戚憲國　劉紅穎

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

不同術(shù)式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析

戚憲國劉紅穎

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

目的 比較分析小骨窗開顱術(shù)與穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法 162例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者分為小骨窗開顱術(shù)組（開顱組60例）與穿刺引流術(shù)組（穿刺組102例），比較兩組的療效。結(jié)果 穿刺組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均較開顱組顯著降低，術(shù)后血腫殘余量顯著高于開顱組（P＜0.05）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥以及ADL評(píng)分分級(jí)無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效與小骨窗開顱術(shù)相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，術(shù)后康復(fù)更快，值得推廣應(yīng)用。

高血壓腦出血；基底節(jié)區(qū)；顱內(nèi)血腫硬通道穿刺術(shù)；小骨窗開顱術(shù)；臨床療效

高血壓腦出血是臨床常見腦血管疾病，臨床對(duì)于幕上出血量＞30 mL者多行手術(shù)治療，以便及早清除血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，降低致殘率以及病死率［1］。本研究比較分析了小骨窗開顱術(shù)與穿刺抽吸引流術(shù)兩種術(shù)式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2010年1月至2014年1月，我院神經(jīng)外科收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者162例，按照治療方式將患者分為小骨窗開顱術(shù)組（開顱組60例）與穿刺引流術(shù)組（穿刺組102例）。開顱組男45例，女15例，年齡38～82歲，平均（58.1±2.4）歲；術(shù)前血腫量32～85 mL，平均（60.1±1.7）mL；36例血腫位于左側(cè)，24例右側(cè)。穿刺組男65例，女37例，年齡40～86歲，平均為（59.3±2.6）歲；術(shù)前血腫量34～88 mL，平均為（60.7±2.2）mL；63例血腫位于左側(cè)，39例右側(cè)。兩組年齡、性別、血腫量以及血腫側(cè)別等均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合高血壓腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)顱腦CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)出血，出血量均在30 mL以上，出血時(shí)間均未超過24 h，入院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）均≤6分，均無凝血功能障礙。患者家屬自愿并知情，簽署了知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。除外繼發(fā)腫瘤卒中、創(chuàng)傷性腦出血、腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤下出血以及原發(fā)性腦室出血者。除外長(zhǎng)期服用抗凝藥物、嚴(yán)重心肺功能不全以及病情穩(wěn)定能夠接受保守治療者。

1.3方法。開顱組：于插管全麻下手術(shù)，視頭顱CT掃描情況選擇血腫最大層面，并在頭皮上確定該平面上的血腫中心投影點(diǎn)，然后以此點(diǎn)作為中心，經(jīng)顳部行大小為4～5 cm長(zhǎng)的切口，鉆孔后以銑刀擴(kuò)孔使其成為直徑為3 cm大小的骨窗，并經(jīng)此骨窗放射狀地將硬腦膜剪開。對(duì)于腦壓較高者，先以腦穿刺對(duì)血腫進(jìn)行穿刺，確認(rèn)血腫的位置后，將部分液態(tài)血腫放出，以緩解顱內(nèi)壓，然后在顯微鏡下進(jìn)行操作：行1.0～1.5 cm皮質(zhì)切口，并沿著穿刺道進(jìn)入血腫腔內(nèi)，在顯微鏡監(jiān)視下徹底清除血腫，創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血或者帖覆明膠海綿止血。視術(shù)中止血情況決定是否留置血腫腔內(nèi)引流管。常規(guī)縫合硬腦膜，并使小骨瓣復(fù)位，再縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)予以甘露醇以脫水降顱內(nèi)壓，合理控制血壓、積極預(yù)防并發(fā)癥、腦保護(hù)、維持呼吸道通暢、對(duì)癥支持治療、改善微循環(huán)以及早期功能康復(fù)等。穿刺組：在床旁局麻下手術(shù)，視頭顱CT定位選擇血腫直徑最大、距離頭皮最近并且無大血管以及重要功能區(qū)域的層面，并經(jīng)該層面血腫的中心部位作為穿刺點(diǎn)。采用顱錐鉆孔，并以腦穿針進(jìn)行直接穿刺，將針芯拔除，觀察到黑色的血腫液流出以后，取內(nèi)徑為3～4 mm的硅膠引流管進(jìn)行引流，并以5 mL注射器進(jìn)行反復(fù)抽吸，直至抽吸略有阻力為止。抽吸后立即進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，以了解顱內(nèi)血腫減少情況和引流管的具體位置。如果引流管的頭端未位于血腫中心，應(yīng)予以適當(dāng)調(diào)節(jié)，同時(shí)視殘留血腫量酌情注入2～5萬U尿激酶+2 mL生理鹽水，夾閉引流管2 h左右以后松開。1次/8～12小時(shí)，連續(xù)4～6次，直至頭顱CT復(fù)查顯示血腫基本清除或者大部分清除，將引流管拔除，術(shù)后處理同開顱組。

1.4觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：于治療后6個(gè)月，采用ADL分級(jí)法進(jìn)行療效判定。Ⅰ級(jí)：癥狀及體征完全消失，日常生活恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)：部分功能缺損，但日常生活可自理；Ⅲ級(jí)：不完全自理日常生活，需要幫助；Ⅳ級(jí)：完全不能自理日常生活，但意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)：植物生存。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，計(jì)量資料以（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)：觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），但穿刺組的殘余血腫量顯著高于開顱組（P＜0.05），見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥：兩組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間（d）穿刺組　102　6.9±0.2　0.4±0.1　13.4±0.4　6.9±0.2開顱組　60　155.4±3.5　320.5±20.6　2.8±0.1　15.8±2.8組別　例數(shù)　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）殘余血腫量（mL）

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3功能康復(fù)情況：兩組患者功能恢復(fù)良好率（ADLⅠ～Ⅲ級(jí)）無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者功能康復(fù)情況比較［n（%）］

3　討 論

高血壓腦出血是導(dǎo)致腦血管疾病患者死亡的主要原因。本病多見于中老年人群，發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)為主［2］。對(duì)于病情穩(wěn)定、出血量較少、全身狀況良好者，可采取保守治療。對(duì)于出血量超過30 mL但未合并明顯腦疝者的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的患者，早期行微創(chuàng)手術(shù)治療可獲得良好療效［3］。

臨床治療高血壓腦出血的治療，傳統(tǒng)骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)對(duì)于出血量較大、特別是已發(fā)生腦疝者，可快速緩解顱內(nèi)壓并解除腦疝，但該術(shù)式需要全麻、對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用限制［4］。內(nèi)鏡下血腫抽吸術(shù)由于技術(shù)要求較高、設(shè)備昂貴等，難以在基層醫(yī)院推廣［5］。小骨窗開顱血腫清除術(shù)以及穿刺抽吸引流術(shù)均具有快速、微創(chuàng)、患者耐受性好以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于昏迷程度不深以及無腦疝發(fā)生者尤為適用。其中，小骨窗開顱血腫清除血能夠在顯微鏡下大部分或者完全清除血腫，操作簡(jiǎn)便、止血效果好，能夠迅速地解除顱內(nèi)壓，并改善患者的局部腦灌注情況，尤其適用于出血量較大以及明顯占位效應(yīng)者。穿刺抽吸引流術(shù)可在局麻狀態(tài)下手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，耐受性好，對(duì)于出血量不大以及手術(shù)耐受性差者尤為適用［6］。本研究結(jié)果顯示，開顱組與穿刺組的并發(fā)癥以及ADL評(píng)分分級(jí)均無明顯差異（P＞0.05），兩組療效相當(dāng)。穿刺組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院事件較開顱組顯著降低，創(chuàng)傷更小，但開顱組的手術(shù)后殘余血腫量顯著低于穿刺組，血腫清除效果更好。

綜上所述，在出血量＞30 mL、無腦疝以及手術(shù)禁忌證者，早期行穿刺抽吸引流術(shù)與小骨窗開顱血腫引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血均具有良好的療效，前者的創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間更短，而后者的血腫清除效果更好，臨床應(yīng)視患者的具體情況合理選擇術(shù)式。

［1］謝麗亞，劉振栓.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)療效分析［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（2）:156-157.

［2］沈春升，許文輝，蔣建剛，等.超早期經(jīng)外側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（23）:2854-2855.

［3］李軍，鄭虎林.兩種方法治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（15）:1989-1990.

［4］趙軍，李志強(qiáng)，王晶，等.小骨窗外側(cè)裂人路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中國綜合臨床，2012，28（5）:515-516.

［5］吳浩亮.外科治療高血壓腦出血術(shù)式與療效探討［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（36）:74-75.

［6］王文學(xué)，汪軍，翟德忠，等.微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療中等量高血壓腦出血的療效比較［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（12）:728-730.

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1671-8194（2015）20-0161-02