蔣京軍，　張小明，　張學(xué)民，　李　偉，　沈晨陽(yáng)，　李清樂(lè)，　孫占國(guó)，　何長(zhǎng)順

·血管介入Vascular intervention·

自膨式裸支架治療自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層

蔣京軍，張小明，張學(xué)民，李偉，沈晨陽(yáng)，李清樂(lè)，孫占國(guó)，何長(zhǎng)順

目的探討自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（SISMAD）臨床特點(diǎn)及介入治療。方法回顧性分析2006年1月至2014年6月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治并行介入治療的10例SISMAD患者的臨床資料。10例均為男性，年齡44～66歲，平均（53±8）歲，均表現(xiàn)為急性上腹痛或臍周痛，經(jīng)保守治療效果欠佳后行自膨式裸支架植入治療。結(jié)果10例患者均成功植入支架（7例植入1枚，3例植入2枚），術(shù)中腸系膜上動(dòng)脈真腔血流恢復(fù)，殘余狹窄率小于15%，技術(shù)成功率為100%；8例腹痛在術(shù)后當(dāng)天緩解，2例在術(shù)后2 d緩解。術(shù)后隨訪7～71個(gè)月（平均36個(gè)月），隨訪率100%，患者未再出現(xiàn)腹部不適癥狀；術(shù)后6、12、24個(gè)月腹部增強(qiáng)CT顯示腸系膜上動(dòng)脈和支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)明顯瘤樣擴(kuò)張。結(jié)論自膨式裸支架植入治療SISMAD是安全可行的，中長(zhǎng)期效果滿(mǎn)意。

腸系膜上動(dòng)脈；夾層；介入治療；支架

自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（SISMAD）是罕見(jiàn)的腸系膜上動(dòng)脈（SMA）疾病。隨著近年增強(qiáng)CT檢查普及，SISMAD文獻(xiàn)報(bào)道患者數(shù)迅速增多。我院2006年1月至2014年6月共診治SISMAD患者24例，其中保守治療12例，開(kāi)放手術(shù)治療2例，自膨式裸支架植入治療10例，效果均滿(mǎn)意?，F(xiàn)將自膨式裸支架植入治療10例患者的結(jié)果作一總結(jié)并報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

本組10例SISMAD患者臨床資料見(jiàn)表1。10例均為男性，年齡44～66歲，平均（53±8）歲；首發(fā)癥狀均為突發(fā)劇烈腹痛，以上腹痛和臍周痛為主，2例伴有惡心、嘔吐；查體均有上腹部或臍周輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛。10例均由腹部增強(qiáng)CT確診為SISMAD，CT可清晰顯示SMA夾層真、假腔，夾層累及范圍，動(dòng)脈重建后可顯示夾層分型。根據(jù)Sakamoto影像學(xué)分型［1］（圖1）評(píng)估，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例。真腔狹窄率為60%～95%，平均（82±12）%，夾層破口至SMA開(kāi)口距離在3 cm以?xún)?nèi)。所用支架均在6～8 mm×40～60 mm。

表1　10例自膨式裸支架植入治療SISMAD患者臨床資料

圖1　Sakamoto影像學(xué)分型示意圖

1.2治療方法

本組10例患者診斷明確后先接受保守治療，即低分子肝素抗凝，同時(shí)予以東莨宕堿解痙，禁食水，液體支持療法。其中7例治療12 h后腹痛癥狀未見(jiàn)明顯減輕，3例治療12 h后腹痛癥狀減輕，但進(jìn)食后仍有腹痛、腹脹不適，故經(jīng)皮穿刺SMA行造影，并行自膨式裸支架植入治療。

支架植入術(shù)取股動(dòng)脈入路，經(jīng)鞘管送入豬尾刻度導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）至腹主動(dòng)脈上段，正位和左前斜60°高壓造影，了解SMA開(kāi)口位置和夾層病變區(qū)域情況；造影過(guò)程中可顯示SMA主干真腔明顯受壓，存在重度狹窄；在路徑圖模式下用C2導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）或SOS導(dǎo)管（上海美創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）選入SMA，超滑導(dǎo)絲小心輕柔地通過(guò)病變段并進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈主干內(nèi)，更換MPA導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）跟進(jìn)，再更換交換導(dǎo)絲和7 F輸送長(zhǎng)鞘（美國(guó)Cook公司），使長(zhǎng)鞘開(kāi)口位于SMA起始部。對(duì)3例SakamotoⅢ型和Ⅳ型患者（真腔受壓明顯，假腔內(nèi)已形成血栓），先用直徑4 mm球囊（美國(guó)Cordis公司）對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，再植入直徑6 mm自膨式裸支架各1枚（美國(guó)ev3公司Protégé GPS或意大利Invatec公司Maris）；對(duì)2例Ⅰ型和2例Ⅱ型患者，直接植入自膨式裸支架各1枚，未行球囊擴(kuò)張；對(duì)3例Ⅱ型患者，由于夾層假腔成囊袋狀，第1枚支架植入后造影顯示真腔已恢復(fù)正常管徑，但夾層假腔仍有對(duì)比劑進(jìn)入，故局部再植入第2枚支架，再次造影顯示破損內(nèi)膜貼附良好，夾層假腔內(nèi)已無(wú)對(duì)比劑滲入。

1.3圍手術(shù)期處理

本組10例患者介入圍手術(shù)期接受低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療并維持1周，后改為長(zhǎng)期口服氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）；圍手術(shù)期接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防性抗感染治療，待腹痛癥狀完全緩解及胃腸道功能恢復(fù)后進(jìn)食。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果

本組10例患者均成功植入支架，位置理想，術(shù)中SMA真腔血流恢復(fù)，殘余狹窄率小于15%，技術(shù)成功率為100%（圖2）。未出現(xiàn)SMA穿孔、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫和假性動(dòng)脈瘤并發(fā)癥。本組7例保守治療無(wú)效者中5例于術(shù)后當(dāng)天腹痛癥狀即完全緩解，2例于術(shù)后2 d癥狀緩解，進(jìn)食后無(wú)腹部不適；3例進(jìn)食后腹部不適者于術(shù)后當(dāng)天癥狀消失。

2.2隨訪結(jié)果

圖2　自膨式裸支架植入治療SISMAD

本組10例患者隨訪7～71個(gè)月（平均36個(gè)月），隨訪率100%。術(shù)后患者未再出現(xiàn)腹部不適癥狀。術(shù)后6、12、24個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT顯示SMA和支架內(nèi)血流通暢，無(wú)腸缺血表現(xiàn)，SMA未見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張。

3　討論

3.1SISMAD影像學(xué)分型

臨床上SISMAD罕見(jiàn)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展，尤其是腹部增強(qiáng)CT檢查普及，其診斷率顯著提高。本組10例患者均由CT明確診斷，可清晰顯示病變真、假腔，有無(wú)瘤樣擴(kuò)張，累及范圍及病變分型，還可觀察到急性腸缺血表現(xiàn)，如腸管管壁有無(wú)增強(qiáng)，有無(wú)系膜水腫，進(jìn)而指導(dǎo)治療。Sakamoto影像學(xué)分型是最早提出的動(dòng)脈夾層分型方法，我們對(duì)本組患者即采用此分型。Yun等［2］在Sakamoto分型基礎(chǔ)上提出自己的分型方法——將SMA真腔內(nèi)血栓形成劃歸為一種類(lèi)型，更有利于指導(dǎo)治療方案的選擇（圖3），因?yàn)楸Ｊ刂委熀徒槿胫委煂?duì)SMA血流阻塞的效果均不理想，往往需要外科干預(yù)或進(jìn)行復(fù)合手術(shù)。

圖3　Yun提出的造影影像學(xué)分型示意圖

3.2治療方法

SISMAD自然轉(zhuǎn)歸包括：①夾層假腔內(nèi)血栓形成，疾病穩(wěn)定；②夾層發(fā)展影響遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈；③夾層假腔增大破裂；④夾層假腔快速發(fā)展，引起真腔重度狹窄或閉塞［3］。SISMAD治療目的是防止夾層范圍擴(kuò)大，保持SMA血流通暢，防止動(dòng)脈破裂。由于SISMAD患者少，治療規(guī)范尚未統(tǒng)一，目前的治療方法有保守治療、腔內(nèi)介入治療、外科治療。

SMA夾層最初形成時(shí)在SMA周?chē)纬裳仔苑磻?yīng)，刺激腹腔神經(jīng)叢并導(dǎo)致腹痛。如果夾層真腔血流通暢，沒(méi)有腸缺血，也沒(méi)有夾層假腔快速增大，患者腹痛可自行緩解。因此，保守治療對(duì)多數(shù)患者是可行的［4-5］，本中心保守治療成功率約為50%。有學(xué)者報(bào)道采用CT復(fù)查對(duì)一組保守治療成功患者進(jìn)行平均23個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)約40%假腔縮小，真腔狹窄較前有所改善，保守治療效果滿(mǎn)意［6］。保守治療方法包括止疼解痙、禁食、禁水、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療、密切觀察病情變化，是否需要抗凝治療仍存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在沒(méi)有夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)情況下，應(yīng)予以抗凝或抗血小板治療，避免SMA主干真腔及分支動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成［7-8］，這主要借鑒于頸動(dòng)脈夾層治療經(jīng)驗(yàn)。也有不少學(xué)者報(bào)道未采用抗凝治療而保守治療成功的經(jīng)驗(yàn)［9］。

Leung等［10］2000年首先報(bào)道采用Wallstent自膨式支架治療SISMAD，隨后出現(xiàn)了越來(lái)越多介入治療成功的報(bào)道。如果保守治療效果不佳，患者癥狀加重，介入治療應(yīng)予以考慮。有學(xué)者報(bào)道13例SISMAD患者接受保守治療，38%患者在保守過(guò)程中或早或晚接受了外科治療或介入治療［11］。本組7例患者也是在積極保守治療12 h效果不佳后接受介入治療。或許有學(xué)者認(rèn)為12 h保守治療時(shí)間太短，但我們認(rèn)為讓患者長(zhǎng)時(shí)間忍受疼痛和禁食是不可取的，介入治療可使患者疼痛迅速緩解，也可縮短禁食時(shí)間?；颊呤欠裥枰槿胫委煟饕Q于患者癥狀，同時(shí)需要結(jié)合CT和造影檢查結(jié)果。有學(xué)者提出介入治療指征［12］：①動(dòng)脈真腔受壓狹窄大于50%，同時(shí)動(dòng)脈假腔擴(kuò)張可能破裂；②真腔受壓狹窄大于75%；③動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張可能破裂，疼痛持續(xù)，CT隨訪動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)龃蟆Ｎ覀冋J(rèn)為，該介入治療指征可適當(dāng)放寬，因?yàn)楸窘M中有患者經(jīng)保守治療后腹痛減輕，但進(jìn)食后仍有腹部不適，CT和造影顯示真腔狹窄率約為60%，其介入治療指征是明確的。

至于植入支架的選擇，文獻(xiàn)中絕大多數(shù)學(xué)者選擇自膨式裸支架［10］，因?yàn)榛颊逽MA起始部有明顯的彎曲度，病變累及范圍多在4～6 cm，而現(xiàn)有的球擴(kuò)式支架較短，同時(shí)不銹鋼支架會(huì)隨著球囊擴(kuò)張變僵直，不利于恢復(fù)原有動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，還會(huì)造成病變處新?lián)p傷，故不推薦使用球擴(kuò)式支架。選擇自膨式支架時(shí)需要考量：滿(mǎn)足需要情況下支架盡可能短，支撐力稍弱，但柔順性好?，F(xiàn)有自膨式支架的支撐力足夠戰(zhàn)勝假腔內(nèi)壓力，支架直徑大于正常動(dòng)脈直徑10%即可［13］。我們選擇ev3公司和Invatec公司裸支架，支撐力和柔順性可以滿(mǎn)足臨床要求。支架必須覆蓋最初內(nèi)膜破損處，阻止血流進(jìn)入假腔。本組有3例Ⅱ型患者夾層破口較大，第1枚裸支架無(wú)法完全阻止血流進(jìn)入假腔，植入第2枚裸支架后效果良好，該方法借鑒于多層裸支架隔絕內(nèi)臟真性動(dòng)脈瘤技術(shù)［14］。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型病變采用裸支架結(jié)合假腔內(nèi)彈簧圈栓塞治療，促使假腔內(nèi)血栓形成，取得較好療效［15］。覆膜支架不推薦常規(guī)應(yīng)用的原因，在于其會(huì)覆蓋分支動(dòng)脈，僅在裸支架無(wú)效或已形成假性動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)用。關(guān)于支架植入技巧，我們?cè)谂R床實(shí)踐中有以下體會(huì)：①支架植入中推薦采用7 F或8 F輸送長(zhǎng)鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管，因?yàn)楝F(xiàn)有自膨式支架直徑多為6 F，6 F長(zhǎng)鞘和導(dǎo)引導(dǎo)管不利于支架釋放前再次造影定位；②支架近心端應(yīng)適當(dāng)伸入腹主動(dòng)脈，3～5 mm較為適合；③支架植入后若無(wú)顯著殘余狹窄，血流通暢，可讓動(dòng)脈自身重塑，不推薦球囊后擴(kuò)張。本組10例患者在平均36個(gè)月隨訪期間，腹痛癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)，CT提示支架通暢，未見(jiàn)明顯狹窄，也未見(jiàn)明顯瘤樣擴(kuò)張；國(guó)外學(xué)者報(bào)道也提示介入治療的中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果良好［6］。

如果SISMAD患者SMA主干真腔受壓嚴(yán)重或真腔內(nèi)形成血栓，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)病變進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔或病變廣泛，以及患者已存在明顯的腸壞死征象，則應(yīng)放棄介入治療。多種外科治療，如腹主動(dòng)脈-SMA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除聯(lián)合補(bǔ)片成形術(shù)、動(dòng)脈瘤縮縫術(shù)等可用于SISMAD治療并已取得良好結(jié)果，同時(shí)切除已明確壞死的腸管［16］。也有學(xué)者采用復(fù)合手術(shù)方式治療SISMAD［17］，取得較好療效。然而，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，不應(yīng)作為SISMAD治療首選，只有在保守治療和介入治療失敗時(shí)才考慮采用。

綜上所述，自膨式裸支架植入治療SISMAD是安全可行的，中長(zhǎng)期效果滿(mǎn)意，應(yīng)在保守治療效果不佳情況下適時(shí)采用。

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The use of self-expandable bare stent in treating spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection

JIANG Jing-jun，ZHANG Xiao-ming，ZHANG Xue-min，LI Wei，SHEN Chen-yang，LI Qing-le， SUN Zhan-guo，HE Chang-shun.Department of Vascular Surgery，People's Hospital of Peking University，Beijing 100044，China

ZHANG Xiao-ming，E-mail：rmyyxgwk@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection（SISMAD），and to discuss its interventional therapy.MethodsThe clinical data of 10 patients with SISMAD，who were admitted to authors'hospital to receive interventional treatment during the period from January 2006 to June 2014，were retrospectively analyzed.All the 10 patients were males，aged 44-66 years with a mean of（53±8）years.Clinically，all patients presented with acute-onset abdominal pain or pain around umbilicus，as the effect of conservative treatment was poor，implantation of self-expandable bare stent was carried out.ResultsSuccessful implantation of self-expandable bare stent was accomplished in all 10 patients；only one stent was used in 7 patients and 2 stents were used in 3 patients.The blood in the true lumen of superior mesenteric artery（SMA）restored and the residual stenosis extent was less than 15%. The technical success rate was 100%.The abdominal pain was relieved in 8 patients on the operative day after treatment，and in 2 patients the abdominal pain was relieved in 2 days after treatment.All the patients were followed up for 7-71 months（mean of 36 months）and the follow-up rate was 100%.After the treatment patients had no symptoms of abdominal discomfort.Contrast-enhanced CT scan performed at 6，12 and 24 months after the treatment showed that SMA and stent was patent and no aneurysmal dilatation was observed. ConclusionFor the treatment of SISMAD endovascular implantation of self-expandable bare stent is clinically safe and feasible，and its long-term effect is satisfactory.（J Intervent Radiol，2015，24：861-864）

superior mesenteric artery；dissection；interventional treatment；stent

R743.4

A

1008-794X（2015）-10-0861-04

2015-03-20）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.007

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科

張小明E-mail：rmyyxgwk@163.com