汪　松，　尹傳高，　潘　登，　齊煒煒，　李庚武，　胡克非，　王　悅，　張　靖

·血管介入Vascular intervention·

經(jīng)導管動脈硬化栓塞聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部巨大血管瘤

汪松，尹傳高，潘登，齊煒煒，李庚武，胡克非，王悅，張靖

目的總結(jié)經(jīng)導管動脈硬化栓塞術(shù)（TASE）聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部巨大血管瘤的效果。方法2013年10月至2014年12月安徽省兒童醫(yī)院影像中心采用TASE聯(lián)合普萘洛爾治療27例頜面部巨大血管瘤患兒（年齡2～22個月，平均5.9個月；體重4.5～10 kg，平均6.32 kg）。TASE術(shù)中行股動脈插管造影，血管瘤供血動脈超選擇插管造影證實后向瘤體內(nèi)注入平陽霉素碘油乳劑，再用聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞瘤體供血動脈。術(shù)后口服普萘洛爾3～6個月。結(jié)果所有患兒隨訪3～6個月，臨床體檢和超聲檢查顯示20例（75%）達治愈標準，7例（25%）顯效。2例（7.5%）瘤體表面皮膚出現(xiàn)壞死，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥，無復發(fā)病例。結(jié)論TASE聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部巨大血管瘤具有創(chuàng)傷小、見效快、安全性高、大多無瘢痕等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

嬰幼兒；血管瘤；硬化栓塞；普萘洛爾；頜面部

血管瘤多發(fā)生于嬰兒期，50%發(fā)生于頜面部，自然病程包括增殖期、穩(wěn)定期和消退期［1］。嬰兒早期尤其是出生后3個月內(nèi)血管瘤處于快速增長期，多數(shù)患兒以肉眼可見速度增長，瘤體任其發(fā)展可破潰出血、并發(fā)感染、毀損容貌，少數(shù)患兒伴有Kasabach-Merritt現(xiàn)象，病死率高達12%～50%［2］。近年隨著兒科介入專用器材不斷發(fā)展，經(jīng)導管動脈硬化栓塞術(shù)（TASE）已成功應(yīng)用于兒童血管瘤治療并取得良好效果。2013年10月至2014年12月安徽省兒童醫(yī)院影像中心采用TASE聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部巨大血管瘤27例，療效良好。現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

本組頜面部巨大血管瘤患兒27例，男12例，女15例，年齡2～22個月（平均5.9個月）；體重4.5～10 kg（平均6.32 kg）。瘤體4.0 cm×3.4 cm×2.6 cm～5.8 cm×5.4 cm×4.5 cm，平均4.5 cm×3.8 cm×3.2 cm；瘤體生長迅速，最大瘤體22個月未縮小；部分患兒（15/27）術(shù)前口服普萘洛爾無效。體格檢查：瘤體質(zhì)軟，表面溫度明顯增高，臨床確診為嬰幼兒血管瘤。超聲、CT檢查提示瘤體內(nèi)血供豐富。瘤體位置：單側(cè)腮部11例，單側(cè)頜面部14例，單側(cè)頜面部+頸部2例。1.2方法

1.2.1治療方法介入治療在靜脈復合全身麻醉下進行，Seldinger法穿刺右或左股動脈并置入4 F小兒鞘，4 F超滑Cobra-2導管選擇性插入患側(cè)頸總動脈，行DSA造影（對中線部位或跨越中線部位病灶行雙側(cè)頸總動脈造影）判斷病灶供血動脈，用2.7 F Progreat微導管超選擇插管至病灶供血動脈，向瘤體內(nèi)注入硬化劑平陽霉素碘油乳劑（PLE），再用聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞供血動脈至殘留主干并造影證實。術(shù)后口服普萘洛爾3～6個月。

1.2.2DSA表現(xiàn)動脈期可見瘤體由1支或多支血管供血，供血動脈可表現(xiàn)為異常增粗、扭曲；實質(zhì)期瘤體明顯染色，循環(huán)時間延長，回流靜脈多顯示粗大，走行迂曲。

1.2.3硬化、栓塞劑配置和選擇硬化劑PLE由平陽霉素、碘油、地塞米松和對比劑混合組成，平陽霉素劑量為8～12 mg/m2體表面積，碘油配制成20%～ 33%濃度（V/V），地塞米松為1 ml（2～5 mg），乳劑總液量為6～8 ml。栓塞劑PVA顆粒大小選擇依據(jù)造影循環(huán)時間（供血動脈顯影至回流靜脈顯影時間差），循環(huán)時間＞3 s選擇300～500 μm PVA，2～3 s選擇500～700 μm PVA，＜2 s以內(nèi)提示微小動靜脈瘺存在，不推薦應(yīng)用PLE及PVA顆粒栓塞，應(yīng)按動靜脈畸形處理［3］。

1.2.4普萘洛爾劑量選擇鹽酸普萘洛爾，口服劑量為每天2 mg/kg，分3次服用（間隔8 h）。

1.2.5療效評價標準①治愈：臨床癥狀緩解，瘤體縮?。?0%，外形完美，瘤體溫度下降或正常，超聲檢查瘤體內(nèi)血流信號明顯減少或消失，隨訪3～6個月無復發(fā)；②顯效：臨床癥狀基本緩解，瘤體縮?。?0%，體位試驗可呈陰性或陽性，但時間延長；③有效：臨床癥狀部分緩解，瘤體縮?。?0%；④無效：瘤體無縮小或增大。

2　結(jié)果

27例患兒均行TASE術(shù)1次，技術(shù)操作成功率100%，術(shù)后口服普萘洛爾3～6個月。所有患者隨訪3～6個月，臨床體檢和超聲檢查結(jié)果顯示20例（74.1%）達治愈標準，7例（25.9%）達顯效標準。有8例（29.6%）術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱（體溫37.2℃～38.3℃，平均37.6℃），時間為術(shù)后6～12 h，平均8.3 h，持續(xù)時間3 h～1 d；1例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；2例瘤體表面皮膚出現(xiàn)壞死（2.4 cm×1.8 cm和1.6 cm×1.4 cm），經(jīng)抗炎、補液、改善微循環(huán)等處理后好轉(zhuǎn)，其中1例出現(xiàn)面神經(jīng)壓迫，導致周圍型面癱，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉3個月后恢復正常。本組患兒未出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3　討論

3.1血管瘤病因與分類

血管瘤是嬰幼兒期最為常見的良性腫瘤，發(fā)病率可達10%～12%［4］，男女患病比例為1∶3～5。嬰幼兒血管瘤存在一典型的發(fā)生發(fā)展和自行消退過程，但血管瘤生長方式不盡相同，有些生長緩慢，有些生長非常迅速，難以預料。嬰幼兒血管瘤發(fā)病機制仍不清楚，早產(chǎn)兒和低體重兒更為常見。近年研究表明，血管瘤發(fā)生可能與高齡產(chǎn)婦、多胎妊娠、前置胎盤和先兆子癇有關(guān)，妊娠期間絨毛膜絨毛取樣檢查是導致血管瘤發(fā)生的較高風險因素之一［5］。

圖1　TASE聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部巨大血管瘤效果

由于發(fā)病機制仍不明確，血管瘤分類仍存爭議。既往臨床上依據(jù)病變形態(tài)將血管瘤分為毛細血管瘤、草莓狀血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤及混合型血管瘤，但未能反映病變的病理本質(zhì)，對指導治療價值不大。Mulliken等［6］1982年報道對血管瘤血管內(nèi)皮細胞生物特性進行了深入研究，將血管內(nèi)皮細胞具有增殖和消退行為分類為嬰幼兒血管瘤，血管內(nèi)皮細胞不具有增殖能力則視為血管畸形。1988年國際脈管性疾病研究學會（ISSVA）第17屆漢堡國際研討會上，Mulliken分類被確立為現(xiàn)代漢堡（Hamburg）分類，對于血管瘤治療具有指導意義。

3.2治療時機和方法選擇

目前尚無公認的嬰幼兒血管瘤治療指南，選擇治療時機和方法主要取決于主治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及其所在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施。Finn等［7］研究顯示血管瘤退化發(fā)生時間愈早，退化愈完全。我們提出了“完美”治療理念，即在血管瘤增殖期采用無創(chuàng)或微創(chuàng)方法抑制血管瘤生長，促使其退化，減少并發(fā)癥發(fā)生，且不留任何痕跡，得到完美治愈。嬰幼兒血管瘤大多無嚴重并發(fā)癥，但約12%患兒會發(fā)生出血、潰瘍、視力損害、畸形、呼吸道堵塞、充血性心衰，甚至死亡。我們建議對嬰幼兒巨大血管瘤（直徑≥5 cm，或有出血、破潰≥3 cm），應(yīng)在6個月內(nèi)接受TASE術(shù)，術(shù)后口服普萘洛爾3～6個月。

3.3TASE術(shù)中硬化、栓塞劑配置和選擇

本組患者術(shù)中硬化劑由平陽霉素、碘油、地塞米松和對比劑混合而成。平陽霉素通過抑制畸形血管內(nèi)皮細胞DNA合成抑制瘤體內(nèi)異常血管生長，其抑制作用較正常血管內(nèi)皮抑制作用強［8］，可進一步使血管內(nèi)皮細胞發(fā)生水腫、退化，從而使血管收縮、管壁增厚、管腔閉塞；同時，平陽霉素還有引起局部炎性反應(yīng)的能力，使血管平滑肌細胞增生，引發(fā)局部纖維化［9］。碘油是超液化栓塞劑，可栓塞至毛細血管水平，與平陽霉素混合后可延長平陽霉素對血管內(nèi)皮細胞的破壞作用，使硬化更為徹底。研究顯示，平陽霉素能激發(fā)體內(nèi)熱源釋放，引起發(fā)熱反應(yīng)，且對肝腎功能有潛在影響，有發(fā)生皮疹、過敏性休克，甚至肺纖維化的可能。在PLE內(nèi)加入地塞米松，不僅能抑制內(nèi)源性致熱原釋放，而且有抗炎、抗過敏及減輕組織水腫的作用，極大地增加了治療安全性。本組27例患兒中8例（29.6%）術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，體溫在38℃左右，一般不超過38.5℃，無需特殊處理，24 h內(nèi)多可恢復正常。對比劑選擇非離子等滲性碘克沙醇，可減少對腎臟的不良反應(yīng)。

本組栓塞劑選擇PVA顆粒。術(shù)中依據(jù)造影循環(huán)時間，選擇合適的PVA顆粒進行栓塞，有助于栓塞至瘤體供血動脈主干水平，效果明顯。

3.4術(shù)中應(yīng)注意的問題

TASE術(shù)治療頜面部巨大血管瘤具有明顯優(yōu)勢，術(shù)后血管瘤表面溫度明顯降低，瘤體縮小，療效確切。但術(shù)中對操作技術(shù)要求較高，需要注意的問題是：①股動脈穿刺技術(shù)。嬰幼兒股動脈纖細、壓力不高，且麻醉狀態(tài)下搏動減弱，甚至摸不到搏動，操作不當可引起局部血腫形成，嚴重者可出現(xiàn)股動脈管腔狹窄、股動靜脈瘺甚至離斷，所以需要術(shù)者盡可能做到一次穿刺成功。穿刺點選擇腹股溝區(qū)股動脈搏動點下方2～3 cm，進針角度為平皮膚表面15°左右，穿刺針選用20 G或以上型號。有條件時可在超聲引導下穿刺。②全身肝素化。術(shù)前常規(guī)檢查凝血4項，為防止術(shù)中發(fā)生血栓，常規(guī)應(yīng)用肝素（75～100 U/kg，體重＜10kg為75U/kg，≥10kg為100U/kg）。術(shù)中每隔20 min用肝素鹽水（6 U/ml）沖管1次。③頜面部血管瘤大多由頸外動脈分支供血，部分伴有頸內(nèi)動脈供血，造影時需將導管置于頸總動脈，仔細觀察造影表現(xiàn)，注意頸內(nèi)動脈第一分支眼動脈是否顯影，如果不顯影則頸外動脈之腦膜中動脈可能在眼部供血中占優(yōu)勢，栓塞時應(yīng)避開腦膜中動脈。④PLE注入采用流控基礎(chǔ)上的團注技術(shù)，應(yīng)在透視下完成，使之能夠均勻地在瘤體內(nèi)沉積，避免過度栓塞導致周圍皮膚壞死。應(yīng)該把握“見好就收，適可而止”的栓塞原則。PVA顆粒大小選擇應(yīng)依據(jù)循環(huán)時間，供血動脈血流減慢、無逆流即可。⑤對比劑用量。本組患兒均接受非離子等滲對比劑碘克沙醇，用量控制在4～6 ml/kg比較安全。⑥輻射防護問題。股動脈穿刺、頜面部血管瘤體造影中患兒性腺、甲狀腺部位均不能遮蓋，提高術(shù)者操作能力，盡量減少輻射時間、減小輻射劑量尤為重要。操作前用醫(yī)用膠布粘遮患兒眼睛，避免引起放射性鞏膜炎。

3.5TASE聯(lián)合普萘洛爾療效分析

Leaute-Labreze等［10］2008年報道，在治療肥厚性心肌病患兒時，偶然發(fā)現(xiàn)普茶洛爾同時能有效控制伴發(fā)的嚴重鼻腔血管瘤，隨后國內(nèi)外對普茶洛爾治療血管瘤的作用進行了大量研究。普萘洛爾治療血管瘤具有見效快、療效好、個體差異小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。鄭家偉等［11］總結(jié)專家共識認為，由于尚無前瞻性實驗對照研究、治療后遠期并發(fā)癥隨訪研究，普萘洛爾不良反應(yīng)可能被低估，因此應(yīng)盡可能減少普萘洛爾用藥周期。TASE術(shù)治療頜面部巨大血管瘤的近期療效非常明顯，術(shù)后即可發(fā)現(xiàn)瘤體表面溫度降低，瘤體縮小。本組患者接受TASE術(shù)后服用普萘洛爾3～6個月，平均隨訪3～6個月有效率達100%。本組中15例患兒曾于術(shù)前單純口服普萘洛爾3個月無效或效果不明顯，經(jīng)TASE聯(lián)合普萘洛爾治療后血管瘤退化明顯，說明該聯(lián)合療法較單純口服普萘洛爾治療效果明顯。

3.6TASE聯(lián)合普萘洛爾治療適應(yīng)證和相對禁忌證

TASE治療頜面部巨大血管瘤優(yōu)勢明顯，適應(yīng)證包括：①確診為頜面部血管瘤；②瘤體巨大（通常直徑＞5 cm或有出血、破潰≥3 cm），皮溫明顯增高；③經(jīng)口服普萘洛爾保守治療無效；④家長不同意口服藥物等治療措施。TASE無嚴格禁忌證，嬰幼兒相對禁忌證包括：①年齡＜2個月；②體重＜5 kg；③有不宜全身麻醉的禁忌證；④凝血功能障礙；⑤肝腎功能不全；⑥雙側(cè)腹股溝區(qū)穿刺部位感染。

TASE聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒頜面部巨大血管瘤具有創(chuàng)傷小、見效快、安全性高、大多無瘢痕等優(yōu)點。但相關(guān)報道較少，國內(nèi)僅張靖等［12-13］報道過TASE治療25例頜面部巨大血管瘤。究其原因，可能與我國兒科介入治療發(fā)展整體上起步較晚、兒科介入治療需要麻醉配合、操作難度較大、術(shù)者經(jīng)驗不足及兒科專用器械缺乏等因素有關(guān)［14］。期待兒科介入醫(yī)師不斷深化學習，總結(jié)治療經(jīng)驗，讓更多血管瘤患兒得到“完美”治療。

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Transcatheter arterial embolization using hardening agent combined with oral propranolol for the treatment of giant hemangioma at maxillofacial region in infants

WANG Song，YIN Chuan-gao，PAN Deng，QI Wei-wei，LI Geng-wu，HU Ke-fei，WANG Yue，ZHANG Jing.Department of Imaging Center，Anhui Provincial Children's Hospital，Hefei，Anhui Province 230051，China

YIN Chuan-gao，E-mail：y_chuangao@aliyun.com

ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of transcatheter arterial embolization using hardening agent combined with oral propranolol in treating giant hemangioma at maxillofacial region in infants.MethodsDuring the period from October 2013 to December 2014 at Imaging Center of Anhui Provincial Children's Hospital，transcatheter arterial embolization using hardening agent combined with oral propranolol was employed in a total of 27 infants with giant hemangioma at maxillofacial region.The age of the infants ranged from 2 months to 22 months（mean 5.9 months）and the body weight was 4.5-10 kg with a mean of 6.32 kg.Angiography via femoral artery was performed，which was followed by super-selective catheterization of hemangioma-feeding artery，and then pingyangmycin lipiodol emulsion was injected into the hemangiomas with subsequent injection of PVA particles to obstruct the hemangioma-feeding artery.After the embolization treatment，the patient received oral propranolol for 3-6 months.ResultsAll the infant patients were followed up for 3-6 months.Clinical examination and ultrasonography indicated that the hemangioma was cured in 20 infants（75%）and the therapeutic result was effective in 7 infants（25%）.Skin necrosis at hemangiomas site was observed in 2 infants（7.5%），which was cured after symptomatic treatment.No serious complications such as pulmonary embolism，cerebral embolism occurred，and no recurrence was observed. ConclusionFor the treatment of giant hemangioma at maxillofacial region in infants，transcatheter arterial embolization using hardening agent combined with oral propranolol is minimally invasive，quickly effectiveand highly safe；and this treatment leaves no scar formation in most cases.Therefore，this technique is worthy of clinical application.（J Intervent Radiol，2015，24：853-856）

infant；hemangioma；embolism with hardening agent；propranolol；maxillofacial region

R573.2

A

1008-794X（2015）-10-0853-04

2015-04-08）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.005

安徽省衛(wèi)生計生委科研計劃項目（13FR023）

230051合肥安徽省兒童醫(yī)院影像中心（汪松、尹傳高、潘登、齊煒煒、李庚武、胡克非、王悅）；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入血管瘤科（張靖）

尹傳高E-mail：y_chuangao@aliyun.com