梁敏燕

（廣西壯族自治區(qū)梧州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，廣西梧州543000）

惡性血液疾病患者粒細胞減少期間抗菌藥物使用情況分析

梁敏燕

（廣西壯族自治區(qū)梧州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，廣西梧州543000）

目的為臨床合理用藥提供參考。方法總結醫(yī)院近2年內針對惡性血液疾病患者粒細胞減少期間的抗菌藥物使用情況。結果102例患者中，單部位感染72例（70.59%），多部位感染16例（15.69%），未明確感染部位14例（13.73%）；細菌培養(yǎng)結果顯示，單純革蘭陰性菌（G-）感染40例（39.22%），單純革蘭陽性菌（G+）感染23例（22.55%），G-與G+混合感染15例（14.71%），細菌合并真菌感染14例（13.73%），未檢查出明確病原菌10例（9.80%）；99例（97.06%）應用抗菌藥物的患者中，34例（33.33%）為預防性使用，65例（63.73%）為治療性應用，用藥頻度（DDDs）排序前3位藥物分別為注射用頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁及氟康唑注射液，藥物利用指數(shù)（DUI）≤1有14種，DUI＞1有6種。結論合理使用抗菌藥物是確保惡性血液疾病患者粒細胞減少期間獲得有效治療的重要保障。

惡性血液疾??；粒細胞減少；抗菌藥物；合理用藥

惡性血液疾病又稱造血系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴重危及人類健康甚至生命。同時，該類疾病患者往往伴有各種感染，繼而導致病情惡化與復雜，增加了治療難度，患者的病死率也因此升高。此類感染通常是與患者自身機體的免疫力水平密切相關。另外，化學治療（簡稱化療）可導致患者中性粒細胞減少而造成患者免疫力水平更加降低，患者受病菌感染的風險明顯增大。盲目大量使用抗菌藥物可能會控制感染，但同時會導致耐藥菌株出現(xiàn)，乃至發(fā)生真菌二重感染［1］。筆者統(tǒng)計并分析了醫(yī)院近2年內針對惡性血液疾病患者的抗菌藥物使用情況，探討了惡性血液疾病患者粒細胞減少期間抗菌藥物使用的合理性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院2013年至2014年收治的惡性血液疾病粒細胞減少患者102例，均表現(xiàn)有不同程度的感染性發(fā)熱；男52例，女50例；年齡3～83歲，平均（46.8±18.4）歲；包括急性粒細胞白血病34例，急性淋巴細胞白血病與慢性粒細胞白血病各16例，急性單核細胞白血病15例，多發(fā)性骨髓瘤13例，急性早幼粒細胞白血病與慢性淋巴細胞白血病各3例，急性髓性白血病2例。

1.2 方法

采用描述性統(tǒng)計方法，回顧性分析102例患者的抗菌藥物使用情況，收集并整理患者的性別、年齡、住院時間等一般資料；參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及白血病患者粒細胞減少期抗菌藥物使用相關原則考察患者在粒細胞減少期內抗菌藥物的具體用藥方案；采用世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物統(tǒng)計方法合作組推薦的限定日劑量（DDD）為指標的分析方法，統(tǒng)計用藥頻率（DDDs）、藥物利用指數(shù)（DUI）。其中，DDDs=年用藥總量/DDD；DUI=DDDs/用藥天數(shù)，以DUI＜1作為判定用藥合理的依據(jù)。粒細胞減少具體指的是中性粒細胞絕對值（ANC）＜0.5×109/L，或ANC在48 h內的預期減少將達到該水平。

2 結果

2.1 患者感染情況

102例患者中，單部位感染72例（70.59%），多部位感染16例（15.69%），未明確感染部位14例（13.73%）。單部位感染的72例患者中，上呼吸道感染40例（39.22%），肺部感染21例（20.59%），口腔、肛周、膽道、胃腸道以及會陰感染各2例（1.96%），心臟感染1例（0.98%）。16例多部位感染患者中，口腔合并上呼吸道感染11例（10.78%），肺部合并肛周感染5例（4.90%）。

2.2 病原菌檢查結果

細菌培養(yǎng)結果顯示，其中單純革蘭陰性菌（G-）感染40例（39.22%），單純革蘭陽性菌（G+）感染23例（22.55%），G-與G+混合感染15例（14.71%），細菌合并真菌感染14例（13.73%），未檢查出明確病原菌10例（9.80%）。其中G-致病菌主要包括布魯氏不動桿菌、大腸桿菌、嗜水氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌等；G+致病菌主要包括草綠色鏈球菌、耐甲氧西林球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等金球菌；真菌感染者均為白假絲酵母菌。

2.3 抗菌藥物總體使用情況

102例患者中，99例（97.06%）應用了抗菌藥物，其中34例（33.33%）為預防性使用，其余65例（63.73%）為治療性應用。所應用的抗菌藥物共10類合計32個品種，部分患者有接受1次或多次更換抗菌藥物，將所有抗菌藥物進行DDDs排序，前20位見表1。其中前3位藥物分別為注射用頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁及氟康唑注射液，DUI≤1有14種，DUI＞1有6種。

表1 患者所用抗菌藥物DDDs排序前20位

2.4 單藥應用及聯(lián)合用藥情況

99例（97.06%）應用過抗菌藥物的患者中，29例（28.43%）僅用過單一抗菌藥物，其余70例（68.63%）為二聯(lián)、三聯(lián)及四聯(lián)用藥。其中單藥應用的藥物主要包括頭孢菌素類藥物頭孢吡肟、碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁鈉與美羅培南、青霉素類藥物阿莫西林與克拉維酸鉀等；二聯(lián)用藥52例（50.98%），主要包括碳青霉烯類與抗真菌類藥物、青霉素類與抗真菌藥物、頭孢菌素與注射用萬古霉素聯(lián)合用藥等；三聯(lián)用藥15例（14.71%），主要包括碳青霉烯類藥物、抗真菌類藥物與喹諾酮類藥物，頭孢菌素類、注射用萬古霉素和抗真菌類藥物聯(lián)合用藥；四聯(lián)用藥3例（2.94%），主要包括碳青霉烯類藥物、大環(huán)內酯類、替硝唑注射液及注射用萬古霉素與碳青霉烯類藥物、抗真菌類藥物、大環(huán)內酯類以及注射用萬古霉素聯(lián)合用藥。

3 討論

3.1 患者感染情況

Hughe等［2］的研究表明，發(fā)生醫(yī)院感染的血液疾病患者中，感染G-菌最普遍，近60%，其次分別為G+菌與真菌，分別占30%與10%左右。從感染的具體菌種來看，報道最多的前5位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯菌及腸球菌。本研究中102例患者的病原學檢查結果與上述報道相近。惡性血液疾病患者由于其免疫力水平非常低下，發(fā)生感染的風險較高；同時發(fā)生感染的部位又多集中于呼吸道，這很可能是由于患者長時間處于低免疫水平的情況下，從而導致其呼吸功能持續(xù)降低并增加呼吸道感染概率［3］，再加上住院時間較長，患者發(fā)生院內交叉感染的概率較大。

3.2 聯(lián)合使用抗菌藥物的合理性

在惡性血液疾病患者的粒細胞減少期間，臨床使用抗菌藥物的根本目的在于清除病原菌，同時還要最大程度地避免產(chǎn)生耐藥菌株并控制不良反應的發(fā)生［4］。通常情況下，抗菌藥物預防性及治療性聯(lián)合應用均較普遍，且其配伍方式也頗為多變。但聯(lián)合用藥一般建議首先考慮廣譜+窄譜的二聯(lián)用藥方式，這可有效解決單一藥物不能較好控制混合型嚴重感染及多重耐藥菌株感染的問題，而三聯(lián)及其以上用藥僅作為備選方案用于個別特殊患者。本研究結果顯示，三、四聯(lián)用藥占全部患者的17.65%，份額較高，值得臨床高度重視。且在聯(lián)合用藥過程中，還出現(xiàn)了重復應用同類藥物的情況，如亞胺培南西司他丁鈉與美羅培南的聯(lián)合給藥。該2種藥物均屬于碳青霉烯類抗菌藥物，其主要藥理作用均為可與參與細胞壁合成的青霉素發(fā)生結合作用，從而對細菌細胞壁的合成發(fā)揮抑制效應，達到氣道抗菌作用。Hughes等［5］的研究結果顯示，這2種藥物聯(lián)合應用并不會促使其兩者的抗菌作用產(chǎn)生疊加。可見，我院惡性血液疾病患者粒細胞減少期的抗菌藥物聯(lián)合用藥存在某些不足，有待進一步加強監(jiān)管。

3.3 藥物應用頻率及利用指數(shù)合理性

惡性血液疾病患者由于免疫力水平較低，故在最初開展經(jīng)驗性治療時應采用不同組合且兼具廣譜抗菌作用的抗菌藥物進行聯(lián)合治療，其中碳青霉烯類藥物及萬古霉素聯(lián)合應用不僅覆蓋的致病菌較廣泛，且安全范圍較大，故初始給藥時一般將其作為選擇［6］。DDDs及DUI統(tǒng)計結果顯示，左氧氟沙星注射液劑不僅DUI＞1，且DDDs排序也較靠前，但由于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌均對喹諾酮類藥物有較高耐藥性，故一般不將喹諾酮類藥物作為首次治療的常規(guī)用藥。值得關注的是，青霉素類等某些臨床較常用的抗菌藥物，雖然DDDs排序較靠后，但由于此類疾病患者的免疫力水平非常有限，一旦出現(xiàn)感染往往較嚴重，因此不建議使用，推薦采用碳青霉烯類抗生素或萬古霉素等既強效也更廣譜的抗菌藥物。本研究結果顯示，在DDDs排序的前5位中還包括了氟康唑注射液與氟康唑膠囊2種抗真菌類藥物，其廣泛使用可能會增加患者感染真菌的風險。另外，聯(lián)合應用2種以上的抗菌藥物也是導致患者出現(xiàn)真菌感染的重要原因［7］。故筆者認為，氟康唑與伊曲康唑由于具有廣譜抗真菌作用，可推薦使用以更好地預防發(fā)生深部真菌感染事件。但本研究結果顯示，氟康唑注射液與伊曲康唑2種藥物的DUI＞1，提示我院臨床醫(yī)師在對抗真菌藥物的給藥劑量的把握方面有所欠妥，可能會導致產(chǎn)生耐藥菌。

綜上所述，對于惡性血液疾病患者，在其粒細胞減少期間開展積極的經(jīng)驗型抗感染治療十分必要，但由于此類患者長時間大量地應用抗菌藥物，易導致其體內菌群失調，還可導致產(chǎn)生耐藥菌株或爆發(fā)真菌與病毒性感染。在對此類患者進行預防性給予抗菌藥物治療的同時，還應充分參考其具體的病原學證據(jù)及藥物的自身特性，對藥物的給藥方式與劑量靈活調整，同時還應降低DUI＞1的藥物的應用與多聯(lián)藥物應用。

［1］王谷云，姚紅霞.惡性血液病化療并發(fā)熱性中性粒細胞減少的臨床分析［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2009，30（21）：2 331.

［2］Hughe WT，Amstrong D，Bodey GP，et al.2011 Guidelines the use of antimicrobial agents in nuetropenic patients with cancer［J］.Clin Infect Dis，2011，52（4）：56.

［3］梁曉華.惡性血液疾病化療后中性粒細胞減少時感染的診斷和治療［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3（1）：58-60.

［4］Zhang MH.Hospital-acquired infections：an investigation of 78 829 patients［J］.Chin JNosocomiol，2008，18（12）：1 684-1 685.

［5］HughesWT，Armst RD，Bodey GP，et al.Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutopenic patients with cancer［J］.Clin Infect Dis，2002，34（6）：730-751.

［6］沈揚.惡性血液病合并真菌感染30例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（17）：121-122.

［7］魏潤新，錢南萍.惡性血液病患者化療后感染應用抗菌藥物情況分析［J］.中國藥房，2013，24（6）：497-500.

Use Analysis of Antibacterial Drugs for Treating Malignant Blood Disease during Neutropenia

Liang Minyan
（Department of Pharmacy，Wuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuzhou，Guangxi，China 543000）

Objective To provide

for clinical rational drug use.Methods The use of antibacterial drugs for treating malignant blood disease during neutropenia in nearly two years was analyzed.Results Of the 102 patients enrolled，72 cases were single-site infections（70.59%），16 cases were multi-site infections（15.69%），and the remaining 14 cases were not clear of the part of infection（13.73%）；bacterial culture results revealed that 40 cases were one simple Gram-negative bacteria（G-）infection（39.22%），23 cases were pure Gram-positive bacteria（G+）infection（22.55%），15 cases were G-and G+mixed infection（14.71%），14 cases were bacterial fungal infection（13.73%），and the remaining 10 cases were not clear of the pathogen（9.80%）；99 cases used antimicrobial drugs（97.06%），including 34 cases for prophylactic use（33.33%），and the remaining 65 cases for therapeutic applications（63.73%）.The top 3 DDDs drugs were cefepime for injection，fluconazole injection and imipenem cilastatin；DUI≤1 were 14 kinds，DUI＞1 were 6 kinds.Conclusion The rational use of antibiotics is an important safeguard to ensure access to effective treatment of patients with hematological malignancies during neutropenia.

malignant blood diseases；neutropenia；antibacterials；rational drug use

R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）22-0131-03

梁敏燕（1977-），女，大學本科，主管藥師，研究方向為藥劑學，（電子信箱）qqtt00111@163.com。

2014-11-13）