馬　旭，　李躍華，　王建波

·綜述General review·

糖尿病下肢血管病的血管內(nèi)治療進展

馬旭，李躍華，王建波

糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥，常發(fā)生下肢感染、潰瘍，深部組織破壞，骨髓炎，下肢壞疽，甚至導致死亡。治療關鍵在于實施病變處血管再通。介入技術(shù)以其更低的術(shù)中術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，能進行多處病變操作以及可重復治療等優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前一線的治療手段。

糖尿病足；介入治療；腔內(nèi)血管成形術(shù)；內(nèi)膜下血管成形術(shù)；藥物涂層設備

近年糖尿病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。糖尿病足作為糖尿病常見并發(fā)癥，發(fā)病機制是糖尿病導致的大范圍動脈粥樣硬化，累及血管壁全層，內(nèi)膜硬化，造成血管狹窄。加上側(cè)支循環(huán)不良及末梢神經(jīng)病變，癥狀重，常發(fā)生下肢感染潰瘍，嚴重者可伴深部組織破壞、骨髓炎、壞疽甚至導致死亡。對于此種患者，提倡實施病變組織源血管的再通。外科旁路移植及介入技術(shù)是主要的治療手段。而相對于旁路移植，介入技術(shù)有著病死率低、并發(fā)癥少，能進行多處病變操作，可重復治療等優(yōu)勢，成為目前一線的治療手段［1］。

1　患者評估

通常的評價指標包括臨床表現(xiàn)、實驗室指標、影像學檢查以及血流動力學指標。

1.1臨床表現(xiàn)

按Fontaine分期Ⅱb期以上者，或按Rutherford分類3級以上者均有治療指征［2］。對于年老體弱，存在外科難以處理的大范圍病變者，更應接受介入治療。

1.2實驗室指標

包括足部經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）、腎功能、凝血狀況等。TcPO2＜30 mmHg者有治療指征［2］。對于腎功能不全者，介入治療屬于禁忌。對于凝血指標異常者屬于相對禁忌。

1.3影像學檢查

利用多普勒超聲（DU），CT血管造影（CTA），三維動態(tài)增強磁共振血管成像（3D CE-MRA）等無創(chuàng)的影像學檢查，明確診斷并不困難。其更重要意義在于幫助了解患肢血管情況。3D CE-MRA能多方位顯示病變的部位、程度，流出道及側(cè)支循環(huán)的情況，具有無創(chuàng)傷、無輻射、對比劑應用少等優(yōu)勢［3］。大有取代其他影像學檢查，成為首選的無創(chuàng)評估手段的趨勢。

1.4血流動力學指標

常用的有踝肱指數(shù)（ABI）、肢體節(jié)段性測壓（SLP）以及末端足趾壓。ABI目前在臨床上應用最廣泛，當ABI＜0.9時提示肢體遠端可能缺血。對于嚴重的血管壁鈣化，ABI結(jié)果會偏高，導致診斷假陰性［4］。因此在評估血流狀況時，多指標聯(lián)合有助于提高準確性。例如SLP相鄰段的梯度壓差≥20 mmHg和末端足趾壓＜50 mmHg，都有助于診斷［3］。

2　靶血管的選擇

缺血癥狀的改善、傷口的愈合是影響預后的一個關鍵。缺血區(qū)域源血管的開通最有利于改善癥狀［5］。所以一方面要根據(jù)檢查結(jié)果確定阻塞位置，一方面還要明確血管灌注區(qū)段模型（angiosomes model）。研究表明angiosomes模型的應用能有效提高患者預后［5］。（圖 1）

3　主要治療手段

首選開通缺血區(qū)源血管，若失敗，根據(jù)情況開通相鄰血管區(qū)源血管，利用側(cè)支循環(huán)間接為缺血區(qū)域提供血流灌注。手術(shù)方式可選擇腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）或內(nèi)膜下成形術(shù)（SIA）。當順行路徑失敗時可選擇逆行路徑［4］。

3.1穿刺點選擇

依據(jù)靶血管位置，選擇不同穿刺點。

3.1.1病變位于膝上時優(yōu)先考慮對側(cè)逆行穿刺。使用“翻山鞘”翻越髂動脈分叉處，保證導絲的支撐力。對于髂動脈分叉角過小或存在血管過度迂曲時，對側(cè)逆行穿刺的困難度增加，可考慮同側(cè)順行穿刺［7］。

3.1.2病變位于膝下時優(yōu)先考慮同側(cè)順行穿刺。此時，導絲能提供更好的支撐力，不至于過長而降低操作性［1］。

3.1.3病變位于膝上并膝下時應優(yōu)先考慮同側(cè)順行穿刺。穿刺成功后，順行造影，病變距離穿刺點2 cm以上者可繼續(xù)操作，位于2 cm以內(nèi)者，要選擇更高層面重新穿刺，選擇層面時不能高過股骨頭中點橫斷面水平，否則只能進行對側(cè)逆行穿刺。對于此方法，最大缺點在于有2次穿刺的風險，但股總動脈高分叉的異常結(jié)構(gòu)在人群中較少，僅占4.8%［8］。此操作的術(shù)中技術(shù)成功率達95%，是安全有效的穿刺路徑。

圖1　不同顏色代表不同血流灌注區(qū)段，其中紅色為脛前動脈及足背動脈供應的足背側(cè)區(qū)段，藍色、紫色和黃色為脛后動脈供應的足底側(cè)區(qū)段，綠色為腓動脈供應的腓側(cè)區(qū)段［6］

對于多普勒超聲發(fā)現(xiàn)同側(cè)髂外或股動脈狹窄＞50%，嚴重肥胖，股動脈分叉過高，之前有支架植入在同側(cè)股動脈，同側(cè)穿刺的血腫，同側(cè)穿刺點感染、瘢痕等情況時，應考慮對側(cè)逆行穿刺［8-9］。

一旦決定實施手術(shù)，必須靜脈注入肝素來防止術(shù)中血栓形成?？紤]到中國人體型，用量應不少于4 000 u，當手術(shù)時間延長時，為了防止急性血栓的發(fā)生，應在1 h后追加1 000 u。

3.2PTA

開通狹窄段時，殘余管腔為實施PTA提供可能。推薦使用“J”型導絲，以利于導絲在真腔中行進。操作時若導絲不能通過狹窄真腔，可用更細導絲進行嘗試［6］。一旦順利通過狹窄段，即可進行球囊擴張，管腔開通應至少達到正常管徑的70%。管腔擴張最好一次成形，重復的擴張有增加血管壁夾層形成之虞。一般擴張2～3 min可達效果［7］。延時操作雖然能實現(xiàn)更好地擴張、避免彈性回縮，卻加大了管壁撕裂、夾層形成的機會［10］。目前多用專用的小口徑長球囊，表面具有超滑涂層，擴張面較長，對血管壁的損傷較小。對于病變可一次成形，擴張段管壁平滑均勻，能降低再狹窄率和血栓形成［11］。

應對復雜的血管狀況時，一些特殊技術(shù)有利于開通血管。對于嚴重鈣化或嚴重狹窄，可用局部壓力球囊或切割球囊。局部嚴重鈣化可用消融技術(shù)，彌漫病變存在血栓可用經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)。有條件應用這些技術(shù)時，提倡使用濾器，以防血管遠端栓塞［1］。

3.3SIA

在管腔完全閉塞，患肢存在長段病變時，可用SIA。將頭端成角超滑導絲在血管側(cè)支形成U形襻。選擇血管分支少的一側(cè)，進入內(nèi)膜下割離內(nèi)膜來形成通路。當導絲難以從內(nèi)膜下順利回到真腔時，需利用再進入（re-entry）技術(shù)的輔助。

3.3.1使用專用導管Frontrunner導管設計了類似活檢鉗的結(jié)構(gòu)，利用頭端獨特的開合式設計 “咬穿”阻塞段，向前推進，穿越阻塞區(qū)，實現(xiàn)再進入［12］。Outback導管具有一個可控的彎型金屬套管穿刺針頭，導管頭端帶有標記物，循導絲置入后，利用標記物的顯影輔助術(shù)者確定導管位置及穿刺針方向，通過穿刺完成再進入過程［13］。Pioneer導管是一種雙腔導管，一個腔為遞送導管，其頭部有血管內(nèi)超聲傳感器。另一個腔遠端有可伸縮的彎型穿刺針，可在超聲傳感器幫助下穿入真腔［14］。Ocelot導管應用光學相干斷層成像術(shù)（OCT）進行血管內(nèi)實時成像，空間分辨率優(yōu)于Pioneer導管的10倍，利用螺旋楔形的頭端在內(nèi)膜下行進，實時的OCT成像能及時顯示導管位置，利于提高再進入真腔的成功率［15］。但這些導管價錢昂貴，難以大范圍推廣。

3.3.2使用同期雙向內(nèi)膜下血管成形技術(shù)該技術(shù)在病變位于膝下、長段，且病變唯一可見開口位于踝及其以上位置時應用價值高?？晒┻x擇的逆行穿刺位點包括：踝水平的脛后動脈和足背動脈，當病變只位于股動脈時，可讓患者處于“蛙腿樣”體位在腘窩進行穿刺。當逆行穿刺點以上有至少1 cm的正常血管時，該技術(shù)成功率較高。逆行導絲在腔內(nèi)或內(nèi)膜下行進，被順行導絲“捕獲”進入到導管中，或可利用2個球囊在雙向進行同時擴張，撕裂阻塞段內(nèi)膜，完成再進入過程［16］。

3.3.3術(shù)中超聲引導在動脈閉塞段遠端，利用超聲橫向和縱向視圖實時監(jiān)測導絲位置及頭端方向，引導導絲推入真腔。超聲引導可避免盲目行進造成的血管壁損傷。

再進入真腔后，利用球囊擴張，擴張1～3 min后再次造影明確假腔是否通暢［17-18］。支架僅在造成管壁嚴重夾層、部分血栓形成，或者殘余狹窄＞30%，管壁回縮明顯時使用。

3.4其他途徑

足部血管病變，管徑更小、血管硬化更嚴重，使得手術(shù)面臨困難。當常規(guī)方法失敗時，以下2種路徑可供選擇。

3.4.1腓動脈途徑利用腓動脈和足部動脈之間的交通支來開通足部動脈，其操作要求交通側(cè)支要有更加直的走行，較粗的管徑，以及側(cè)支之間平緩的成角過渡來提供操作空間。這種解剖上的局限性限制了經(jīng)腓動脈途徑的廣泛應用［16］。

3.4.2經(jīng)足背-足底或足底-足背動脈途徑正常人足部廣泛存在著足底動脈環(huán)，當足背動脈或足底動脈其中1支尚通暢時，就可以利用深穿支逆行地對動脈環(huán)中另一閉塞的動脈進行開通。動脈環(huán)存在銳利夾角，導絲支撐力會不足，導致閉塞段不能開通或捅破血管的事件發(fā)生。此時可改變體位，足部60°斜位有利于動脈環(huán)的走行顯示。用更粗的導絲，可提供更好的支撐力，還能進行預開通，有助于球囊更好地前行［17］，但操作時要小心，不要捅破血管。

3.5防止再狹窄

血管再狹窄是術(shù)后主要問題。不管應用哪種方式，操作本身導致的損傷，會造成內(nèi)膜增生，促進血小板沉積。在眾多新技術(shù)中，應用最多、相對成熟的是藥物涂層設備：藥物洗脫支架（DES）及藥物洗脫球囊（DEB）。

3.5.1DES目前作為涂層藥物，應用最多的是雷帕霉素、紫杉醇、依維莫司、佐他莫司4種藥物。有分析表明藥物涂層支架，尤其是依維莫司型，在治療糖尿病患者的冠脈病變時，對于減少再狹窄發(fā)生是最為有效的，且支架內(nèi)血栓的發(fā)生率最低［19］。而基于同樣的病理基礎，這項結(jié)論對于下肢病變也有很好的參考價值。對于膝上病變，由于血管管徑大，走行較直，DES的應用是相對安全有效的，對于更小的管徑及迂曲走行的膝下病變，新一代DES（無論球擴式DES或者自膨式DES），其1年的血管通暢率相對于金屬裸支架及老一代DES有明顯的提高，能更好地安全覆蓋相對較長的、或者位于血管開口處的病變，能更好地克服彈性回縮及血管夾層的問題。

而目前臨床應用中還存在以下問題亟待解決。對于長段病變，目前最長的DES（38 mm）未能有效地單獨覆蓋，在采用多支架聯(lián)合時，治療費用增加。當支架出現(xiàn)再狹窄或者斷裂時，也更難處理。一項單中心回顧性研究表明，對于球擴式DES發(fā)生的再狹窄，球囊再擴張或支架再置入是安全有效的，但受制于技術(shù)水平的偏倚，其臨床指導價值還有待于進一步的多中心研究來證明［20］。對于關節(jié)部位病變，支架斷裂可能性更大，目前還是“支架的相對禁區(qū)”。對于足部病變，成功率相對更低［21］。2015年3月，美敦力公司一種DES（管徑2 mm）開始進入臨床試驗階段，其有望為細小動脈病變的患者帶來福音。其效果如何，讓我們拭目以待。對于能應用于長段病變的DES，我們也希望在未來有所突破。

3.5.2DEB對血管平滑肌細胞單次短時給藥能有效地抑制增殖是DEB的設計基礎，目前臨床應用較多、較安全有效的藥物是紫杉醇。目前可用的DEB直徑在2～7 mm，長度在20～120 mm不等。操作時通常需要普通球囊進行預開通，開通程度要小于正常管徑，之后再進行DEB釋放。擴張時間一般在180 s，球囊邊緣要超過病變處10 mm，以防止病變周緣因為藥物濃度不夠而出現(xiàn)再狹窄。DEB為一次性擴張物，需多次擴張時，兩DEB之間重疊部分要大于10 mm［22］。相對于DES的一些局限之處，DEB能單獨有效地覆蓋更長的病變，能處理關節(jié)部分及遠端足部病變，且術(shù)后管腔內(nèi)無殘留物，管壁炎性反應更弱［21］。對于膝上病變，DEB較單純的PTA，能顯著降低1年后再狹窄率，有效地維持血管再通［22］。而對于膝下重度缺血患者，有研究表明，相對于PTA，DEB并未顯著降低1年后再狹窄率，且擁有較高的截肢率［23］。

DEB臨床應用中，以下問題有待解決：DEB的操作用時較長，尤其針對嚴重鈣化的病灶時，較普通PTA更易造成血管夾層。對于鈣化病灶，藥物無法有效釋放，效果不佳［21］。對于膝下病變，DEB的長期安全性及有效性還有待進一步臨床驗證。

3.5.3DBS與DEB比較對比兩者效用，有臨床研究表明，DES擁有更低的術(shù)后6個月的再狹窄率，傷口愈合效果也更佳。而對于膝下病變，DEB在統(tǒng)計學上擁有更低的晚期管腔丟失率，這可能得益于DEB擁有更好的管壁重建效果，管腔塑形更平滑［24］。

4　術(shù)后處理

術(shù)后要對穿刺點進行加壓包扎，防止發(fā)生血腫。為防止再狹窄，術(shù)后3 d內(nèi)每12小時應用低分子肝素進行皮下注射，然后改口服抗血小板藥物至少6個月。目前臨床應用最廣泛的抗血小板藥物主要有3種：阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑。在術(shù)后單用某種藥物時，有些患者會出現(xiàn)血小板對藥物的低反應或無反應，導致療效不佳［25］。因此在經(jīng)濟條件允許情況下，提倡使用以阿司匹林為基礎藥物形成的二聯(lián)甚至三聯(lián)療法，能更好地發(fā)揮抗血小板聚集的作用，減少再狹窄的發(fā)生［17-18］。

術(shù)后患者要嚴格遵照醫(yī)囑服藥，并定期進行復查，以早期發(fā)現(xiàn)再狹窄的發(fā)生，必要時再次進行治療，提高患者預后生活質(zhì)量。

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Recent progress in endovascular treatment for diabetic lower extremity vascular disease

MA Xu，LI Yue-hua，WANG Jian-bo.Department of Interventional Radiology，Affiliated Sixth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China

WANG Jian-bo，E-mail：walyj823@163.com

As a most common complication of diabetes mellitus，diabetic foot is often complicated by lower limb infection and ulcer，deep tissue necrosis，osteomyelitis，lower limb gangrene，etc.，which，in serious condition，may cause death.The key point of treatment lies in the implementation of revascularization of the affected limb.Due to its lower postoperative mortality and complication rate，its ability to treat lesions at multiple sites and to be employed repeatedly and other advantages，Interventional therapeutic technique has already become the treatment of first line.（J Intervent Radiol，2015，24：1011-1015）

diabetic foot；interventional therapy；percutaneous transluminal angioplasty；subintimal angioplasty；drug-eluting equipment

R578.1

A

1008-794X（2015）-11-1011-05

2015-03-30）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.020

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計委重點學科群項目（PWZxg 2014-07）、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心課題（SHDC12014902）

200233上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院介入放射科

王建波E-mail：walyj823@163.com