姜蓉，徐德宇

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇揚(yáng)州225002）

某院39例死亡患者病歷藥物應(yīng)用回顧性分析

姜蓉，徐德宇

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇揚(yáng)州225002）

目的調(diào)查患者因藥物使用不當(dāng)而造成的死亡情況，為臨床合理用藥提供參考。方法隨機(jī)抽取某院2013年1月至12月死亡患者病歷39份，對(duì)其用藥情況進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果39份病歷中，不合理用藥21份，占53.84%；其中因藥物導(dǎo)致死亡的病歷15份，占38.46%。結(jié)論通過回顧性分析死亡患者病歷發(fā)現(xiàn)，不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，臨床藥師應(yīng)參與危重患者的用藥，減少患者因藥品不良反應(yīng)死亡的發(fā)生。

死亡病歷；合理用藥；回顧性分析

某院藥物治療學(xué)委員會(huì)規(guī)定，臨床藥師除了日常工作，需定期對(duì)本院死亡患者病歷（簡(jiǎn)稱死亡病歷）的用藥進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析因藥物使用不當(dāng)而致死的病歷，對(duì)造成患者死亡的相關(guān)診療人員進(jìn)行用藥教育，督促改進(jìn)，為患者的健康和藥物的安全使用提供保障，提高臨床合理用藥的水平。

1 資料與方法

按臨床科室隨機(jī)抽取某院2013年的死亡病歷39份，詳見表1。根據(jù)醫(yī)師的臨床診斷，結(jié)合患者的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等，參照醫(yī)師的診療計(jì)劃、病癥記錄及相應(yīng)的醫(yī)囑，對(duì)病歷的用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)。判定病歷合理用藥的依據(jù)為《中華人民共和國藥典》［1］《臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》［2］《中國國家處方集》［3］，以及相關(guān)疾病的治療指南和藥品說明書等。

表1 39份病歷科室分布情況

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

在抽查的39份死亡病歷中，合理用藥18例（46.15%），不合理用藥21例（53.85%）。其中，因藥物使用不當(dāng)死亡的15例（38.46%），詳見表2。

表2 15份藥物使用不當(dāng)死亡病歷情況

2.2 分析

因藥品不良反應(yīng)而死亡：在抽查的腫瘤科死亡病歷中，有3例患者死于藥品不良反應(yīng)，其中2例死于肺纖維化，1例死于間質(zhì)性肺炎。老年患者由于肺功能減退，使用博來霉素應(yīng)嚴(yán)格控制其終身劑量［4］，使用過程中應(yīng)定期進(jìn)行肺功能測(cè)定；吸氧會(huì)加重肺損傷，故化療期間應(yīng)減少吸氧。提醒患者密切注意化療間隔時(shí)、活動(dòng)后有無憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象，若有癥狀應(yīng)提前防治，預(yù)防肺纖維化的發(fā)生。使用尼洛替尼易發(fā)生間質(zhì)性肺?。↖LD）［5］，患者當(dāng)有新出現(xiàn)的、難以解釋的肺部癥狀，如呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱時(shí)，需進(jìn)一步檢查評(píng)價(jià)，一旦確診應(yīng)停止用藥，并給予適當(dāng)治療。治療腫瘤的藥物細(xì)胞毒性較大，易對(duì)身體造成永久的傷害，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?。使用這些藥物化療時(shí)，需密切觀察患者的生理、病理反應(yīng)，定期做必要的相關(guān)檢查。

因禁忌證而死亡：神經(jīng)內(nèi)科的1例患者，女，48歲，因左側(cè)肢體麻木入院。患者于入院前1 d，門診胃鏡報(bào)告提示消化性潰瘍活動(dòng)期。入院后，神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師未仔細(xì)詢問病史，按神經(jīng)內(nèi)科的診療規(guī)范進(jìn)行兩聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，口服）。5 d后，患者因失血性休克而死亡［6］。究其原因，阿司匹林禁用于活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血，氯吡格雷禁用于近期有活動(dòng)性出血（如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血）者。在本病例中，臨床醫(yī)師未仔細(xì)詢問病史，對(duì)阿司匹林和氯吡格雷的禁忌證——活動(dòng)性消化性潰瘍者違規(guī)用藥，導(dǎo)致患者死于失血性休克。

藥物選用不當(dāng)：神經(jīng)外科1例車禍致顱腦外傷患者，男，38歲，入院時(shí)意識(shí)模糊、昏迷。由于外傷引起機(jī)體功能失調(diào)，用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍［7］，頭孢吡肟抗感染，單唾液酸四己糖節(jié)苷脂鈉營養(yǎng)神經(jīng)，依達(dá)拉奉消除氧自由基，醒腦靜促醒等。諸多藥物的治療導(dǎo)致患者生理產(chǎn)生變化，引起了尿崩癥，而在整個(gè)治療過程中，未使用治療尿崩癥的藥物，導(dǎo)致患者水和電解質(zhì)失衡，出現(xiàn)高鈉、低鉀、昏迷狀況，最終因多功能臟器衰竭死亡。

用法用量不適宜：呼吸科1例老年患者，男，80歲，因慢性阻塞性肺炎入院治療，入院時(shí)昏迷，血氧飽和度83%，肺癌術(shù)后糖尿病。予萬古霉素2.5 g，1天1次［8］，而未考慮老年人腎功能減退，應(yīng)每12 h 500mg或每24 h 1 g給藥，同時(shí)未追蹤萬古霉素的血漿濃度，導(dǎo)致患者死于呼吸衰竭和感染性休克急性腎功能衰竭［9］。神經(jīng)內(nèi)科1例重癥肌無力患者，女，59歲，因呼吸肌麻痹、吸入性肺炎而入院。雖確定藥物敏感性試驗(yàn)對(duì)氨基苷類藥物敏感，但忽略了可引發(fā)神經(jīng)肌肉接頭的麻痹，導(dǎo)致患者因使用該藥而死亡。

配伍不當(dāng)：心臟內(nèi)科患者因風(fēng)濕性心臟病住院治療，基礎(chǔ)疾病有糖尿病、腦梗死，使用頭孢曲松鈉抗感染、復(fù)合輔酶輔助治療冠心病，在同一輸液瓶中靜脈滴注。臨近輸畢時(shí)，患者突感背部疼痛，不能說話，牙關(guān)緊閉，呼吸困難，經(jīng)人工呼吸等搶救無效死亡。醫(yī)師和護(hù)士忽視了復(fù)合輔酶的輔料中含有的葡萄糖酸鈣與頭孢曲松產(chǎn)生配伍禁忌，從而導(dǎo)致患者死亡［10-11］。

3 討論

3.1 對(duì)患者進(jìn)行健康綜合評(píng)估，避免使用藥物造成嚴(yán)重后果

患者入院后，應(yīng)通過影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室等數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，據(jù)其生理機(jī)能和疾病的臨床表現(xiàn)，弄清患者的病情。對(duì)于消化道潰瘍、有肺炎史等患者，選用藥物治療時(shí)應(yīng)避免使用加重患者疾病的藥物，如消化性活動(dòng)性潰瘍者應(yīng)禁止使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，重癥肌無力者應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯的藥物，謹(jǐn)慎聯(lián)用氨基苷類和糖肽類抗生素［12］。使用藥物的過程中應(yīng)密切觀察患者的生理病理變化，維持機(jī)體在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程，避免出現(xiàn)像車禍患者最后死于尿崩癥和多臟器衰竭的情況。

3.2 了解藥物作用的特點(diǎn)，為合理選擇藥物提供依據(jù)

臨床醫(yī)師在使用藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，全面掌握藥物的信息，應(yīng)客觀、充分地認(rèn)識(shí)到藥物作用的兩重性，才能促進(jìn)合理用藥。如使用細(xì)胞毒藥物時(shí)，因?qū)Σ﹣砻顾厮碌姆卫w維化未引起重視和預(yù)防，從而導(dǎo)致患者死于藥物的毒副作用。由于我國藥品說明書信息的缺陷，如缺少藥物配置的注意事項(xiàng)、藥物常見的配伍禁忌、穩(wěn)定性、特殊人群的給藥劑量等內(nèi)容，且藥品說明書中只有常規(guī)劑量而無最高劑量，增加了醫(yī)師的用藥難度。大多數(shù)藥品說明書中雖標(biāo)注了輔料，但輔料的藥理作用及配伍禁忌未標(biāo)注，故臨床醫(yī)師在選用藥物時(shí)往往忽視輔料的作用，結(jié)果導(dǎo)致復(fù)合輔酶和頭孢曲松的配伍禁忌［13］。

3.3 臨床藥師及時(shí)參與患者救治

臨床藥師應(yīng)及時(shí)參與臨床查房，了解患者的病情變化，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。對(duì)身患多種疾病正使用多種藥物的患者，應(yīng)權(quán)衡利弊，制訂全面、合理的用藥方案，包括整體配伍，調(diào)整給藥方案，發(fā)現(xiàn)和處理易疏漏的、危害明顯的藥品不良反應(yīng)，提供血藥濃度監(jiān)測(cè)，保證毒副作用明顯而臨床必不可少藥物的安全、有效使用等。

臨床醫(yī)師在使用藥物時(shí)，應(yīng)首先詳細(xì)詢問患者的既往病史，如個(gè)人病史、過敏史、遺傳性疾病等情況；對(duì)患者的生理機(jī)能、病理進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)藥物預(yù)見的不良反應(yīng)要密切觀察；盡量選用適合患者的藥物，主動(dòng)參與預(yù)防性治療，仔細(xì)詢問用藥史，如使用博來霉素化療時(shí)應(yīng)與波生坦片同服或服用中藥湯劑，以減輕肺纖維化的發(fā)生率；對(duì)特殊患者、老年患者用藥更應(yīng)仔細(xì)，尤其需監(jiān)控肝、腎功能的情況。藥學(xué)人員應(yīng)積極主動(dòng)投身于臨床用藥過程中，和臨床醫(yī)師共同關(guān)注藥物的輔料對(duì)人體的損傷，杜絕和減少藥源性疾病的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，使患者用最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳的醫(yī)療效果，確保合理用藥，安全用藥，提高藥物的治療水平。

［1］國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典（二部）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：370-371.

［2］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：558-561.

［3］金有豫.中國國家處方集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：579-580.

［4］孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：336-337.

［5］丁永斌.腫瘤化療處方手冊(cè)［M］.第3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：449-450.

［6］郭文波，燕子安，劉文閣，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死48例療效及安全性分析［J］.中國藥業(yè)，2014，23（23）：105.

［7］宋偉國，夏艷.質(zhì)子泵抑制劑研究進(jìn)展［J］.中國藥業(yè)，2011，20（9）：80-82.

［8］邱新野，尹月，朱曉紅，等.老年患者肺部感染抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國藥業(yè)，2012，21（24）：87-89.

［9］高遠(yuǎn)征，賈菲，高振梅，等.我院291例死亡病例抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國藥業(yè)，2006，15（1）：50-51.

［10］王啟盛，王童玉，章秀鳳.我院癌癥住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況分析［J］.中國藥業(yè)，2013，22（7）：42-43.

［11］余永光，陳光建，李柱，等.湖南省2003-2010年150例藥品不良反應(yīng)致死亡報(bào)告分析［J］.中國藥房，2011，22（26）：2 480-2 482.

［12］李玉堂，李炎丹，楊昌云，等.靜脈用藥調(diào)配中心處方審核要點(diǎn)及建議［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（5）：665-667.

［13］林孟嫻，周燕瓊，蔡聰藝，等.臨床藥師干預(yù)抗菌藥物不合理應(yīng)用分析［J］.中國藥師，2013，22（1）：118-120.

R969.3；R952

A

1006-4931（2015）22-0148-02

2015-07-13）