劉兆軍　潘同春　扶明華

（湖南省婁底市第一人民醫(yī)院，湖南 婁底 417009）

創(chuàng)傷性細微骨折的MRI影像學研究及其臨床應用

劉兆軍潘同春扶明華

（湖南省婁底市第一人民醫(yī)院，湖南 婁底 417009）

目的 分析研究創(chuàng)傷性細微骨折的MRI影像學表現(xiàn)及其臨床應用。方法 對我院在2012年5月至2014年3月收治的46例創(chuàng)傷性細微骨折患者的MRI影像及臨床表現(xiàn)進行分析，統(tǒng)計骨折的部位、形態(tài)以及MRI信號等。結果 本次研究的46例外傷患者通過MRI檢查均顯示有細微骨折或骨挫傷，其病灶總計67個。病灶在TlWI、T2WI及STIR不同的序列上清晰顯示率分別為95.66%、63.04%、100%，T1WI及STIR與T2WI相比（χ2=11.5907、14.6667，P＜0.05），STIR與T1WI相比（χ2=1.0154，P＞0.05）。且MRI主要表現(xiàn)為線條形、地圖樣或者不規(guī)則的斑片狀SE（T1WI）低信號，F(xiàn)SE（T2WI）序列表現(xiàn)為等或者稍高的信號區(qū)域，其中心最高；STIR表現(xiàn)為明顯的較高信號影，邊界比較清楚。結論 對于創(chuàng)傷性細微骨折來說，MRI檢查具有較高的敏感性，尤其是脂肪抑制序列的應用，有明顯的價值；能較清晰得顯示病變位置、數(shù)目和骨折程度，為診斷和治療提供準確臨床依據(jù)，有利于預后，能夠有效減少或者避免誤診和漏診，具有重要的臨床應用價值。

創(chuàng)傷性；細微骨折；MRI

創(chuàng)傷性細微骨折是指由于外傷所致的骨小梁細微斷裂、骨髓水腫、出血所引起的病理性改變，多為骨松質內(nèi)的細微損傷，無明顯骨皮質的斷裂移位及骨變形情況［1］。隨著社會的不斷發(fā)展，各類交通事故、高處墜落等發(fā)生率不斷上升，從而導致各種創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率明顯上升。臨床上可通過X線攝影及CT掃描進行顯示診斷，但是對于細微骨折及骨挫傷，這兩種檢查方法均不能很清晰的顯示，不能及時發(fā)現(xiàn)病變，影響治療效果。隨著醫(yī)學的不斷進行，新的檢測手段不斷被提出和應用，其中MRI可以清晰將骨關節(jié)細微骨折或骨挫顯示出來，并可準確顯示出關節(jié)韌帶、肌腱及膝關節(jié)半月板等損傷的影像學的檢查方法，且普及被應用到細微骨折或骨挫傷的臨床診斷中。本次研究對我院在2012年5月至2014年3月收治的46例外傷患者，采取MRI影像學檢查診斷細微骨折或骨挫傷的影像資料，結合臨床病史及表現(xiàn)進行分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：我院在2012年5月至2014年3月收治的46例骨關節(jié)創(chuàng)傷性細微骨折患者，其中男性31例、女性15例，年齡21～56歲，平均（39.78±3.72）歲；均有明確外傷史，臨床表現(xiàn)主要為骨關節(jié)呈現(xiàn)不同程度的疼痛、腫脹及活動受限等。46例患者在入院時即X線進行檢查，其中28例患者常規(guī)CT軸位掃描，檢查結果均顯示無明顯異常；28例常規(guī)CT掃描病例中15例行薄層CT三維重建，有6例診斷為可疑骨折，4例診斷為不完全骨折或細微骨折。致傷原因為：16例為交通事故傷、8例為高處墜落傷、7例為打架斗毆傷、5例為重物壓砸傷、其他10例。外傷時間為1～15 d，平均（6.56±1.12）d。創(chuàng)傷部位：23例為膝關節(jié)創(chuàng)傷、8例為肩關節(jié)創(chuàng)傷、6例為踝關節(jié)創(chuàng)傷、5例為髖關節(jié)創(chuàng)傷、4例為脊柱創(chuàng)傷。

1.2方法：所有患者均經(jīng)過X線照片檢查及（或）常規(guī)CT軸位掃描無骨折，少數(shù)患者薄層CT三維重建后診斷為可疑骨折及不完全骨折或細微骨折，再采取MRI進行檢查，核磁設備為Echostar Centauri 1.5T全身超導核磁共振掃描儀。根據(jù)不同的創(chuàng)傷部位選取專用的線圈，如膝關節(jié)創(chuàng)患者，選取膝關節(jié)的專用線圈，使患者保持仰臥位，使其膝關節(jié)外翻15°左右，行常規(guī)的矢狀位和冠狀位的掃描，在必要的情況下進行水平位的掃描。設定掃描參數(shù)為：常規(guī)FSE（T1WI）序列，其TR為460 ms且TE為12 ms；FSE（T2WI）序列，其TR為940 ms且TE為26 ms；并進行矢狀面FSE T2WI/STIR序列，其TR為3300 ms且TE=27 ms，同時TI為140 ms；質子脂肪抑制序列（PDWI-FS），其TR為2910 ms且TE=32 ms；層厚為4 mm、其層間隔為0.4 mm，同時矩陣為256×256。

1.3細微骨折的判斷標準：患者具有明確的外傷史，其MRI表現(xiàn)為骨松質內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線條狀、網(wǎng)格狀低SE（T1WI）高FSE（T2WI）信號，累及或不累及骨皮質，無明顯骨皮質的斷裂移位及骨變形，與此同時其STIR序列能顯現(xiàn)高信號骨折線周圍局部性的骨髓水腫、出血等異常信號影［2］。

1.4統(tǒng)計學意義：將患者的臨床資料結果進行統(tǒng)計匯總，并將文中數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1X線與MRI檢測結果對比：本次研究46例外傷性細微骨折患者通過X線平片及常規(guī)CT軸位掃描均無明顯的骨折線，但是通過MRI檢查均顯示有細微骨折或骨挫傷，其病灶總計67個。

2.2病灶顯示情況：病灶在不同的序列上顯示情況不同，其中TlWI可清晰顯示44例（清晰率為95.66%）、隱約顯示2例（4.34%）、T2WI可清晰顯示29例（63.04%）、隱約顯示17例（36.96%），兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=11.5907，P＜0.05）。同時FSE T2WI/STIR及PDWI-FS可清洗顯示46例（100%），與T2WI相比差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=14.6667，P＜0.05），與T1WI相比無明顯差異（χ2=1.0154，P＞0.05）。

2.3MRI表現(xiàn)：各部位細微骨折的MRI形態(tài)表現(xiàn)有其特征性，其形態(tài)大小與其作用力的方向和大小有關，但在各序列上所表現(xiàn)征象大致相同（圖1）。本文46例67個病灶的MRI主要表現(xiàn)為線條行、地圖樣或者不規(guī)則的斑片狀FSE（T1WI）低信號，其邊界比較模糊不清，且內(nèi)部信號比較不均勻；而FSE（T2WI）序列上，細微骨折表現(xiàn)為等或者稍高的信號區(qū)域，其內(nèi)部信號強度也較不均勻，但其中心要高于周邊的區(qū)域；脂肪抑制序列表現(xiàn)為明顯的較高信號影，邊界比較清楚，與表現(xiàn)為低信號的正常骨髓組織形成鮮明對比。3例患者的MRI圖像見圖1。

圖1　3例患者的MRI圖像

3　討 論

骨折的診斷一般常規(guī)X照片和（或）CT即可，不需要MRI檢查，但這些檢查對一些隱匿性微骨折不能清晰顯示時，MRI檢查非常有效，可直接顯示骨折的數(shù)目、程度、和骨折面的位置，骨折線多表現(xiàn)為骨髓內(nèi)的線樣低信號區(qū)，其周圍可有相對廣泛的水腫。對于某些特定部位的可疑骨折，如股骨頸和舟骨腰部，MRI不但可以提供最早期的診斷依據(jù)，而且具有極高的陰性預測價值，事實上，若這些特定部位在MRI上無信號和形態(tài)異常，則可以徹底排除骨折的診斷。MRI也是早期診斷應力骨折的敏感而又特異的手段，應力骨折可以單純表現(xiàn)為損傷局部骨髓的出血水腫，類似于骨挫傷的改變，也可以出現(xiàn)明顯的低信號應力骨折線，通常垂直于骨皮質，其周圍環(huán)繞骨髓水腫［3］。

3.1外傷機制：外傷性骨關節(jié)細微骨折是由直接作用于骨的暴力、承重力、相鄰骨的碰撞和緊張的韌帶牽引力所致。如膝關節(jié)損傷的作用力包括內(nèi)翻、外翻、過伸、過曲、內(nèi)旋、外旋、前移或后移和軸位的負載，多由外翻損傷所致，易引起股骨外側髁及脛骨外側髁骨折或骨挫傷、前交叉韌帶及內(nèi)側副韌帶、外側半月板損傷。而內(nèi)翻損傷常造成股骨內(nèi)側髁、脛骨內(nèi)側髁骨挫傷，伴外側副韌帶、內(nèi)側半月板損傷。發(fā)生部位常位于直接著力點、韌帶附著處、關節(jié)的承重部及沿承重應力線分布。

3.2主要組織病理學改變：外傷所致骨關節(jié)細微骨折基本病理變化是病變區(qū)骨小梁斷裂、出血及骨髓的水腫。多為骨松質內(nèi)的細微損傷，無明顯骨皮質的斷裂移位及骨變形情況。早期骨髓組織的水腫機制可能與骨髓細胞外間質水含量增多及局部灌注量增多，受損區(qū)附近毛細血管開放有關［4］，之后骨髓腔內(nèi)局部骨小梁斷裂、相互嵌頓，骨髓腔內(nèi)小血管的損傷引起局部出血、充血及水腫，細胞成分被替代。

3.3MRI序列對細微骨折的應用及其影像特點：MRI檢查對骨關節(jié)細微骨折或骨挫傷的序列較多，最常應用的就是SE（FSE） T1WI、FSE T2WI、梯度回波序列（GRE）、FSE T2WI/STIR及質子脂肪抑制序列（PDWI-FS）序列等。根據(jù)細微骨折的基本病理改變及MRI各個序列的成像特點，不難看出，細微骨折MRI的表現(xiàn)應該為長T1長T2，而在不同的序列中，又有各自特點。在本組46例中，均表現(xiàn)為T1WI呈低信號（損傷區(qū)皮質下出血和水腫，嚴重出血表現(xiàn)為區(qū)域密實的T1WI低信號，散在的T1WI低信號為出血、水腫混合區(qū)），T2WI呈等或稍高信號（信號增高反映自由水的出現(xiàn)，如水腫、出血及炎性反應），梯度回波序列呈混雜稍高信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號，且邊界較清，信號不均勻。而對于本組46例骨關節(jié)細微骨折中，快速自旋回波序列（FSE T1WI）和脂肪抑制序列基本上都能檢出，而快速自旋回波序列（FSE T2WI）檢出29例。在4例椎體微骨折中，脂肪抑制序列能完全檢出，快速自旋回波序列（FSE T1WI）和快速自旋回波序列（FSE T2WI）檢出2例及1例。

正常骨髓T1WI、T2WI均呈高信號，在SE（FSE） T1WI序列中，對骨髓病變方面較敏感，細微骨折或骨挫傷時表現(xiàn)為低信號，高信號的骨髓被低信號所替代，信號對比強烈，反差大，所以病灶容易顯示；雖然T1WI在發(fā)現(xiàn)骨髓病變方面敏感，但是缺乏特異性，不利于鑒別診斷，因此單獨采取SE（FSE） T1WI序列有其局限性。FSE（T2WI）、GRE序列中，細微骨折為等或稍高混雜信號，當信號改變不明顯時，病灶與骨髓中脂肪高信號相互重疊，不容易顯示。而脂肪抑制序列既能清晰顯示骨髓水腫的高信號，又能抑制骨髓中脂肪的高信號（組織抑制是MRI的重要性能，能夠反映出骨髓細胞外液增加），重要的是較SE（FSE） T1WI序列特異性高，分辨率也優(yōu)于SE（FSE） T1WI序列。所以，在四肢關節(jié)和脊柱外傷的MRI檢查中，SE（FSE） T1WI及脂肪抑制序列聯(lián)合使用，對于細微骨折或骨挫傷的敏感性、特異性均很高，可以對細微骨折或骨挫傷做出明確的診斷。

3.4MRI影像診斷細微骨折的優(yōu)勢、鑒別診斷及其必要性：隨著影像檢查技術的進步，MRI檢查已得到臨床廣泛應用，該檢查方法對骨骼和軟組織均具有較高分辨率，并且能行多參數(shù)、方位及多序列進行成像，且其創(chuàng)傷性較小。細微骨折時MRI弛豫時間會發(fā)生明顯變化，從而使MRI信號發(fā)生異常改變，使其對骨髓的異常變化清晰顯示，尤其STIR序列可以較敏感地將骨髓異常信號的變化清晰的顯示出來。本次研究46例患者通過X線檢查及常規(guī)CT軸位掃描均無明顯的骨折線，少數(shù)患者行薄層CT掃描及三維重建技術診斷為可疑骨折及不完全骨折或細微骨折，但通過MRI檢查均顯示有細微骨折或骨挫傷，其病灶總計67個，與報到相符［5］。

另外，MRI檢查明確診斷細微骨折的同時，對于其他結構包括肌肉、軟骨、韌帶、肌腱和膝關節(jié)半月板損傷也能較明確的診斷，不僅可以正確解釋外傷后X線及CT檢查無明顯骨折患者的癥狀，在初期進行及時、有效的治療外，對于遠期骨的缺血性壞死（如舟骨、距骨）可以及早的預防［6］，減少并發(fā)癥的發(fā)生。當然，許多病變與細微骨折或骨挫傷有類似的MRI表現(xiàn)，如骨性關節(jié)炎、骨壞死等在信號改變相似，因此對外傷性細微骨折的診斷應結合臨床病史、水腫的形態(tài)特征和其他伴隨表現(xiàn)，創(chuàng)傷性細微骨折有明確的外傷史，病變部位與外傷部位一致，所以結合臨床病史及癥狀可以明確診斷。

綜上所述，如患者外傷后X線平片或CT檢查未見骨折，外傷部位持續(xù)疼痛并伴有軟組織腫脹，不能承受重力，尤其對懷疑有細微骨折及骨關節(jié)其他軟組織損傷的，均應行MRI檢查，有效的減少或者避免了誤診和漏診，為臨床提供準確的信息，正確合理地進行臨床診斷和治療。

［1］余景武，沈國鑫.多層螺旋CT與磁共振成像在細微及隱匿性骨折診斷中的應用［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2011，12（1）:33-35.

［2］岑冬梅，周志剛，孟曉東.MRI在膝關節(jié)隱性骨折與細微骨折診斷中的應用價［J］.中國運動醫(yī)學雜志，2007，26（5）:591-593.

［3］鄭漢朋，邱乾德.膝關節(jié)骨挫傷的MRI診斷價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2011，21（3）:399-401.

［4］趙昇濤，張有祥，張茗，等.膝關節(jié)骨挫傷的MRI診斷及分析［J］.基層醫(yī)學論壇，2012，16（5）:587-588.

［5］張崗，劉鳳霞，侯居魁.MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折的診斷價值［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（20）:101-102.

［6］王彩紅.MRI在骨挫傷及隱匿性骨折中的臨床應用價值［J］.河北醫(yī)學，2014，20（5）:775-777.

Minor Traumatic Fracture of MRI Imaging Studies and Its Clinical Application

LIU Zhao-jun， PAN Tong-chun， FU Ming-hua
（Loudi First People's Hospital， Loudi 417009， China）

Objective To analysis and study of traumatic bone MRI imaging findings and its clinical application. Methods In our hospital from May 2012 to March 2014 period were treated 46 patients with traumatic fracture of subtle MRI imaging and clinical manifestations were analyzed， statistical fracture location， shape and MRI signals. Results46 cases of traumatic patients in this study by MRI examination showed subtle fractures or bone contusion， its total 67 lesions. Clear focus on the different sequences TlWI， T2WI and STIR display rate of 95.66%， 63.04% and 100%， T1WI and T2WI compared with STIR（χ2=11.5907， 14.6667， P＜0.05）， STIR compared with T1WI（χ2=1.0154， P＞0.05）. And MRI mainly for the line shape， map-like or irregular patchy SE （T1WI） low signal， FSE （T2WI） or the signal sequence and other regions showed slightly higher， its highest centre； STIR showed significantly higher signal intensity， the boundary more clearly. Conclusion Traumatic small fracture， MRI examination has a high sensitivity， especially the application of fat suppression sequences， there is obvious value， can clearly display the location of lesions， provide clinical basis for the diagnosis and treatment， is beneficial to the prognosis， to avoid misdiagnosis and missed diagnosis or effective reduction， which has important value in clinical application.

Traumatic； Small fracture； MRI

R683

B

1671-8194（2015）20-0006-03