夏　寧，貢　桔，王忠敏

·非血管介入Non-vascular intervention·

經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融治療膽道支架狹窄的初步研究

夏寧，貢桔，王忠敏

目的采用經(jīng)皮膽道射頻消融（RFA）方法，治療膽道支架狹窄，探討該方法的可行性和有效性。方法選取43例因膽道支架狹窄引起膽道梗阻患者，用經(jīng)皮肝穿刺膽道的方法，將EndoHPB導(dǎo)管放置于膽道支架狹窄處行RFA治療，術(shù)后留置膽道引流管，經(jīng)造影確認(rèn)支架通暢后拔除引流管。結(jié)果術(shù)后所有患者經(jīng)膽道造影證實(shí)膽道支架通暢，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，存活患者狹窄支架的再通暢時(shí)間中位數(shù)為107 d（12～180 d）。結(jié)論經(jīng)初步臨床應(yīng)用表明經(jīng)皮膽道內(nèi)RFA對(duì)膽道支架狹窄的治療具有良好的療效和安全性，但仍需有效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。

經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融；膽道梗阻；膽道支架狹窄

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1臨床資料選取我院2012年7月—2014年3月期間，43例膽道惡性梗阻患者（其中男26例，女17例，年齡47～82歲）曾經(jīng)接受過經(jīng)皮肝穿刺或逆行胰膽管造影（ERCP）膽道支架植入治療。43例中胰腺癌24例，膽管癌8例，肝癌6例，膽囊癌5例。所有患者經(jīng)CT或B超檢查，評(píng)估膽道支架狹窄和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，并進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2器械設(shè)備影像引導(dǎo)應(yīng)用GE Innova 3100 DSA機(jī)。射頻發(fā)生器為美國(guó)AngioDynamics公司生產(chǎn)的RITA1500X型射頻治療儀。射頻導(dǎo)管為HabibTMEndoHPB RFA雙極射頻消融導(dǎo)管（英國(guó)Emcision公司生產(chǎn)，該導(dǎo)管經(jīng)美國(guó)食品藥物管理局和歐盟歐洲標(biāo)注的批準(zhǔn)，成功用于惡性膽道閉塞姑息治療），雙極射頻探頭直徑8 F（2.6 mm），長(zhǎng)1.8 m，兼容標(biāo)準(zhǔn)側(cè)視內(nèi)鏡，穿過0.035英寸的導(dǎo)線。該導(dǎo)管具有2個(gè)距離8 mm的環(huán)狀電極，遠(yuǎn)端電極距離引導(dǎo)邊緣5 mm，能夠產(chǎn)生長(zhǎng)徑超過2.5 cm的局灶凝固性壞死。

1.2方法

1.2.1操作方法穿刺選用右側(cè)腋中線入路，選取右腋中線第8～9肋間作為進(jìn)針點(diǎn)。在DSA透視引導(dǎo)下，用21 G穿刺針在患者屏住呼吸時(shí)在穿刺點(diǎn)穿刺入肝臟，用5 ml注射器抽稀釋的對(duì)比劑，邊注入邊后撤穿刺針，直至膽管顯影。見分支狀肝內(nèi)膽管形態(tài)，回抽見膽汁即可確認(rèn)穿刺成功，沿穿刺針?biāo)腿胛?dǎo)絲后沿微導(dǎo)絲送入擴(kuò)張鞘。經(jīng)擴(kuò)張鞘向膽管內(nèi)注入適量對(duì)比劑，以使狹窄部位上端顯示。送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲后，交換4 F C3導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)絲通過狹窄段后，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲越過狹窄段后再行造影使狹窄部位下端顯示，以準(zhǔn)確判斷狹窄段的長(zhǎng)度。術(shù)中膽道完全梗阻，可采用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，使用血管導(dǎo)絲成襻在導(dǎo)管及5 F鞘管的支撐下可通過狹窄段，血管導(dǎo)絲仍然無法穿過狹窄段，可采用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲通過。行膽道腔內(nèi)RFA時(shí)，撤出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入雙極RFA導(dǎo)管至膽道狹窄段遠(yuǎn)端，透視下確認(rèn)射頻導(dǎo)管所在位置，避開腸道，接射頻發(fā)生器，以頻率400 kHz，功率7～10 W，消融時(shí)間2 min，停止1 min，總輸出能量范圍1 200～3 600 J，后撤2 cm后重復(fù)上述操作2～3次，消融范圍覆蓋狹窄段全長(zhǎng)。

1.2.2評(píng)估和隨訪所有患者術(shù)前行血常規(guī)、肝腎功、C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清淀粉酶測(cè)定，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，經(jīng)CT檢查確定膽道擴(kuò)張，膽道支架有無移位脫落情況，術(shù)中膽道造影測(cè)量膽道狹窄程度和狹窄范圍，記錄術(shù)中消融次數(shù)和消融輸出功率，術(shù)后給予留置膽道引流管2～3 d，拔除膽道引流管后出院。出院后第1周門診隨訪肝功能、CRP和血清淀粉酶情況，之后每2周門診或住院隨訪，復(fù)查肝功能及膽紅素變化情況，B超或者是低劑量CT判斷膽道擴(kuò)張情況，記錄患者生存時(shí)間和評(píng)估術(shù)后膽道通暢時(shí)間。

撤出RFA導(dǎo)管，置入膽道外引流管，造影確認(rèn)膽道通暢，給予生理鹽水沖洗膽道，術(shù)后留置膽道外引流管2～3 d，再次造影確認(rèn)膽道支架通暢再拔除膽道引流管，封閉穿刺道。見圖1。

1.3統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0和 Graphpad Prism5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）或者中位數(shù)及范圍的形式表示，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

圖1　消融過程示意

所有治療患者均成功接受膽道內(nèi)RFA治療，2例患者術(shù)后留置膽道引流管7 d，術(shù)中未使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架，術(shù)后膽道造影證實(shí)膽道支架通暢，給予反復(fù)膽道沖洗后拔除膽道引流管，無再次植入膽道支架或長(zhǎng)期留置膽道引流管病例，術(shù)后未見膽道穿孔、腹腔感染、膽道出血和膽源性胰腺炎，1例患者失隨訪，3例患者因惡液質(zhì)多器官功能衰竭于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡。術(shù)中造影測(cè)量膽道狹窄長(zhǎng)度中位數(shù)為35 mm（20～55 mm），根據(jù)膽道支架狹窄部位及程度，術(shù)中消融3次（2～5次），RFA輸出功率為2 474 J（1 200～3 600 J），消融前膽道狹窄內(nèi)徑中位數(shù)0 mm（0～1 mm），術(shù)后經(jīng)膽道造影測(cè)量狹窄部位內(nèi)徑中位數(shù)4.5 mm（3.5～6 mm），術(shù)后狹窄支架的再通暢時(shí)間中位數(shù)為107 d（12～180 d）（圖2）?；颊吣懙老谛g(shù)前后肝功能變化情況，見表1。

圖2　支架通暢趨勢(shì)

表1　消融術(shù)前后肝功能變化

3　討論

膽道惡性腫瘤導(dǎo)致不同部位的膽管狹窄或閉塞，大多無法行根治性手術(shù)，目前治療手段是通過ERCP方式或者經(jīng)皮肝穿刺的方法置入SEMS，隨著生存時(shí)間的延長(zhǎng)，SEMS閉塞臨床常見。目前使用有機(jī)聚合物涂層包裹SEMS、用合金，如鎳鈦合金代替不銹鋼、或覆膜支架的方法都是解決支架狹窄的潛在可行方法，但是相關(guān)數(shù)據(jù)并沒有證實(shí)其良好的效果［2］，甚或增加了膽囊炎、胰腺炎的發(fā)生率，導(dǎo)致了長(zhǎng)時(shí)間膽管炎癥及膽道出血［3］。從而需要新技術(shù)以能夠有效延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間。

RFA是一種安全有效的治療方法，還可以作為其他治療的輔助和補(bǔ)充手段［4］。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于實(shí)體惡性腫瘤的治療，其安全性及有效性得到廣泛認(rèn)可。目前新型雙極導(dǎo)管（HabibTMEndoHPB RFA導(dǎo)管）成功且安全地應(yīng)用于惡性膽道閉塞姑息治療。Khorsandi等［5］對(duì)HabibTMEndoHPB導(dǎo)管進(jìn)行了廣泛的體內(nèi)臨床前測(cè)試。對(duì)小豬模型的初步研究顯示該儀器可以安全的部署于SEMS中，并可以在支架沒有得到明顯熱量且不會(huì)傳輸給支架外部組織的情況下給予腔內(nèi)組織相當(dāng)大量的凝固性灼燒［6］。該設(shè)備的優(yōu)勢(shì)在于可以通過延緩腫瘤生長(zhǎng)而保持支架較長(zhǎng)時(shí)間開放，內(nèi)鏡下膽道RFA在惡性膽道梗阻及支架再狹窄的治療已經(jīng)證實(shí)其有效和安全［7］。Steel等［8］報(bào)道22例患者的經(jīng)內(nèi)鏡RFA治療惡性膽道梗阻，其中10例為膽道SEMS堵塞患者，對(duì)10例患者進(jìn)行13次膽道RFA手術(shù)，術(shù)后狹窄的管腔直徑由術(shù)前1 mm增大為5 mm，術(shù)后膽道支架再次開通的平均時(shí)間達(dá)119 d。Figueroa-Barojas等［9］對(duì)無法行手術(shù)根治的患者進(jìn)行膽道內(nèi)RFA治療，同樣證實(shí)膽道內(nèi)射頻技術(shù)的安全性。

Mizandari等［10］通過對(duì)39例膽道梗阻的患者進(jìn)行膽道內(nèi)RFA，并于術(shù)后置入膽道支架，支架平均通暢時(shí)間為92 d，無相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。Pai等［11］報(bào)道9例因腫瘤侵入膽道支架導(dǎo)致的膽道梗阻，通過經(jīng)皮穿刺進(jìn)行膽道內(nèi)RFA治療，成功使閉塞的支架再次開放，即使支架再次出現(xiàn)閉塞仍然能反復(fù)進(jìn)行膽道內(nèi)RFA治療。

目前國(guó)內(nèi)外膽道內(nèi)RFA治療的報(bào)道，大多應(yīng)用于膽道狹窄的開通，并未著重于膽道支架狹窄的治療，我們?cè)谀懙乐Ъ軆?nèi)進(jìn)行RFA治療，取得初步的臨床效果，但尚缺乏正式隨機(jī)對(duì)照研究，如何選擇PTC-RFA或ERCP-RFA；如何避免因射頻導(dǎo)管-非覆膜支架接觸出現(xiàn)的潛在短路問題［12］，仍然需要通過大量臨床病例的累計(jì)、研究和分析找到解決方法。

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［11］Pai M，Valek V，Tomas A，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation for clearance of occluded metal stent in malignant biliary obstruction:feasibility and early results［J］. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37:235-240.

［12］夏寧，程永德，王忠敏.膽道支架再狹窄的介入治療進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：82-85.

Percutaneous intraductal radiofrequency ablation for the treatment of biliary stent stenosis：a preliminary study

XIA Ning，GONG Ju，WANG Zhong-min.Department of Radiology，Affiliated Ruijin Hospital Luwan Branch，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200020，China

WANG Zhong-ming，E-mail：wzm0722@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and effectiveness of percutaneous intraductal radiofrequency ablation（RFA）in treating biliary stent stenosis.MethodsA total of 43 cases with biliary obstruction caused by biliary stent stenosis were enrolled in this study.Through percutaneous transhepatic pucturing of biliary duct，an EndoHPB catheter was placed in the stenotic site of the biliary stent，which was followed by RFA treatment.After RFA，biliary drainage catheter was reserved.The drainage catheter was removed when angiography confirmed that the stent was patent.ResultsCholangiography showed that the biliary stent became patency after RFA in all patients.No procedure-related complications occurred.After RFA，the median patency time of the stenotic biliary stent in survival patients was 107 days（12-180 days）. ConclusionTheresultsofthispreliminaryclinicalstudyindicatethatpercutaneousintraductal radiofrequency ablation has excellent effect and safety for the treatment of biliary stent stenosis，although more reliable and randomized controlled trials are needed before its effect and safety can be further proved.（J Intervent Radiol，2015，24：877-880）

percutaneous intraductal radiofrequency ablation；biliary obstruction；biliary stent stenosis膽道自膨式金屬支架（SEMS）是治療惡性膽道梗阻的有效手段。隨著患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，支架內(nèi)閉塞也隨之發(fā)生，腫瘤內(nèi)向或者過度增殖、上皮增生、生物膜沉積及膽泥形成等情況使SEMS平均通暢時(shí)間在120 d左右［1］。因此需要一種有效的手段再次開通膽道支架。我院于2012年7月至2014年3月期間，對(duì)43例膽道支架狹窄患者進(jìn)行經(jīng)皮膽道內(nèi)射頻消融術(shù)（RFA），初步臨床應(yīng)用證明該方法的安全性和有效性。

R735.8

A

1008-794X（2015）-10-0877-04

2015-01-03）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.012

上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目（20134Y195）、上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（ZK2012A20）

200020上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射科

王忠敏E-mail：wzm0722@hotmail.com