劉小芹　黃榮海

（中山市南朗醫(yī)院，廣東 中山 528451）

某院2013年不合理用藥醫(yī)囑的點評分析

劉小芹黃榮海

（中山市南朗醫(yī)院，廣東 中山 528451）

目的 調(diào)查醫(yī)囑中存在的不合理用藥問題，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法抽取2013年1月至2013年12月出院病歷600份，對其中不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計分類。參考藥品說明書、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》及其他文獻(xiàn)等，對每一類不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析。結(jié)果 不合理用藥醫(yī)囑317條，占用藥醫(yī)囑總條目數(shù)（22200）的1.43%。主要包括抗菌藥物使用不規(guī)范、適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、超說明書用藥、溶媒選擇不合理、聯(lián)合用藥不適宜等。結(jié)論醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)囑點評工作，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。

合理用藥；醫(yī)囑；分析

2010年3月原國家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（簡稱《規(guī)范》），對醫(yī)院的處方點評工作給予指導(dǎo)和規(guī)范。處方點評工作的實施與開展，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏人力以及從事這項工作的藥學(xué)人員自身的能力原因，處方點評工作存在流于形式、評價滯后，特別是對住院患者用藥醫(yī)囑的審核監(jiān)控更是薄弱。現(xiàn)將我院2013年醫(yī)囑點評中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，以供藥師等醫(yī)務(wù)工作者參考。

1　資料與方法

抽取2013年1月至2013年12月出院病歷600份，對其中不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計分類。參考藥品說明書、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》及其他文獻(xiàn)等，對每一類不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析。

2　結(jié)　果

2.1一般情況：隨機(jī)抽取的2013年1月至12月住院病歷600份，用藥醫(yī)囑22200條。其中骨創(chuàng)傷科病歷60份，普外泌外科病歷60份，婦科病歷60份，產(chǎn)科病歷60份，兒科病歷120份，呼吸內(nèi)科病歷80份，消化內(nèi)科病歷80份，心血管內(nèi)科病歷80份。手術(shù)病歷168份，占點評病歷數(shù)的28.00%；非手術(shù)病例432份，占72.00%。

2.2不合理用藥醫(yī)囑情況：600份病歷中，存在不合理用藥的病歷123份，不合理用藥醫(yī)囑317條，占用藥醫(yī)囑條目總數(shù)的1.43%，不合理用藥醫(yī)囑情況見表1。

表1　不合理用藥醫(yī)囑情況

3　不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1抗菌藥物使用不規(guī)范：抗菌藥物使用不規(guī)范用藥醫(yī)囑主要表現(xiàn)為圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間過長、藥物遴選不當(dāng)、聯(lián)合用藥無指征、給藥劑量及給藥間隔不正確等。典型案例：患者男性，70歲，入院診斷：右腹股溝嵌頓性斜疝。行疝松解復(fù)位補片修補術(shù)，藥物治療醫(yī)囑中有術(shù)后給予注射用阿莫西林舒巴坦鈉3 g，bid，靜滴，療程9 d?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大（＞1500 mL），可手術(shù)中給予第2劑。該患者手術(shù)屬于Ⅰ類清潔手術(shù)，原則上無需使用抗菌藥物，但考慮患者年齡70歲，屬高齡患者，可以選用抗菌藥物以減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。該患者手術(shù)術(shù)前未用抗菌藥物，術(shù)后使用量大且用藥時間長，會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，甚至引發(fā)二重感染。

3.2適應(yīng)證不適宜：藥物的適應(yīng)證是指該藥適用于治療的疾病或改善的癥狀，中成藥的說明書中用“功能主治”表示。適應(yīng)證不適宜用藥醫(yī)囑主要表現(xiàn)為質(zhì)子泵抑制劑的濫用。典型案例：患者女性，50歲，臨床診斷：肺部感染，高血壓3級。藥物治療醫(yī)囑中有注射用奧美拉唑40 mg，qd，靜滴，療程5 d。入院常規(guī)給予PPI的患者通常并不滿足預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防使用PPI，且能口服的不使用注射用PPI?；颊咴\斷肺部感染、高血壓3級不符合預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危人群。下列情況為應(yīng)激性潰瘍（SU）高危人群：①高齡（年齡≥65歲）；②嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等）；③合并休克或持續(xù)低血壓；④嚴(yán)重全身感染；⑤并發(fā)多器官功能不全綜合征、機(jī)械通氣＞3 d；⑥重度黃疸；⑦合并凝血機(jī)制障礙；⑧臟器移植術(shù)后；⑨長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；⑩1年內(nèi)有潰瘍病史［1］?？山o予PPI的預(yù)防，而不作為常規(guī)應(yīng)用。且在應(yīng)用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的同時，還要考慮藥物的有效性及其可能存在的不良反應(yīng)和費用。

3.3用法、用量不適宜：用法用量不合理用醫(yī)囑主要包括給藥頻率、給藥途徑、藥物劑型和劑量幾方面，其中存在問題較多的是給藥頻率和劑量。典型案例：患者，17歲，入院診斷：急性闌尾炎伴腹膜炎。藥物治療醫(yī)囑中抗感染選用注射用頭孢他啶3 g，qd，靜滴，療程5 d。內(nèi)酰胺類屬于時間依賴型抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度（MIC）4～5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效無明顯增加，而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時間應(yīng)大于給藥期間的40%～50%時療效才明顯，故一般需把1 d的總劑量間隔6～8 h給予，口服每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或靜點每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥，才能達(dá)到有效的殺菌目的。調(diào)查結(jié)果顯示許多β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在使用時經(jīng)常按每日一次的頻率給藥，尤其是靜脈給藥劑型。

3.4無正當(dāng)理由，超說明書用藥：超藥品說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內(nèi)的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。無正當(dāng)理由包括無文獻(xiàn)報道、個案報道、非權(quán)威著作或循證報道。典型案例：患者女性，86歲，臨床診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、高血壓。藥物治療醫(yī)囑有中注射用頭孢他啶3 g，bid，靜滴，療程5 d?；颊邽?6歲高齡，使用注射用頭孢他啶為6g/d。說明書指出：65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的2/3～1/2，一日最高劑量不超過3 g。本品主要經(jīng)腎臟排泄，本例患者為86歲高齡，超日總劑量一倍，將對患者的腎造成。

3.5溶媒使用不合理醫(yī)囑：溶媒使用不合理醫(yī)囑表現(xiàn)為溶媒種類選擇不當(dāng)和溶媒劑量不當(dāng)。臨床醫(yī)師下醫(yī)囑時較多關(guān)注藥物本身的作用，而往往忽略了藥物與溶媒的相溶性及溶媒的用量。選擇溶媒種類時應(yīng)考慮其溶液的pH值、極性、分子結(jié)構(gòu)中的基團(tuán)及離子效應(yīng)等。典型案例：患者女性，85歲。入院診斷：冠心病、腦動脈硬化。藥物治療醫(yī)囑中有舒血寧注射液20 mL于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，療程4 d。舒血寧注射液pH值為4～6.5，偏酸性，與0.9%氯化鈉注射液配伍有鹽析作用，易產(chǎn)生大量不溶性微粒［2］。藥物配制成溶液后，常受所用溶媒的影響，在一定的時間內(nèi)，容易發(fā)生理化性質(zhì)的改變，造成溶液的不穩(wěn)定，從而影響輸液的質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至發(fā)生前顏色的改變或沉淀等問題，使藥物不能發(fā)揮其療效，甚至增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.6聯(lián)合用藥不適宜：聯(lián)合用藥不適宜是指未根據(jù)疾病的診療指南或用藥指導(dǎo)原則聯(lián)合使用藥物，或藥理作用相同或相似的不同品種聯(lián)合應(yīng)用，包括產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用、聯(lián)用后加重藥品不良反應(yīng)、聯(lián)用后減弱藥物治療作用、不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥等幾種情況。典型案例：患者男性，48歲，入院診斷：膽結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張。藥物治療醫(yī)囑中有西米替丁注射液0.6 g，qd，靜滴，療程3 d；注射用硫酸替米星0.15 g，bid，靜滴，療程3 d；注射用頭孢曲松鈉2 g，靜滴，療程3 d。西米替丁有與氨基糖苷類相似的肌神經(jīng)阻斷作用，因此與氨基糖苷類抗生素合用時可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸停止［3］，且氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致腎毒性增加。抑酸治療可選用質(zhì)子泵抑制劑替換H2受體拮抗劑。

3.7其他不合理用藥醫(yī)囑包括重復(fù)給藥、輸液順序不合理、藥物配伍禁忌、配制濃度不當(dāng)?shù)葐栴}。

4　討　論

由于缺乏對住院患者用藥醫(yī)囑合理性的有效監(jiān)督，加之部分醫(yī)師認(rèn)為某些不合理醫(yī)囑在臨床使用多年并未出現(xiàn)可見的不良后果而不愿意更改用藥習(xí)慣，造成用藥醫(yī)囑的不合理現(xiàn)象。因此，藥師應(yīng)定期參與臨床用藥情況的檢查與分析，把結(jié)果及時反饋給相關(guān)醫(yī)師，這樣既可提高藥學(xué)人員的自身素質(zhì)，還幫助醫(yī)師提高合理用藥水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，防止藥源性疾病的發(fā)生，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（14）:1000-1001.

［2］國家藥典委員會.中國藥典（一部）［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:707-708.

［3］國家藥典委員會.中國藥典《臨床用藥須知》［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:358.

Comment and Analysis of Irrational Medication Orders in Inpatients in Our Hospital in 2013

LIU Xiao-qin，HUANG Rong-hai
（Nanlang Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528451，China）

Objective To investigate the problems of irrational use of drugs in medical orders in order to direct the rational use of drugs. Methods Six hundred medical records of discharged inpatient were selected in our hospital from January to December 2013 and statistically classified on the irrational medication orders. and the reasons of each category of them were analyzed according to the description of the medicines，"Clinical Guide"，"New Pharmacology"，"Clinical Intravenous Drug Deployment and User Guide" and other literatures. Results There are 317 unreasonable doctor's orders with failure rate of 1.43% （the total number is 22200），which mainly included antimicrobial drug use is not standard，indications are not appropriate，irrational usage and dosage of drug，drug use beyond the scope of package inserts，improper solvent selection，unreasonable combined use，etc. Conclusion Hospital should pay great attention to the comment work on medication orders to increase the level of rational drug use and ensure the medication safety of patients.

Irrational use of drugs；Medication orders；Analysis

R969.3

B

1671-8194（2015）22-0018-02