吳　霜，　樓文勝，　顧建平，　何　旭，　陳　亮，　陳國平，　蘇浩波，　施萬印，宋進(jìn)華，　汪　濤，　趙伯翔

·臨床研究Clinical research·

青年與中老年深靜脈血栓形成獲得性危險(xiǎn)因素對(duì)比研究

吳霜，樓文勝，顧建平，何旭，陳亮，陳國平，蘇浩波，施萬印，宋進(jìn)華，汪濤，趙伯翔

目的探討青年和中老年人下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者獲得性危險(xiǎn)因素的異同。方法回顧性分析334例臨床確診下肢DVT患者的臨床資料，根據(jù)患者年齡分為青年組（≤44歲，n=86）和中老年組（≥45歲，n=248），比較兩組肥胖、吸煙、DVT家族史、DVT病史、惡性腫瘤、靜脈曲張、自身免疫性疾病、口服避孕藥、慢性腎功能不全、妊娠/產(chǎn)后、骨折、手術(shù)、外傷、長期制動(dòng)等發(fā)病危險(xiǎn)因素。結(jié)果青年組DVT獲得性危險(xiǎn)因素依次為妊娠/產(chǎn)后（29.1%）、肥胖（10.5%）、手術(shù)（9.3%）、口服避孕藥（8.1%），中老年組依次為骨折（20.6%）、惡性腫瘤（17.3%）、肥胖（13.3%）、手術(shù)（12.9%）；兩組妊娠/產(chǎn)后、口服避孕藥、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、骨折間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論下肢DVT致病獲得性因素存在年齡差異，青年人以妊娠/產(chǎn)后、肥胖等因素居多，中老年人以骨折、惡性腫瘤因素居多，臨床治療和預(yù)防過程中要充分考慮年齡因素的差異。

深靜脈血栓形成；青年；中老年；危險(xiǎn)因素

下肢深靜脈血栓形成（DVT）由多因素誘發(fā)，急性期血栓脫落可引起肺栓塞，嚴(yán)重者常危及生命［1］。評(píng)估DVT發(fā)病危險(xiǎn)因素、采取有效的預(yù)防和治療措施對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。DVT危險(xiǎn)因素通常分為遺傳性因素和獲得性因素。本文回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院介入科2012年1月至2014年10月確診的334例DVT患者臨床資料，比較DVT獲得性因素在不同年齡組間差異，為臨床預(yù)防和治療提供參考。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月至2014年10月334例DVT患者臨床資料，入選患者均經(jīng)靜脈造影確診符合DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)WHO青年人定義標(biāo)準(zhǔn)，將86例≤44歲患者納入青年組，男40例，女46例，平均（30.1±7.3）歲；同期住院的248例年≥45歲患者納入中老年組，男132例，女116例，平均（65.4±11.1）歲。兩組性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.152，P= 0.283）。青年組DVT在左下肢55例（64.0%），右下肢19例（22.1%），雙下肢12例（13.9%），8例（9.3%）伴發(fā)癥狀性肺栓塞；中老年組DVT在左下肢148例（59.7%），右下肢69例（27.8%），雙下肢31（12.5%），16例（6.5%）伴發(fā)癥狀性肺栓塞。（表1）

表1　青年組和中老年組一般資料比較

1.2觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括肥胖（BMI≥30 kg/m2）、吸煙（每日＞10支連續(xù)2年以上）、DVT家族史（一級(jí)親屬DVT病史）、DVT病史、惡性腫瘤、靜脈曲張（3年以上）、自身免疫性疾病、口服避孕藥、慢性腎功能不全、妊娠/產(chǎn)后、骨折、手術(shù)（近4周內(nèi)，除剖宮產(chǎn)）、外傷、長期制動(dòng)（＞3 d）等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。率和分類變量用百分比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)；理論頻數(shù)1＜T＜5用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)，T＜1用 Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

青年組和中老年組中分別有71例（82.6%）和166例（66.9%）有獲得性危險(xiǎn)因素，15例（17.4%）和82例（33.1%）無明顯誘因，兩組比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

主要獲得性危險(xiǎn)因素，青年組依次為：妊娠/產(chǎn)后（29.1%）、肥胖（10.5%）、手術(shù)（9.3%）、口服避孕藥（8.1%）、自身免疫性疾病（7.0%）、DVT病史（7.0%）、外傷（7.0%）、骨折（7.0%）、吸煙（7.0%）、惡性腫瘤（4.7%）、靜脈曲張（3.5%）、長期制動(dòng)（3.5%）、DVT家族史（2.3%）、慢性腎功能不全（1.2%）；中老年組依次為：骨折（20.6%）、惡性腫瘤（17.3%）、肥胖（13.3%）、手術(shù)（12.9%）、吸煙（12.5%）、長期制動(dòng)（10.1%）、外傷（9.3%）、DVT病史（8.1%）、靜脈曲張（2.8%）、自身免疫性疾?。?.2%）、慢性腎功能不全（1.2%）、口服避孕藥（0.8%）、DVT家族史（0.4%）、妊娠/產(chǎn)后（0.4%）。青年組危險(xiǎn)因素中妊娠/產(chǎn)后、口服避孕藥、自身免疫性疾病比例均高于中老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；老年組危險(xiǎn)因素中惡性腫瘤、骨折所占比例均高于青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其它危險(xiǎn)因素比較，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2　青年組與中老年組危險(xiǎn)因素比較　例（%）

3　討論

DVT遺傳性危險(xiǎn)因素主要包括蛋白C、蛋白S缺乏或異常和抗凝血酶Ⅲ缺陷等，獲得性危險(xiǎn)因素主要有手術(shù)和創(chuàng)傷、長時(shí)間制動(dòng)、惡性腫瘤、妊娠等［1］。DVT發(fā)病初期，癥狀和體征均較隱匿，若未得到及時(shí)有效的診斷和治療，可導(dǎo)致致命性肺栓塞和血栓形成后綜合征。了解DVT危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防尤為重要，同時(shí)需考慮年齡所致危險(xiǎn)因素差異，因此有必要對(duì)不同年齡段人群DVT危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析研究，以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

對(duì)于無明顯誘因發(fā)生DVT患者，除了需考慮易栓癥這一因素外，年齡也是危險(xiǎn)因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道DVT事件中，無論有無誘因，其發(fā)生率均隨著年齡增長呈持續(xù)上升趨勢(shì)，提示年齡可能為危險(xiǎn)因素之一［2］。本研究中無明顯誘因患者在中老年組和青年組分別為82例（33.1%）和15例（17.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于中老年人下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚不明確，可能與中老年人血液黏稠度增加、血管彈性差、靜脈瓣膜功能減退、肌張力下降、活動(dòng)減少等有關(guān)。

年輕人DVT獲得性危險(xiǎn)因素中以圍產(chǎn)期因素最為多見，占29.1%。文獻(xiàn)報(bào)道育齡期婦女中超過50%靜脈血栓疾病與妊娠有關(guān)［3］，妊娠婦女發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)為非妊娠婦女的5倍［4-5］，產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)增高20～80倍［3，6］。可能原因?yàn)椋孩偃焉锲谘焊吣隣顟B(tài)。妊娠期凝血因子濃度增加、抗凝蛋白水平及活性降低、纖溶活性降低等使孕期血液處于高凝狀態(tài)。②血流緩慢。妊娠期間血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，同時(shí)膨大的子宮使髂靜脈受壓進(jìn)一步加重，導(dǎo)致靜脈下肢靜脈回流障礙，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。③靜脈管壁損傷。分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)血管內(nèi)皮損傷激活了外源性凝血系統(tǒng)。有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生栓塞性疾病概率是同齡自然分娩者的10倍［7］。本研究青年組圍產(chǎn)期致DVT 25例中 20例（80%）發(fā)生于產(chǎn)褥期，其中 15例（75%）發(fā)生于剖宮產(chǎn)后，是自然分娩者（5例，25%）的3倍。其可能原因在于剖宮產(chǎn)手術(shù)采用硬膜外麻醉使麻醉平面以下靜脈血管擴(kuò)張，血流速度減慢，且手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致大量失血，凝血酶原釋放、血小板數(shù)量增加使血液凝固性增加，而術(shù)后活動(dòng)減少導(dǎo)致血液滯緩，進(jìn)一步增加了DVT危險(xiǎn)性。為預(yù)防產(chǎn)后DVT發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少組織損傷，鼓勵(lì)產(chǎn)后早活動(dòng)等，尤其要注意出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹嚴(yán)重情況，以早期發(fā)現(xiàn)DVT［8］。

肥胖和手術(shù)均為本研究青年組和中老年組DVT主要危險(xiǎn)因素之一。目前肥胖被認(rèn)為是靜脈血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)報(bào)道肥胖者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生概率高于正常體型者 2～3倍［9］。Severinsen等［10］研究發(fā)現(xiàn)肥胖者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)較正常人高，且風(fēng)險(xiǎn)隨BMI值增大而增加。肥胖者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的原因，可能與體內(nèi)脂肪因子如瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素等產(chǎn)生增加，造成胰島素抵抗和局部或全身慢性炎癥狀態(tài)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、內(nèi)源性一氧化氮生成減少，從而導(dǎo)致血管舒張功能受限和血小板聚集性增強(qiáng)等有關(guān)，同時(shí)肥胖者靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，進(jìn)一步增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［11］。肥胖伴有其它危險(xiǎn)因素時(shí)，DVT風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究中42例為肥胖患者，7例有長期制動(dòng)史，4例有骨折病史，2例為產(chǎn)后，1例伴發(fā)外傷，1例有口服避孕藥史，其余27例除肥胖外無其它任何誘因。肥胖與DVT發(fā)病關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道尚少，仍有待進(jìn)一步研究。

本研究兩組中手術(shù)后繼發(fā)DVT有40例（占12%）。文獻(xiàn)報(bào)道外科手術(shù)前未予血栓預(yù)防患者，靜脈血栓發(fā)生率為15%～30%［12］。其主要原因：術(shù)中操作致使血管壁損傷、產(chǎn)生大量促凝血因子和物質(zhì)啟動(dòng)了凝血系統(tǒng)；術(shù)中大量失血造成有效血液循環(huán)減少，導(dǎo)致血液黏滯度增高；術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致血流淤滯等［13］。這些均使得手術(shù)成為DVT重要危險(xiǎn)因素。因此，在不影響傷口愈合情況下，應(yīng)囑手術(shù)患者盡早下床活動(dòng)，減少下肢DVT發(fā)生。對(duì)外科大手術(shù)后需要長期臥床患者，可預(yù)防性應(yīng)用肝素抗凝。

本研究發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥為青年組DVT主要危險(xiǎn)因素之一，且與中老年組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果與口服避孕藥以育齡女性人群為主有關(guān)。研究表明，口服避孕藥是育齡女性靜脈血栓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。Spitzer等［15］對(duì)照研究靜脈血栓與非靜脈血栓患者，結(jié)果顯示口服避孕藥患者較未口服避孕藥患者發(fā)生靜脈血栓危險(xiǎn)性增高4倍。目前常用避孕藥多為復(fù)方口服避孕藥，由雌激素和孕激素組成，可使多種凝血因子水平增加、抗凝蛋白水平降低，誘發(fā)血栓形成。文獻(xiàn)報(bào)道顯示有遺傳基因缺陷及靜脈血栓易患因素的易栓癥女性，口服避孕藥后DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［16］。因此，問診青年女性DVT患者時(shí)應(yīng)注意避孕藥用藥史，建議采用其它避孕方法。

本研究青年組DVT伴發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病的比例明顯高于中老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；青年組6例中4例為原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征，2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)抗磷脂抗體綜合征，實(shí)驗(yàn)室檢查抗磷脂抗體均為陽性。血栓形成是抗磷脂抗體綜合征最主要的臨床表現(xiàn)，其機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全明確，目前認(rèn)為主要與抗磷脂抗體綜合征造成血管內(nèi)皮免疫損傷、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)促凝物質(zhì)、促進(jìn)血小板激活和聚集、選擇性抑制抗凝途徑、破壞纖溶系統(tǒng)等多個(gè)病理環(huán)節(jié)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道年齡＜50歲靜脈血栓患者抗磷脂抗體陽性檢出率（26%）明顯高于同年齡正常對(duì)照組（0%）［17］，認(rèn)為有必要對(duì)年輕DVT患者檢測(cè)抗磷脂抗體。對(duì)于無明確危險(xiǎn)因素或反復(fù)發(fā)生DVT患者，尤其是青年患者和伴血小板較少患者，應(yīng)及時(shí)行抗磷脂抗體檢查。

骨折、惡性腫瘤為本研究中老年組DVT主要危險(xiǎn)因素，與青年組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。骨折本身是下肢DVT危險(xiǎn)因素，老年人行動(dòng)遲緩易跌倒及常伴有骨質(zhì)疏松等，骨折發(fā)生率較青年人高，加之骨折后血液呈高凝狀態(tài)、下肢活動(dòng)減少及骨折固定或牽引等治療導(dǎo)致下肢靜脈回流更加緩慢等，發(fā)生下肢DVT可能性更大。文獻(xiàn)報(bào)道，美國髖部骨折高齡患者DVT發(fā)病率超過40%，肺栓塞發(fā)生率大于4%［18］。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)于2009年制訂相關(guān)指南［19］，提出在排除相關(guān)禁忌證情況下給予骨折患者尤其是老年骨折患者低分子肝素等預(yù)防性抗凝治療，以降低DVT發(fā)生。惡性腫瘤患者DVT明顯高于一般人群，部分患者則以DVT為首發(fā)癥狀。惡性腫瘤細(xì)胞可釋放促凝因子，也可侵犯、破壞血管壁，使膠原和血管基底膜暴露并誘發(fā)DVT，體積大的腫瘤還可通過局部壓迫引起靜脈回流受阻并導(dǎo)致血液淤滯，進(jìn)而促進(jìn)DVT，另外腫瘤手術(shù)治療及化療也是導(dǎo)致DVT的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤是中老年DVT常見危險(xiǎn)因素，這與Linnemann等［20］的研究相一致，年齡＜30歲DVT患者惡性腫瘤較為少見，兩組間該危險(xiǎn)因素所占比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，本研究中有4例以DVT為首發(fā)癥狀就診，其中3例在診療中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，另1例左下肢DVT治療痊愈出院后僅6 d復(fù)發(fā)，盆腔CT發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。因此，我科現(xiàn)已將腫瘤標(biāo)志物作為無明顯誘因就診DVT患者，尤其是老年患者入院后必查項(xiàng)目之一，以排查惡性腫瘤。

由于本研究未作遺傳性易栓癥相關(guān)血液指標(biāo)檢查，因此未能對(duì)遺傳性危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。本研究樣本均系我科收治患者，研究對(duì)象來源有一定局限性，可能存在選擇偏倚，且樣本量尚不足，仍有待于大樣本、多中心研究，以對(duì)下肢DVT危險(xiǎn)因素作出更加精確的分析。

綜上所述，青年和中老年DVT患者在發(fā)病危險(xiǎn)因素方面有其特殊性，臨床診斷、治療，尤其是預(yù)防過程中要充分考慮年齡因素所帶來的差異。了解不同年齡間DVT發(fā)病的獲得性危險(xiǎn)因素差異，不僅有利于臨床上采取相應(yīng)預(yù)防措施，降低DVT發(fā)病率，而且也有利于指導(dǎo)治療，改善DVT預(yù)后。對(duì)于有妊娠、產(chǎn)后、惡性腫瘤、骨折、手術(shù)等發(fā)病危險(xiǎn)因素的患者，要進(jìn)行DVT危險(xiǎn)性評(píng)估，結(jié)合具體情況采取早期活動(dòng)或預(yù)防劑量抗凝藥物應(yīng)用等措施，減少DVT發(fā)生。

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The acquired risk factors of deep venous thrombosis：comparative study between young patients and elderly patients

WU Shuang，LOU Wen-sheng，GU Jian-ping，HE Xu，CHEN Liang，CHEN Guo-ping， SU Hao-bo，SHI Wan-yin，SONG Jin-hua，WANG Tao，ZHAO Bo-xiang.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

GU Jian-ping，E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com

ObjectiveTo investigate the similarities and differences in the acquired risk factors of deep venous thrombosis（DVT）of lower extremities between young patients and elderly patients.Methods The clinical data of 334 patients with DVT of lower extremities were retrospectively analyzed.According to age the patients were divided into young group（≤44 years old，n=86）and elderly group（≥45 years old，n=248）.Risk factors，including obesity，smoking habit，family history of DVT，personal history of DVT，malignant tumor，varicose veins，autoimmune disease，use of oral contraceptives，chronic renal dysfunction，pregnancy/postpartum，facture，surgery，trauma，long-term immobilization，etc.were recorded，and the results were compared between the two groups.ResultsIn the young group，the acquired risk factors in order were as follows：pregnancy/postpartum （29.1%），obesity（10.5%），surgery（9.3%）and use of oral contraceptives（8.1%），while in the elderly group the acquired risk factors in order were as follows：facture（20.6%），malignant tumor（17.3%），obesity（13.3%）and surgery（12.9%）.Statistically significant differences in pregnancy/postpartum，use of oral contraceptives，autoimmune disease，malignant tumor，facture existed between the two groups（P＜0.05）.ConclusionThe acquired risk factors of lower extremity DVT have age difference；in young patients the main risk factors are pregnancy/postpartum and obesity，while in elderly patients the common risk factors are facture and malignant tumor.In clinical treatment and prevention of lower extremity DVT，the age difference should be fully taken into consideration.（J InterventRadiol，2015，24：988-992）

deep venous thrombosis；young patient；elderly patient；risk factor

R543.6

B

1008-794X（2015）-11-0988-05

2015-03-15）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.014

210006南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科

顧建平E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com