侯廷林　李世東　高艷玲　唐鎮(zhèn)江　張 雷

（1 硯山縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 硯山 663100；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650011；3 硯山縣阿猛中心衛(wèi)生院，云南 硯山 663103）

手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效觀察

侯廷林1李世東1高艷玲1唐鎮(zhèn)江2張 雷3

（1 硯山縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 硯山 663100；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650011；3 硯山縣阿猛中心衛(wèi)生院，云南 硯山 663103）

目的 探討手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法69例高血壓腦出血患者根據(jù)病情、出血部位及出血量行手術(shù)治療。結(jié)果通過(guò)手術(shù)治療、術(shù)后處理，患者的治療有效率明顯升高。結(jié)論恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、科學(xué)的術(shù)后處理能提高手術(shù)治療高血壓腦出血的療效。

高血壓；腦出血；術(shù)式；致殘率

為了探討高血壓腦出血患者行手術(shù)治療的臨床療效。對(duì)我院2011年3月至2014年3月手術(shù)治療69例患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：69例經(jīng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，男41例，女28例，年齡36～79歲，患者性別、年齡階段組成見(jiàn)（表1）。

1.2臨床表現(xiàn)：患者既往均有原發(fā)性高血壓病史，入院時(shí)血壓高于正常者57例，5例患者入院時(shí)測(cè)量血壓顯示正常，追問(wèn)病史，家屬告之患者在發(fā)病前服過(guò)降壓藥。入院時(shí)收縮壓超過(guò)180 mm Hg者21例，占30.5%，入院時(shí)舒張壓超過(guò)110 mm Hg者18例，占26.1%，入院時(shí)血壓高于180/110 mm Hg者5例，占7.3%。入院時(shí)患者皆伴有頭痛、意識(shí)障礙、肢體功能障礙癥狀，其中以頭痛為主15例，意識(shí)障礙為主11例（嗜睡3例，昏睡6例，昏迷2例），偏癱為主7例（軟癱4例，硬癱3例），言語(yǔ)不清5例，出現(xiàn)腦疝者1例。發(fā)病后30 min內(nèi)行手術(shù)治療7例，發(fā)病超過(guò)72 h行手術(shù)治療3例。

1.3病情分級(jí)：根據(jù)2007年版《腦血管病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》分4級(jí)［1］，其中33例Ⅱ級(jí)，11例Ⅲ級(jí)，25例Ⅳ級(jí)。術(shù)前昏迷情況根據(jù)格拉斯哥評(píng)分（GCS）：3例5～7分，5例8～11分，2例12～15分。

1.4出血部位及出血量：對(duì)出血量、出血部位的定位，入院時(shí)行顱腦CT檢查有積極的指導(dǎo)作用。按出血部位，血腫類型本組病例：12例屬于腦室出血（7例屬于原發(fā)性，5例屬于繼發(fā)性），16例屬于枕葉出血，13例屬于小腦出血，11例血腫位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)，17例血腫位于內(nèi)囊外側(cè)（包括皮質(zhì)、皮質(zhì)下、外囊）。7例出血量15 mL以下，27例出血量20～35 mL，24例出血量36～60 mL，9例出血量60～70 mL，2例出血量70 mL以上。

表1　患者性別、年齡階段組成

表2　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

表3　術(shù)后1周與術(shù)后2周療效對(duì)比

1.5手術(shù)方法

1.5.1腦室穿刺外引流：對(duì)血腫破入腦室伴腦室出血者共11例行腦室穿刺配合外引流，7例行雙側(cè)引流，為了防止出現(xiàn)梗阻性腦積水，3例行單側(cè)引流同時(shí)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

1.5.2去骨瓣減壓合清除血腫：共28例行開顱清除血腫，其中5例患者有明顯中線移位、同時(shí)伴腦疝癥狀及時(shí)去骨瓣開顱減壓。對(duì)于無(wú)中線移位、無(wú)腦疝癥狀的10例患者行小骨窗開顱，清除血腫，術(shù)后CT檢查示止血徹底。對(duì)小腦出血的13例患者全部行開顱治療。

1.5.3CT定位微創(chuàng)術(shù)：借助CT定位鉆孔、硅膠引流管血腫腔內(nèi)引流者40例，首次抽吸血腫量的60%～70%，血腫的占位效應(yīng)及時(shí)解除，用尿激酶2萬(wàn)U～3萬(wàn)U配合沖洗，2次/天，留置引流3～7 d，CT檢查血腫消退后拔管。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)表2。

2　結(jié)　果

術(shù)后1周內(nèi)患者顱腦CT檢查示：其中顱內(nèi)殘留血腫＜2 mL有39例，顱內(nèi)血腫部分減少、殘留在3～10 mL者25例，顱內(nèi)殘留血腫術(shù)前與術(shù)后無(wú)變化者4例，術(shù)后血腫體積有所增加者1例，意識(shí)好轉(zhuǎn)45例，肢體功能好轉(zhuǎn)47例，治療有效率92.7%。術(shù)后2周復(fù)查顱腦CT，顱內(nèi)殘留血腫＜2 mL有65例，顱內(nèi)血腫部分減少、殘留在3～10 mL者3例，1例因術(shù)后再出血，再次開顱手術(shù)清除血腫，意識(shí)好轉(zhuǎn)66例，肢體功能好轉(zhuǎn)59例，治療有效率98.5%。其中57例得到隨訪，優(yōu)31例，占隨訪54%；良15例，占隨訪26%；差11例，占隨訪19%，無(wú)死亡病例（表3）。

3　討　論

腦血管的解剖特點(diǎn)、血管壁的病理改變、血壓驟變等綜合因素影響下可導(dǎo)致腦出血，其中血管壁發(fā)生病理改變的主要病因是高血壓［2］。高血壓腦出血的繼發(fā)病因?qū)δX及血管損害引起的病理變化為主要致殘?jiān)颍鶕?jù)適應(yīng)證清除顱腦內(nèi)血腫，讓腦組織及時(shí)復(fù)位、降低血腫對(duì)顱腦神經(jīng)組織的損害，可明顯減少致殘率。對(duì)許多高血壓腦出血患者而言手術(shù)是一種積極的挽救措施，雖然目前對(duì)手術(shù)治療高血壓腦出血仍存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)及方法：理論上早期手術(shù)效果更好。顱內(nèi)出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致腦組織的損害增加。爭(zhēng)取在6 h內(nèi)對(duì)出血量大、病情變化快、早期腦疝患者行手術(shù)，最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能。早期手術(shù)處置，及時(shí)行顱腦減壓，清除血腫爭(zhēng)取生存機(jī)會(huì)、拯救生命是最適合的選擇［3］。另外，根據(jù)腦出血后的繼發(fā)病因?qū)φＤX組織的干擾，積極采取治療措施，阻斷出血所造成的惡性循環(huán)，也是早期手術(shù)的適應(yīng)證。假如待患者不再出血或病情平穩(wěn)后手術(shù)，對(duì)一些腦出血患者可能失去治療的機(jī)會(huì)。在6 h內(nèi)爭(zhēng)取手術(shù)治療，解除腦組織被血腫的壓迫，可最大程度地恢復(fù)患者神經(jīng)功能，降低致殘率。本組37例中90%在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)鉆孔引流，預(yù)后均較好；對(duì)于在發(fā)病后6 h行手術(shù)治療的患者，出血后繼發(fā)病因引起的后繼損傷加重，導(dǎo)致手術(shù)難度加大，手術(shù)耗時(shí)增加，致殘率較高。對(duì)比分析可知，等待手術(shù)及手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯增加，患者預(yù)后差。因此一經(jīng)確診，如果沒(méi)有手術(shù)禁忌證，對(duì)高血壓腦出血患者來(lái)說(shuō)，早期行手術(shù)治療，其預(yù)后療效明顯提高。

3.2調(diào)控血壓：腦出血后急性期的原發(fā)性高血壓患者，血壓常處于高水平，除原發(fā)因素外，導(dǎo)致機(jī)體的代償性血壓升高的因素也可能是顱內(nèi)壓升高。過(guò)高的血壓會(huì)導(dǎo)致再次出血的危險(xiǎn)，但過(guò)快、過(guò)低地降壓會(huì)導(dǎo)致腦灌注不夠。如何把血壓調(diào)控在理想范圍，首先應(yīng)考慮發(fā)病后血壓驟升對(duì)患者的影響，同時(shí)還要想到發(fā)病前患者的血壓波動(dòng)變化因素，更應(yīng)關(guān)注到發(fā)病后患者顱內(nèi)壓力增高的程度對(duì)患者血壓的干擾。首先通過(guò)降患者顱內(nèi)壓來(lái)間接降患者血壓，如果通過(guò)降低患者顱內(nèi)壓力后，患者血壓仍未明顯降低，監(jiān)測(cè)血壓顯示血壓仍高于患者發(fā)病前30 mm Hg以上，可通過(guò)使用降壓藥物，協(xié)助治療。為避免出現(xiàn)腦灌注壓過(guò)低而導(dǎo)致的組織缺血、缺氧，患者術(shù)后血壓應(yīng)維持在稍高于發(fā)病前的水平。

3.3康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理：高血壓腦出血常伴高致殘率、高精神障礙發(fā)生率。早期對(duì)患者進(jìn)行合理的肢體功能鍛煉、言語(yǔ)訓(xùn)練，及時(shí)予以調(diào)理患者情志、疏導(dǎo)心理，能有效改善肢體功能、提高言語(yǔ)交流能力，明顯降低致殘率和精神、心理疾病的發(fā)病率。結(jié)合患者術(shù)后病情實(shí)際，進(jìn)行階段性康復(fù)評(píng)定，分階段制作康復(fù)評(píng)價(jià)表，制定切合實(shí)際的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。根據(jù)患者失語(yǔ)情況，制定個(gè)體化言語(yǔ)訓(xùn)練計(jì)劃，以幫助患者言語(yǔ)功能的逐步恢復(fù)。進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，注意觀察患者血壓波動(dòng)情況，防止發(fā)生再出血。心理護(hù)理：高血壓腦出血術(shù)后患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀、絕望等心理障礙，引起血壓、心率的頻繁、較大波動(dòng)，甚至拒絕治療及護(hù)理，這對(duì)康復(fù)介入非常不利。“根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)、文化教育情況、家庭生活背景開展針對(duì)性的心理指導(dǎo)，及時(shí)與患者溝通，關(guān)心體貼患者，與患者建立相互信任關(guān)系，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病”通過(guò)多種干預(yù)手段及護(hù)理措施［4］，消除患者負(fù)面情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，降低其再出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低致殘率，有助于患者的康復(fù)。

［1］范一平，喬志剛.高血壓腦出血外科手術(shù)治療方法探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（11）:381-385.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2000: 358-362.

［3］郭衛(wèi)東.高血壓腦出血立體定向手術(shù)與內(nèi)科保守治療療效對(duì)比分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36（8）: 854-855.

［4］楊子明，張秀華.立體定向治療高血壓性腦出血患者的術(shù)后護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2011，19（2）:81-82.

R544.1；R743.34

B

1671-8194（2015）22-0092-02