發(fā)熱，喂養(yǎng)困難。平日上樓或跑步后呼吸困難明顯。結(jié)合UCG，ECG及CTA診斷為先天性心臟病，重癥法洛四聯(lián)癥（TOF）。

患者于2012年11月5日在我院行B-T分流術(shù)（布萊洛克-陶西格手術(shù)，鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)，Blalock-Taussig shunt），術(shù)后患者嘴唇發(fā)紺及呼吸困難有所好轉(zhuǎn)，于2014年2月7日患者無明顯誘因出現(xiàn)咯血，每次10～60 ml，每日1～2次，4 d后住入我院呼吸科，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾作CT，示左下肺炎性病變，雙肺外周間質(zhì)性改變，先天性心臟病術(shù)后。我院門診B超示：TOF，B-T分流術(shù)后，人工管道內(nèi)未見明顯分流信號，心功能測量臨界值（EF 51%，F(xiàn)S 30%）。體檢：口唇紫紺，可見杵狀指，左下肺少許濕啰音，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音消失。入院后查血示：WBC 11.39×109/L，Plt 137×109/L，Hb 181 g/L，ESR 2 mm/h，C反應(yīng)蛋白＜3.45 mg/L，血氧飽和度72%～77%，入院后予以吸氧，止血（垂體后葉素等），抗感染，祛痰及營養(yǎng)等對癥支持治療，患者血象較前下降但仍有間斷咯血，每日量60～100 ml，保守治療效果不佳后請介入科醫(yī)師會(huì)診，于2014年2月18日在介入手術(shù)室行支氣管動(dòng)脈栓塞治療，手術(shù)過程如下：常規(guī)準(zhǔn)備，消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，將5 F豬尾巴導(dǎo)管，Cobra導(dǎo)管及3 F微導(dǎo)管先后置于升主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈，左右支氣管動(dòng)脈，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)行動(dòng)脈造影，DSA攝影。造影見：雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)甲狀頸干增粗，分支血管增多、迂曲，以左側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗迂曲明顯，其末端血管紊亂毛糙，毛細(xì)血管期可見左下肺條片狀異常血管染色，并見支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。介入處理：將導(dǎo)管置于左側(cè)支氣管動(dòng)脈內(nèi)，緩慢注入直徑為500～700 μm的海藻酸鈉微球（KMG微球）適量行栓塞治療，再填充5枚微彈簧圈（2 mm×6 mm 4枚，2 mm×4 mm 1枚），復(fù)查造影見栓塞效果滿意。術(shù)中患者有間歇少量咯血，為痰中帶血。術(shù)后第2天咯少量暗紅色血，量約10 ml，伴低熱，此后住院期間再無咯血，術(shù)后血氧飽和度波動(dòng)于60%～67%，予以對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪2個(gè)月，亦無咯血發(fā)生，見圖1。

圖1 TOF患者支氣管動(dòng)脈栓塞前后圖像

討論

TOF患者無法行Ⅰ期根治手術(shù)，目前臨床上一般行姑息性手術(shù)來改善患者缺氧癥狀，提高其生活質(zhì)量，爭取二次根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前，TOF患者的姑息治療方案常采用B-T分流術(shù)［1］。B-T分流術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥有低心排血量綜合征，肺部感染等［2］。TOF患者為代償肺血流不足常形成大量的體肺側(cè)支循環(huán)血管，大量主動(dòng)脈血流經(jīng)過這些側(cè)支血管進(jìn)入肺部［3］，這些側(cè)支血管最常見的起始部為降主動(dòng)脈第4胸椎處，即支氣管動(dòng)脈起源處［4］，且側(cè)支血管以末梢小血管為主，支氣管動(dòng)脈引起的咯血本來就是TOF患者的主要并發(fā)癥之一［5］，加上B-T分流術(shù)在改善患者缺氧癥狀的同時(shí)卻明顯增加了肺部的血流量，因而更容易并發(fā)咯血。擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈被栓塞后，肺部血流量減少，咯血即可減輕或停止。KMG微球具有無毒，生物相容性好，顆粒直徑均勻及永久栓塞等特點(diǎn)，因此特別適用于此類患者側(cè)支血管的栓塞。栓塞后肺部血流量減少亦可導(dǎo)致血氧飽和度的下降，因而術(shù)后需重點(diǎn)觀察患者的血壓，心率，血氧飽和度，尿量等，同時(shí)加強(qiáng)肺部護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)異常，盡早處理避免病情加重。

介入栓塞在TOF患者中的應(yīng)用除了治療咯血以外，介入與外科手術(shù)結(jié)合而成的復(fù)合手術(shù)已成為治療TOF合并有體肺側(cè)支循環(huán)患者的更好的選擇［6］。復(fù)合手術(shù)可以明顯降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血，并且有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TOF患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)中應(yīng)注意以下幾項(xiàng)：①栓塞前仔細(xì)查看血管造影，對明確或可疑參與脊髓血供的血管堅(jiān)決不予栓塞；②術(shù)中密切關(guān)注患者血壓及血氧飽和度等指標(biāo)變化，若為成人患者還可結(jié)合其主觀感受，一旦出現(xiàn)較大異常及時(shí)停止栓塞，及早對癥處理；③為避免術(shù)后出現(xiàn)肺梗死，一般對單獨(dú)供血的局部肺段側(cè)支血管不予栓塞［7］。本例患者介入栓塞術(shù)后有低熱3 d，無其他并發(fā)癥發(fā)生，介入治療對其咯血起到了立竿見影的治療效果。

［1］Gladman G，McCrindle BW，Williams WG，et al.The modified Blalock-Taussig shunt：clinical impact and morbidity in Fallot's tetralogy in the current era［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，114：25-30.

［2］周誠，董念國，杜心靈，等.姑息性手術(shù)在復(fù)雜先天性心臟病患者中的應(yīng)用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19：494-497.

［3］Hsu JY，Wang JK，Lin MT，et al.Clinical implications of major aortopulmonary collateral arteries in patients with right isomerism［J］.Ann Thorac Surg，2006，82：153-157.

［4］Shimazaki Y，Maehara T，Blackstone EH，et al.The structure of the pulmonary circulation in tetralogy of fallot with pulmonary atresia.A quantitative cineangiographic study［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1988，95：1048-1058.

［5］van der Weijden P，Baur LH，Kool LJ，et al.Embolization as a treatment of life-threatening haemoptysis in an adult with Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia［J］.Int J Card Imaging，1998，14：123-126.

［6］Hjortdal VE，Redington AN，de Leval MR，et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22：885-890.

［7］胡海波，徐仲英，蔣世良，等.體-肺側(cè)支栓塞術(shù)在重癥法洛四聯(lián)癥“一站式”雜交治療中的臨床價(jià)值［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2008，16：121-123.

Successful treatment of hemoptysis occurring after Blalock-Taussig shunt for tetralogy of Fallot by using bronchial artery embolization：report of one case

LI Lin，ZHENG Chuan-sheng，XIONG Bin， LIANG Bin，DONG Xiang-jun，QIAN Kun，LIU Yi-ming，ZHANG Xin.Department of Radiology，Affiliated Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei Province 430022，China

ZHENG Chuan-sheng，E-mail：hqzcsxh@sina.com

severe tetralogy of Fallot；hemoptysis；bronchial artery embolization（J Intervent Radiol，2015，24：1042-1043）

R541.1

D

1008-794X（2015）-12-1042-02

2015-01-12）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.004

430022武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科

鄭傳勝E-mail：hqzcsxh@sina.com