張軍，肖璟，蔡斐天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300193

推拿手法聯(lián)合臭氧注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

張軍，肖璟，蔡斐
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300193

目的：觀察推拿手法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔臭氧注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：57例確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，予推拿手法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔臭氧注射，手法治療每天1次，連續(xù)2周，臭氧注射治療每周1次，連續(xù)5周，收集治療前后患者疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表（WOMAC）評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：治療前、治療2周后、治療5周后VAS評(píng)分分別為（6.51±0.38）、（3.23±0.29）、（1.98±0.51）分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；WOMAC評(píng)分中關(guān)節(jié)疼痛度評(píng)分在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)分別為（12.51±1.32）、（6.05±0.99）、（3.18±0.71）分，關(guān)節(jié)僵硬度評(píng)分在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)分別為（3.60± 0.78）、（1.77±0.63）、（1.09±0.29）分，日常活動(dòng)困難度評(píng)分在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)分別為（45.07±3.03）、（24.12±2.48）、（10.96±1.53），治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：推拿手法聯(lián)合臭氧注射是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；臭氧；推拿手法；視覺模擬評(píng)分法（VAS）；骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表（WOMAC）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是骨傷科常見病，多發(fā)于中老年人，其主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨退變，常累及關(guān)節(jié)骨、滑膜等其它結(jié)構(gòu)，是導(dǎo)致中老年人下肢疼痛、活動(dòng)障礙的重要原因。推拿理筋手法能在一定程度上緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但癥狀易反復(fù)。本院2013年開展臭氧注射聯(lián)合推拿手法治療KOA，取得較好的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例為2013年8月—2014年4月于本科室收治的Kellgren-Lawrance分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)KOA的患者，共57例。男23例，女34例；雙膝關(guān)節(jié)受累者38例，單側(cè)膝關(guān)節(jié)受累者19例；年齡42～73歲，平均57歲；病程2月～17年。隨訪時(shí)間為5～8月，平均6月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［1］中膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；無關(guān)節(jié)腔感染，局部皮膚無感染病灶；無全身出血傾向；無半月板損傷；排除風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)外傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重危及生命的心腦血管、肝、腎等系統(tǒng)疾病及精神病患者；所有病例均完成膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查并確診為KOA。

2 治療方法

2.1 推拿理筋手法 ①患者仰臥位，按揉施于大腿股四頭肌、膝周、小腿內(nèi)外側(cè)，按揉鶴頂、梁丘、血海、伏兔穴；按揉與彈撥法交替作用于膝關(guān)節(jié)韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，著重取犢鼻、陽(yáng)陵泉、足三里穴；②患者俯臥位，提拿大腿后側(cè)、腘窩與小腿后側(cè)約5min，提拿委中及承山穴；③仰臥作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的伸屈、旋內(nèi)、旋外被動(dòng)活動(dòng)，最后在膝關(guān)節(jié)周圍擦熱。每天1次，每次20min，連續(xù)2周為1療程。

2.2 關(guān)節(jié)腔臭氧注射 患者平臥屈膝，取內(nèi)/外膝眼為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚3遍，鋪無菌洞巾，用普通1次性5m L注射器完成關(guān)節(jié)穿刺，回抽無血，注射1%利多卡因1～2 m L行關(guān)節(jié)腔麻醉，緩慢注入30 g/m L臭氧20～30m L（德國(guó)卡特臭氧發(fā)生器制備），注射完畢后活動(dòng)關(guān)節(jié)3～5次以使臭氧充分彌散。每周1次，連續(xù)5周為1療程。

2 種治療方法同時(shí)進(jìn)行，囑患者加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），使用繪有疼痛表情及刻度的10 cm的尺子，一端記0，為無痛，一端記10，為疼痛難以忍受，中間區(qū)域代表不同程度疼痛。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：參照骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表（WOMAC）評(píng)分量表，分為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬度、日?；顒?dòng)困難度三方面，評(píng)分時(shí)分為5個(gè)等級(jí)，即0分（無）、1分（輕微）、2分（中等）、3分（非常）、4分（極端）。收集患者治療前、治療2周、治療結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分，并根據(jù)WOMAC評(píng)分參照尼莫地平法，療效指數(shù)＞80%為臨床痊愈；療效指數(shù)50%～79%為顯效；療效指數(shù)25%～49%為有效；＜25%為無效［2］。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后比較，采用一般線性模型分析，兩兩比較采用Bonferroni分析。

4 治療結(jié)果

4.1 臨床療效 治療后臨床痊愈2例，顯效44例，有效11例，無效0例。無不良反應(yīng)。

4.2 治療前后VAS評(píng)分比較 見表1。治療前、治療2周后、治療5周后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后與治療前VAS評(píng)分比較、治療5周后與治療前VAS評(píng)分比較、治療5周后與治療2周后VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 治療前后WOMAC評(píng)分比較 見表1。治療前、治療2周后、治療5周后關(guān)節(jié)疼痛度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后與治療前關(guān)節(jié)疼痛度評(píng)分比較、治療5周后與治療前關(guān)節(jié)疼痛度評(píng)分比較、治療5周后與治療2周后關(guān)節(jié)疼痛度評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后關(guān)節(jié)僵硬度評(píng)分比較情況亦同；治療前后日?；顒?dòng)困難度評(píng)分比較情況亦同。

表1 治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療前后VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較（±s） 分

與治療前比較，①P＜0.05；與治療2周后比較，②P＜0.05；治療前、治療2周后、治療5周后間比較，③P＜0.05

項(xiàng)目VAS評(píng)分WOMAC關(guān)節(jié)疼痛度關(guān)節(jié)僵硬度日?；顒?dòng)困難度治療前6.51±0.38 12.51±1.32 3.60±0.78 45.07±3.03治療2周后3.23±0.29①6.05±0.99①1.77±0.63①24.12±2.48①治療5周后1.98±0.51①②③3.18±0.71①②③1.09±0.29①②③10.96±1.53①②③

5 討論

KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹病”范疇，其發(fā)病多與感受風(fēng)寒濕邪、長(zhǎng)年勞損及年老體衰等密切相關(guān)。其病理表現(xiàn)為發(fā)于軟骨的無菌性、進(jìn)行性退變，可累及軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊等多結(jié)構(gòu)。臨床常見受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)肥大等表現(xiàn)，多累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)。X-ray檢查可見關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、甚至軟骨下骨硬化等。本組觀察病例為Kellgren-Law rance分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)KOA。

KOA的治療以減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩疾病進(jìn)展、延緩軟骨破壞進(jìn)程、促進(jìn)軟骨恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量為原則。推拿理筋手法能舒筋活絡(luò)、解除痙攣、松解局部粘連、滑利關(guān)節(jié)，在一定程度上改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)、減輕疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，多為患者的首選治療方法。但其易反復(fù)的弊端也成為臨床醫(yī)生及患者的苦惱。筆者認(rèn)為其原因責(zé)之于不能直接作用關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的炎性改變，關(guān)節(jié)軟骨及滑膜局部的炎性反應(yīng)長(zhǎng)期存在。

臭氧注射治療是近幾年新興的治療手段。臭氧具有強(qiáng)氧化性，能抑制膝關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞合成、抑制分泌腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等炎性介質(zhì)，減少基質(zhì)金屬蛋白酶及NO的生成，促進(jìn)體內(nèi)自由基的清除，糾正氧化失衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［3～6］，從而減輕關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織炎癥、改善關(guān)節(jié)氧供、抑制基質(zhì)降解，阻斷軟骨損傷的惡性循環(huán)，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程。目前臭氧注射已廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎的治療。本研究中，我們選擇30 g/m L注射治療，每周1次，既能有效干預(yù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)，又避免高濃度臭氧損傷關(guān)節(jié)軟骨。同時(shí)配合推拿理筋手法，旨在充分疏理膝周軟組織，消除局部痙攣與粘連，利于“筋束骨”，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)。結(jié)果臨床痊愈2例，顯效44例，有效11例，無效0例。治療過程中無不良反應(yīng)。

推拿理筋手法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔臭氧注射治療KOA，既能充分松解膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織痙攣及粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又能直接作用于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及滑膜組織的炎性改變，打破滑膜炎性反應(yīng)、軟骨損傷之間的惡性循環(huán)，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，是治療KOA較為理想的治療方法。

［1］邱貴興.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2007，1（4）：281-285.

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R684.3

A

0256-7415（2015）08-0220-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.08.102

2015-03-10

張軍（1971-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)病。

蔡斐，E-mail：13702030581@163.com。