中日友好醫(yī)院 賈楠 張麗霞

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，有效配置緊缺的醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用的不合理增長，解決看病難、看病貴現(xiàn)象，成為當今社會的焦點問題。2010 年2 月國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）印發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中明確提出：合理調(diào)整醫(yī)藥價格，逐步取消藥品加成政策。在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，降低藥品和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，加強醫(yī)用耗材的價格管理。由此看來，院科兩級的醫(yī)院成本核算模式，已不能適應(yīng)新醫(yī)改形勢下醫(yī)院管理的需要，推行醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、實施精細化管理勢在必行。

一、開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算的現(xiàn)實意義

2011年財政部頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》將成本管理提至一個新的高度，獨立成章地闡述了醫(yī)院成本管理與核算原則、內(nèi)容、方法等，充分體現(xiàn)了成本管理對醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要性。制度第二十六條明確了“成本管理是指醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動”；制度第二十九條提出了“三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項目、病種等為核算對象進行成本核算”。隨著醫(yī)改的不斷深化，無論是改善醫(yī)療服務(wù)價格、完善基本醫(yī)療保險支付方式、政府財政補償還是加強醫(yī)院精細化管理等都與醫(yī)院的成本核算和成本控制密切相關(guān)。在院科兩級成本核算模式基于成熟的條件下，各家醫(yī)院正逐步擴展更加深入的、深層次的成本核算管理，而項目成本核算在醫(yī)院的發(fā)展和管理中具有極大的現(xiàn)實意義。

首先有助于降低醫(yī)療成本。通過開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，使不同科室間開展同一醫(yī)療服務(wù)項目的成本具有可比性，有助于督促醫(yī)療項目成本高的科室針對重點作業(yè)進行分析控制，查找自身原因，規(guī)范醫(yī)療流程，降低醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。

其次有助于優(yōu)化醫(yī)療作業(yè)流程。采用作業(yè)成本法并結(jié)合成本當量系數(shù)來核算醫(yī)療服務(wù)項目成本，不僅提供成本的相關(guān)數(shù)據(jù)，還能提供作業(yè)本身的相關(guān)信息，有助于消除不增值作業(yè)，改善低效作業(yè)，從而達到醫(yī)院有限醫(yī)療資源的合理配置。這些對于管理作業(yè)流程本身，實現(xiàn)作業(yè)流程的整體優(yōu)化有重要意義。

第三為醫(yī)療收費項目的定價提供數(shù)據(jù)支持。由于物價水平的不斷上漲，醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格政策與醫(yī)療服務(wù)價值嚴重背離，成為公立醫(yī)院虧損的重要原因之一。如，手術(shù)費價格偏低，與醫(yī)生付出的腦力勞動、技術(shù)水平及承擔的醫(yī)療風險完全不符。醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是醫(yī)療收費項目與物價收費標準之間的一座橋梁。開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算為合理制定醫(yī)療收費價格提供真實的數(shù)據(jù)支持。

二、作業(yè)成本法在醫(yī)療服務(wù)項目成本核算中的運用

1999年，我院經(jīng)過長期的實踐與探索，制定出臺《醫(yī)院成本核算方案》，初步建立了成本核算方法體系。2005年，正式引進清華普惠全成本核算軟件。全院科室共分為四大類，即醫(yī)療臨床科室、醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室、行政后勤處室。成本核算體系從行政后勤處室成本歸集開始，采用三級分攤方法，依據(jù)不同分攤參數(shù)將不同成本項目逐級分攤至各醫(yī)療臨床科室。2013年初，我院全成本核算軟件實現(xiàn)與固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物資耗材管理系統(tǒng)、醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的數(shù)據(jù)對接，促使科室成本核算數(shù)據(jù)的科學及時有效；同時為加強醫(yī)院全成本管理和科室成本控制起到了重要作用；并為開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算提供了堅實的數(shù)據(jù)支持。為進一步加強醫(yī)院成本控制，實施精細化管理，我院開始嘗試開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，運用作業(yè)成本法原理并結(jié)合成本當量法進行醫(yī)療項目成本核算。

(一)作業(yè)成本法的基本原理及方法

作業(yè)成本法（Activity Based Costing）,簡稱ABC 法。在揭示成本動因、分配間接成本科學性、控制成本的有效性方面有突出表現(xiàn)，因而被引入到醫(yī)院管理中來。是通過對所有作業(yè)活動進行動態(tài)追蹤，評價作業(yè)業(yè)績和資源利用情況的成本計算和管理方法。它以作業(yè)為中心，按照資源耗費情況將資源成本分配至作業(yè)中，然后再按照耗用的作業(yè)情況，將成本分配至最終的產(chǎn)品與服務(wù)。其核心思想是“作業(yè)耗費資源，服務(wù)消耗作業(yè)”。

成本當量法是運用當量法將科室成本分配計算出醫(yī)療服務(wù)項目成本。即基于現(xiàn)有的科室成本數(shù)據(jù)，確定某一科室所有醫(yī)療項目的成本當量系數(shù)，按照此當量系數(shù)將該科室成本分配到各醫(yī)療服務(wù)項目，由此計算出該科室的醫(yī)療服務(wù)項目成本。其中，成本當量系數(shù)指各項目的成本點數(shù)，即同一科室下各醫(yī)療服務(wù)項目之間的比價關(guān)系。

(二)運用作業(yè)成本法原理并結(jié)合成本當量法核算醫(yī)療服務(wù)項目成本

我們以放射診斷科為例，其業(yè)務(wù)一般包括普放（X光）、CT和MRI檢查，經(jīng)過預(yù)約登記、專業(yè)技術(shù)操作、出片、讀片及出具報告等流程。

1、基本思路

基于現(xiàn)有的科室全成本核算資料，先計算上述四個階段的作業(yè)成本，再進一步分析計算各檢查項目成本。

2、具體操作

第一步：計算各作業(yè)成本。

將科室現(xiàn)有的直接成本和間接成本數(shù)據(jù)按照資源動因分配計入到各作業(yè)中。作業(yè)成本包括直接計入成本、需要計算計入成本(公攤成本)、醫(yī)輔成本、行政管理費用等。

直接成本：

(1)直接計入成本：包括人員經(jīng)費、專用醫(yī)療設(shè)備折舊、衛(wèi)生材料費等。

(2)計算計入成本：依據(jù)資源動因，計算計入，見下表。

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間接成本：

(1)醫(yī)輔成本：依據(jù)資源動因，計算計入，見下表。

(2)行政管理費用：依據(jù)資源動因，計算計入，見下表。

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第二步：計算各檢查項目成本。

遵循能直接歸集的成本直接歸集，不能直接歸集的成本根據(jù)事先確定好的成本當量系數(shù)計算分配的原則。

(1)預(yù)約登記作業(yè)成本—將作業(yè)成本分配至檢查項目成本時需要先調(diào)研測算在該階段各檢查項目的成本當量系數(shù)，再將預(yù)約登記作業(yè)成本按照確定好的成本當量系數(shù)和預(yù)約工作量分配至普放（X光）、CT檢查和MRI檢查項目。該階段可以選取檢查項目的預(yù)約登記單位時間作為成本當量系數(shù)。

(2)專業(yè)技術(shù)操作作業(yè)成本—這三個檢查項目通常有專用的醫(yī)療設(shè)備、獨立的空間場地、專門的技術(shù)操作人員，因此，該階段可以根據(jù)各檢查項目的實際成本（設(shè)備折舊、空間成本、技術(shù)人員工資薪酬）加總計算得到。

(3)出片作業(yè)成本—在出片階段，三個檢查項目所耗用的衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人員等相對獨立，可以按照各檢查項目實際發(fā)生的成本（材料成本、設(shè)備折舊、技術(shù)人員工資薪酬）加總計算得到。

(4)讀片及出具報告作業(yè)成本—此階段是整個檢查項目的核心環(huán)節(jié)，由較資深的專業(yè)人員完成，是最能體現(xiàn)醫(yī)療人員專業(yè)技術(shù)水平的階段。通常該作業(yè)成本無法直接劃分到各檢查項目，需要先調(diào)研測算在該階段各檢查項目的成本當量系數(shù)，然后，再將本階段的總成本按照確定的成本當量系數(shù)和工作量分配至三個檢查項目。本階段可以選取三個檢查項目的單位讀片和出具報告時間作為成本當量系數(shù)。假定三個檢查項目的人工讀片和出具報告時間分別為4分鐘、8分鐘和20分鐘，則以普放（X 光）項目的成本點數(shù)為1，CT 檢查和MRI 檢查項目的成本點數(shù)分別為2和5。

(5)各檢查項目成本—根據(jù)上述作業(yè)(1)-(4)的分析計算，加總計算得出普放（X光）、CT檢查和MRI檢查項目的總成本及單位成本。

三、思考與體會

采用作業(yè)成本法并結(jié)合成本當量系數(shù)來核算醫(yī)療服務(wù)項目成本，考慮了各醫(yī)療服務(wù)項目對作業(yè)的消耗水平，但此種方法僅適用于作業(yè)流程比較明確、作業(yè)成本能夠單獨計量的科室。對醫(yī)院而言，在全院范圍推進醫(yī)療項目成本核算前，需要全面梳理和完善院內(nèi)各種信息系統(tǒng)，諸如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、病案信息系統(tǒng)（PRMIS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（PACS）、物資管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、薪酬管理系統(tǒng)、醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)等，加強多系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)醫(yī)療項目作業(yè)庫數(shù)據(jù)采集自動化，提高數(shù)據(jù)信息化處理程度，最大限度消除信息孤島。此外，醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，除了受客觀諸多因素影響，也會受到參與調(diào)研工作的科室人員主觀判斷的影響,如成本當量系數(shù)的確定。第一手基礎(chǔ)資料的可靠性與醫(yī)療項目成本核算的準確性直接相關(guān)。醫(yī)療行為的多樣性和醫(yī)療過程的復雜性等也加大了對核算結(jié)果評價的難度。例如，虧損的醫(yī)療項目，既可能是資源浪費嚴重導致成本過高，也可能是定價不合理或工作量不足等造成，還可能是該項目本身屬于政策性虧損等。

盡管如此，國外醫(yī)院自上世紀90 年代開始實施作業(yè)成本制度以來，其實施后的效果顯示，與傳統(tǒng)成本核算相比，作業(yè)成本制度確實能夠給醫(yī)院管理層提供更為真實更為可靠的決策信息。

開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算能有效加強醫(yī)院成本管理與控制，但真正開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算并使用醫(yī)療服務(wù)項目成本核算進行成本管理時，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況，靈活運用各種成本核算方法；通過集成的信息化系統(tǒng)使醫(yī)院成本管理做得更好更細，從而切實地減少病人費用，降低病人負擔，為努力建立節(jié)約型醫(yī)院發(fā)揮有效作用。

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