生守鵬，　鄭加生

·臨床研究Clinical research·

動(dòng)脈栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)熱消融治療肝血管瘤

生守鵬，鄭加生

目的評(píng)價(jià)經(jīng)動(dòng)脈栓塞（TAE）聯(lián)合CT引導(dǎo)熱消融（射頻消融/微波消融，RFA/MWA）治療肝血管瘤的療效及安全性。方法回顧分析2008年11月至2013年7月TAE聯(lián)合CT引導(dǎo)熱消融治療的肝血管瘤患者26例，其中單發(fā)14例，多發(fā)12例，有癥狀患者8例。病灶長(zhǎng)徑5.0～13.0 cm，平均（7.6±2.4）cm。先行TAE治療，再行CT引導(dǎo)下RFA/MWA治療，觀察完全消融率、病灶縮小程度、手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果26例患者中行RFA治療9例，MWA 17例，共消融病灶27個(gè)，行消融治療28次。23個(gè)病灶實(shí)現(xiàn)了完全消融，病灶的完全消融率為85.2%（23/27），病灶縮小12.9%～66.3%，平均（31.0±19.6）%。有癥狀患者經(jīng)治療后癥狀全部消失。消融治療后出現(xiàn)肝包膜下出血1例、血紅蛋白尿1例、膽汁瘤1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡患者。結(jié)論TAE聯(lián)合CT引導(dǎo)熱消融治療肝血管瘤療效確切，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡患者，可作為肝血管瘤治療的選擇之一。

肝；血管瘤；栓塞；消融

肝血管瘤是肝內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，其尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.4%［1］，其有海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮瘤3種病理類(lèi)型。組織學(xué)和胚胎發(fā)生學(xué)上已證實(shí)是肝胚血管-門(mén)靜脈系統(tǒng)的先天性畸形，目前尚無(wú)惡變報(bào)道。對(duì)于＜5 cm腫瘤以定期復(fù)查為主，對(duì)于有癥狀、腫瘤直徑＞5 cm及焦慮明顯患者可給予開(kāi)腹切除、動(dòng)脈栓塞等治療。物理消融治療作為一種微創(chuàng)治療方法，具有損傷小、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。2008年11月至2011年7月，我們采用經(jīng)皮血管栓塞（TAE）聯(lián)合射頻消融/微波消融（RFA/ MWA）治療肝血管瘤26例，現(xiàn)將其安全性及療效報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

本組患者共26例，其中男6例，女20例?；颊叩哪挲g27～62歲，平均（48.3±8.2）歲。有癥狀患者8例，包括腹痛（4例）、上腹部不適（3例）、納差（1例）。其中單發(fā)病例14例，多發(fā)12例。治療病灶27個(gè)，其中肝左葉病灶12個(gè)，肝右葉病灶15個(gè)，病灶長(zhǎng)徑5.0～13.0 cm，平均（7.6±2.4）cm。術(shù)前行增強(qiáng)CT/MRI明確診斷。

1.2方法

1.2.1TAE采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈插管，5 F肝管在肝固有動(dòng)脈造影，明確腫瘤的位置、大小及滋養(yǎng)動(dòng)脈。選擇腫瘤供血?jiǎng)用}，注入超液化碘油及明膠海綿顆粒栓塞劑栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。

1.2.2RFA/MWA結(jié)合腹部增強(qiáng)CT/MRI確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度及消融范圍，穿刺前再次行CT掃描，確認(rèn)消融方案。1%利多卡因局麻后，在千葉針引導(dǎo)下射頻電極針/微波天線(xiàn)經(jīng)皮穿刺至腫瘤行消融治療。消融范圍滿(mǎn)意后，撤針行針道消融。

先行TAE治療，其后1～2周行CT導(dǎo)引下RFA/ MWA治療，對(duì)于體積較大腫瘤，可根據(jù)患者肝功能情況分次消融。

1.2.3評(píng)價(jià)消融后3個(gè)月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT/MRI以評(píng)價(jià)治療效果，病灶無(wú)強(qiáng)化視為完全消融。患者病灶縮小程度計(jì)算方法：（治療前長(zhǎng)徑-消融后長(zhǎng)徑）/治療前長(zhǎng)徑。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

連續(xù)性變量采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的描述性統(tǒng)計(jì)分析。因素間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)（四格表），P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 10.0。

2　結(jié)果

2.1療效

26例患者中行RFA治療9例，MWA 17例，共消融病灶27個(gè)，行消融治療28次。所有患者經(jīng)消融治療后癥狀完全消失。其中有23個(gè)病灶實(shí)現(xiàn)了完全消融（圖1），病灶的完全消融率為85.2%（23/ 27），病灶縮小12.9%～66.3%（平均31.0%±19.6%）。MWA的完全消融率（82.4%，14/17）與RFA的完全消融率（8/9）間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.589）；5～8 cm腫瘤的完全消融率（100%，12/12）與＞8 cm腫瘤的完全消融率（73.3%，11/15）間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053）。

2.2并發(fā)癥

1例患者在消融術(shù)中出現(xiàn)肝包膜下少量出血，即刻行穿刺部位腫瘤區(qū)補(bǔ)充消融，同時(shí)給予保守治療后出血停止；1例患者消融術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)大量補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)膽汁瘤，經(jīng)穿刺引流后好轉(zhuǎn)。本組患者并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%（3/26），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡患者。其中RFA并發(fā)癥1例（肝包膜下出血），患者腫瘤血供豐富、離肝包膜距離小于1 cm。MWA并發(fā)癥2例（血紅蛋白尿及膽汁瘤），此2例患者腫瘤直徑均超過(guò)8 cm，其中血紅蛋白尿患者的腫瘤直徑為13 cm。

3　討論

肝血管瘤是肝內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，具有較高的罹患率（5%～7%）。在肝血管瘤的治療方法和指征的選擇上，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為腫瘤直徑＞5 cm、有臨床癥狀、生長(zhǎng)速度快、壓迫周?chē)K器、患者焦慮明顯等作為治療的指征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝血管瘤至今尚未見(jiàn)惡變病例，且自發(fā)破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)極?。?］。在預(yù)后方面，Herman等［3］報(bào)道，249例肝血管瘤，未經(jīng)手術(shù)治療者241例，經(jīng)過(guò)平均78個(gè)月隨訪(fǎng)，未發(fā)現(xiàn)任何與肝血管瘤相關(guān)的并發(fā)癥。Yoon等［4］報(bào)道163例肝血管瘤長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，平均92個(gè)月，并發(fā)癥包括2例Kasabach-Merritt綜合征，1例肝內(nèi)出血，2例Budd-Chiari Syndrome綜合征。綜上所述，肝血管瘤對(duì)患者的危害相對(duì)較小，因此應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征，慎重選擇治療方法。

目前肝血管瘤的治療以外科手術(shù)為主，主要包括肝血管瘤切除及肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝血管瘤切除是目前最常見(jiàn)的外科治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是腫瘤消除徹底，不易復(fù)發(fā)。但是由于肝血管瘤血供豐富，術(shù)中易出現(xiàn)大出血而造成肝功能損害甚至危及生命。對(duì)于位置比較深在的血管瘤，需要犧牲大量正常肝組織。同時(shí)由于創(chuàng)傷大，高齡、有合并癥的患者也無(wú)法采用此種治療方法。

圖1　消融治療前后圖像

相對(duì)于外科切除，肝動(dòng)脈化療栓塞基本不存在術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，目前以碘油+平陽(yáng)霉素+明膠海綿的栓塞方案安全性高，此外相對(duì)于外科切除具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)［5-6］，可預(yù)防腫瘤破裂出血及緩解Kasabach-Merritt綜合征［7］，其缺點(diǎn)是根治率低，復(fù)發(fā)率高，還存在膽道損傷、異位栓塞等風(fēng)險(xiǎn)［3，8］。

消融技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于肝惡性腫瘤的治療，資料顯示其具有安全性高、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，近期不斷有人將其應(yīng)用在肝血管瘤的治療上，并取得了良好的效果［9-10］。肝血管瘤血供豐富，穿刺過(guò)程中易出血，同時(shí)由于“熱沉降效應(yīng)”的存在，消融時(shí)間長(zhǎng)。通過(guò)聯(lián)合TAE，可阻斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少瘤內(nèi)血流，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少消融時(shí)間。

我們采用TAE聯(lián)合物理消融的方法治療肝血管瘤，23個(gè)病灶實(shí)現(xiàn)了完全消融，病灶的完全消融率為85.2%（23/27），在腫瘤的完全消融率上，RFA與MWA間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未完全消融的病灶全部是長(zhǎng)徑＞8 cm的病灶，但5～8 cm腫瘤與＞8 cm腫瘤間的完全消融率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組患者樣本量較小有關(guān)。3個(gè)月后隨訪(fǎng)，病灶縮小12.9%～66.3%（平均31.0%±19.6%）。我們觀察到本組患者腫瘤的體積縮小程度低于文獻(xiàn)報(bào)道單純消融的方法，原因考慮與碘油的沉積有關(guān)，碘油沉積越密實(shí)，沉積范圍越廣，腫瘤的縮小程度越小。經(jīng)過(guò)治療，本組所有患者癥狀得到了完全緩解。

肝血管瘤消融治療的常見(jiàn)發(fā)癥是出血和急性腎損傷。一般認(rèn)為腫瘤越大、血供越豐富，消融區(qū)域越大，出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎損傷甚至腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越大。本組患者中有1例患者出現(xiàn)了血紅蛋白尿，患者病灶較大，單次消融體積較大，但是由于術(shù)后及時(shí)補(bǔ)液治療，避免了急性腎損傷及腎衰竭的出現(xiàn)。其他的并發(fā)癥還包括膽汁瘤1例，肝包膜下出血1例，即刻行穿刺部位腫瘤區(qū)補(bǔ)充消融，同時(shí)給予保守治療后出血停止。本組患者的總體并發(fā)癥的發(fā)生率為11.5%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡患者。

在消融方法的選擇上，我們使用了RFA和MWA。相對(duì)于RFA，MWA效率更好，因此在巨大腫瘤的消融治療上我們較多選擇了MWA。在并發(fā)癥方面，RFA并發(fā)癥1例（出血），MWA并發(fā)癥2例（血紅蛋白尿及膽汁瘤），其中出血患者的腫瘤血供豐富、離肝包膜距離小于1 cm。而發(fā)生血紅蛋白尿與膽汁瘤的的患者腫瘤直徑均超過(guò)8 cm，其中血紅蛋白尿患者的腫瘤直徑為13 cm。在治療效果上，MWA的完全消融率（82.4%，14/17）與RFA的完全消融率（90.0%，9/10）間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.589）。

我們認(rèn)為肝血管瘤的消融治療應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①穿刺過(guò)程應(yīng)盡量經(jīng)過(guò)較多的正常肝組織，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；②精確進(jìn)針，避免反復(fù)穿刺，消融針進(jìn)入腫瘤后調(diào)整穿刺角度之前應(yīng)給予腫瘤局部消融，撤針時(shí)應(yīng)消融針道；③避免單次消融體積過(guò)大，術(shù)后要給予補(bǔ)液治療，避免急性腎損傷甚至腎衰竭的發(fā)生；④不應(yīng)過(guò)分追求腫瘤的完全消融，不需要腫瘤消融邊緣，避免損傷過(guò)多的正常肝組織及損傷周?chē)慕M織、器官；⑤一旦出現(xiàn)穿刺引起的出血，可行腫瘤局部補(bǔ)充消融同時(shí)給予保守治療，及時(shí)考慮行肝動(dòng)脈栓塞止血。

綜上所述，TAE聯(lián)合CT引導(dǎo)RFA/MWA治療肝血管瘤療效確切、安全性好，可作為肝血管瘤治療的選擇之一。

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Transcatheter arterial embolization combined with CT-guided thermal ablation for the treatment of hepatic hemangiomas

SHENG Shou-peng，ZHENG Jia-sheng.Minimally-Invasive Interventional Center of Oncology，Affiliated Beijing Youan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China

ZHENG Jia-sheng，E-mail：shengshoupeng@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of transcatheter arterial embolization（TAE）combined with CT-guided thermal ablation in treating hepatic hemangiomas.MethodsBetween November 2008 and July 2013，a total of 26 patients with hepatic hemangioma were treated with combination therapy of TAE and CT-guided thermal ablation.Of the 26 patients，single lesion was seen in 14 and multiple lesions were found in 12.There were 8 symptomatic patients in this series.The diameter of the lesions was（5.0-13.0）cm with a mean of（7.6±2.4 cm）.TAE was performed first，which was followed by CT-guided thermal ablation therapy.The complete ablation rate，the reduction degree of lesion's volume，and the procedure-related complications were recorded.ResultsOf the 26 patients，CT-guided radiofrequency ablation（RFA）was carried out in 9 and microwave ablation（MWA）in 17.A total of 27 lesions were treated with 28 ablation procedures.Complete necrosis was achieved in 23 lesions，with a complete ablation rate of 85.2%（23/27）.The lesion's volume was reduced by 12.9%-66.3%（mean 31%±19.6%）.After the treatment the clinical symptoms disappeared in all symptomatic patients.Complications included hepatic subcapsular hemorrhage（n=1），hemoglobinuria（n=1）and biloma（n=1），which were improved after proper medication. The general incidence of moderate complications was 11.5%，no severe complications or death occurred. ConclusionFor the treatment of hepatic hemangiomas，TAE combined with CT-guided thermal ablation is effective and reliable with no severe complications or death.Therefore，this technique can be regarded as one treatment choice for hepatic hemangiomas.（J Intervent Radiol，2015，24：996-999）

liver；hemangioma；embolization；ablation

R735.7

B

1008-794X（2015）-11-0996-04

2014-12-16）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.11.016

國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目（2012BAI15B08）

100069北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心

鄭加生E-mail：shengshoupeng@163.com