王大壽，　陳　黔，　羅春山，　覃　裕，　潘　奇，　蔡封俊，　薛愛(ài)存，　宋　紅，陸挺盛，　陳　艷，　張　亮，　黃瑞鴻，王　偉

·臨床研究Clinical research·

高黏骨水泥在骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折中的應(yīng)用

王大壽，陳黔，羅春山，覃裕，潘奇，蔡封俊，薛愛(ài)存，宋紅，陸挺盛，陳艷，張亮，黃瑞鴻，王偉

目的探討高黏骨水泥行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折的近期療效及安全性。方法回顧性分析2010年12月—2013年5月，用高黏骨水泥行PVP治療嚴(yán)重椎體壓縮（壓縮程度大于 70%）骨折患者100例，隨訪患者至少1個(gè)月，通過(guò)對(duì)術(shù)前及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分及骨水泥外漏的發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以評(píng)估高黏骨水泥行PVP在治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折的療效及安全性。結(jié)果行高黏骨水泥PVP術(shù)后1周隨訪，92例疼痛明顯緩解（92%），VAS評(píng)分由術(shù)前（7.0±1.2）分，降低到（2.0±1.5）分，QOL評(píng)分由術(shù)前（30±5）分，升高為（80±18）分。兩者與術(shù)前相比，P＜0.01，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1個(gè)月后隨訪，91例緩解（91%），VAS評(píng)分術(shù)前（7±1.2）分，降低到（1.5±1.0）分，QOL評(píng)分由術(shù)前（30±5）分，升高為（80±15）分。兩者與術(shù)前相比，P＜0.01，均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨水泥外溢40例（40%），未見(jiàn)引起嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，其中，椎體上下椎間盤(pán)漏共28例；椎體前緣漏11例，椎體后緣漏占1例。結(jié)論應(yīng)用高黏骨水泥行PVP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折是一種安全、有效的方法。

椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松癥；嚴(yán)重椎體壓縮；高黏骨水泥；視覺(jué)模擬評(píng)分；生活質(zhì)量評(píng)分；并發(fā)癥

嚴(yán)重椎體壓縮性骨折由于骨質(zhì)疏松癥或外傷等原因引起，一般病史較長(zhǎng)。其主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，活動(dòng)受限，以起床和彎腰時(shí)明顯，脊柱呈后凸畸形，多數(shù)無(wú)脊髓受壓癥狀。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療椎體壓縮骨折已經(jīng)取得良好的療效［1-2］，但由于擔(dān)心骨水泥外漏引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，以往部分學(xué)者認(rèn)為椎體壓縮大于70%是PVP的禁忌證［1］。近年來(lái)也有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重椎體壓縮性骨折行PVP取得良好的療效［3-7］。本研究用高黏骨水泥對(duì)骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折行PVP治療，隨訪1個(gè)月以上，取得較好的療效，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料

本研究回顧性分析2010年12月—2013年5月我科收治的骨質(zhì)疏松性椎體嚴(yán)重壓縮骨折［1］患者100例，共112節(jié)，病程3個(gè)月—2年。年齡為53歲～89歲，平均75歲。其中男23例25節(jié)椎體；女77例，87節(jié)椎體。病變涉及T10~L2共90例，102節(jié)椎體，T6椎體1例，T7、8、9椎體各2例，L3、4、5椎體各1例。新鮮椎體壓縮30節(jié)，陳舊椎體壓縮82節(jié)。所有患者術(shù)前均簽署書(shū)面知情同意書(shū)（圖1）。

圖1L1壓縮MRI圖像

納入標(biāo)準(zhǔn)：血沉，CRP正常，血紅蛋白>80 g/L， WBC及N均正常，肝功能Child分級(jí)在B級(jí)以上，血肌酐<200 μmol/L，心功能Ⅲ級(jí)以?xún)?nèi)，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分大于5分，生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分20～40分，MRI椎體壓縮大于70%至能容納2.5 mm穿刺針，骨密度T≤-2.5。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能滿足以上任意一項(xiàng)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估術(shù)前3 d練習(xí)俯臥位耐受。術(shù)前半小時(shí)建立靜脈通道，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備。

1.2.2PVP所有椎體均采用雙側(cè)椎弓根入路穿刺行PVP：患者俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。消毒后在C臂X射線透視下確定椎弓根投影處外側(cè)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，用12號(hào)鋼針破皮后持2.5 mm直徑冠龍骨穿針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，穿刺針破骨固定后行側(cè)位觀察針尖的延長(zhǎng)線是否能接近最狹窄位置，調(diào)整進(jìn)針后正側(cè)位反復(fù)監(jiān)測(cè)直到針尖位置理想為止，正位在椎弓根內(nèi)側(cè)與棘突連線之間，側(cè)位在椎體前中1/3交界處或僅能容納穿刺針處。調(diào)好骨水泥，用1 ml環(huán)柄注射器注入骨水泥，動(dòng)態(tài)觀察骨水泥分布情況，一旦骨水泥稍有滲漏即停止，如無(wú)滲漏，左右各注入2 ml，緩慢插入針芯，繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察骨水泥分布情況，旋轉(zhuǎn)穿刺針后拔針。

1.2.3術(shù)后隨訪術(shù)后及時(shí)統(tǒng)計(jì)骨水泥滲漏情況，并隨訪1個(gè)月有無(wú)神經(jīng)癥狀。術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月分別行VAS及QOL評(píng)分。

1.2.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯緩解，指術(shù)后VAS評(píng)分3分以?xún)?nèi)，QOL評(píng)分70分以上，無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生；疼痛部分緩解，指術(shù)后VAS評(píng)分3~7分，QOL評(píng)分30~70分，無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生；疼痛無(wú)緩解，指術(shù)后VAS評(píng)分大于7分，QOL評(píng)分小于30分，無(wú)神經(jīng)功能障礙發(fā)生，甚至疼痛加重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料、正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為意義有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療成功率

所有患者病椎均采用雙針?lè)ā?00例患者均穿刺成功，27例穿刺進(jìn)入椎體中部。73例穿刺至椎體前中1/3。注入骨水泥的量：73椎體左右各注入2.0 ml，32個(gè)椎體左右各注入1.5 ml；其余7個(gè)椎體，左右各注入1.0 ml。

2.2療效觀察

術(shù)前VAS評(píng)分（7.0±1.2）分，QOL（30±5）分。術(shù)后1周，疼痛明顯緩解92例（92%），其中含有新鮮椎體壓縮的30節(jié)（26例），VAS評(píng)分及QOL分別為（2.0±1.5）分和（80±18）分，與術(shù)前相比差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月，91例緩解（91%），其中1例新鮮椎體嚴(yán)重壓縮的患者疼痛反復(fù)，再次活檢證實(shí)為結(jié)核。VAS評(píng)分及QOL分別為（1.5±1.0）分和（80±15）分，兩者與術(shù)前相比術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪過(guò)程中術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

30節(jié)新鮮壓縮性骨折椎體，椎體高度治療前后無(wú)差別；82節(jié)陳舊性椎體壓縮椎體，其中15節(jié)合并椎體內(nèi)裂隙。3節(jié)在穿刺針到位后椎體高度有明顯的增加，充填后維持到穿刺后高度。其余79節(jié)椎體在充填骨水泥前后均未見(jiàn)椎體有明確的增加。所有椎體至隨訪結(jié)束。均未見(jiàn)有明確意義的再塌陷。

2.3并發(fā)癥

40節(jié)椎體骨水泥外溢，占35.7%。其中新鮮椎體壓縮占28節(jié)，陳舊占12節(jié)，未見(jiàn)引起嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，其中，椎體上下椎間盤(pán)滲漏28例，占70%（圖2），陳舊為12節(jié)，新鮮椎體占16節(jié)；椎體前緣漏占27.5%，均為新鮮椎體壓縮。椎體后緣漏占2.5%均為新鮮椎體壓縮。未見(jiàn)骨水泥向靜脈叢內(nèi)遺漏。

圖2骨水泥注入圖像

3　討論

嚴(yán)重椎體壓縮骨折定義為壓縮程度大于70%椎體［1］，部分合并椎體內(nèi)裂隙或椎體壞死［3］。傳統(tǒng)的治療方法分手術(shù)和保守治療：手術(shù)治療多數(shù)因椎體骨折患者體質(zhì)較差，且伴有不同程度的老年疾病，不能承受開(kāi)放手術(shù)。部分可耐受手術(shù)的患者則因骨質(zhì)疏松，有螺釘松動(dòng)和移位的風(fēng)險(xiǎn)。所以大多數(shù)患者采用保守治療，除非合并神經(jīng)癥狀。但長(zhǎng)期臥床可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。另外可導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松。另有患者因畸形愈合導(dǎo)致脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，可反復(fù)引發(fā)新的椎體骨折。以往認(rèn)為，壓縮大于70%的患者不宜行PVP，可能的原因是擔(dān)心穿刺針穿破椎體導(dǎo)致骨水泥滲漏或不能到達(dá)理想的位置而影響療效。近年有學(xué)者對(duì)嚴(yán)重椎體壓縮性骨折患者行PVP治療，取得良好的療效［3-7］。PVP可以改善患者的生存質(zhì)量［8-9］。本組應(yīng)用高黏滯度骨水泥對(duì)骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折行PVP取得相似的療效。尤其是新鮮椎體，都能獲得明顯緩解。即使是陳舊性嚴(yán)重椎體壓縮，緩解率也超過(guò)90%（67/74）。原因可能是骨水泥聚合的溫度致神經(jīng)末梢壞死；增加了椎體的強(qiáng)度，提高了椎體穩(wěn)定性；病史長(zhǎng)，椎體上下相鄰椎間盤(pán)退行性改變，出現(xiàn)椎間盤(pán)源性疼痛，骨水泥進(jìn)入椎間盤(pán)可能對(duì)神經(jīng)末梢也有滅活作用。

PVP的風(fēng)險(xiǎn)是骨水泥滲漏，骨水泥滲漏與骨水泥的流動(dòng)性有關(guān)。骨水泥的流動(dòng)性與骨水泥的黏滯度呈負(fù)相關(guān)，黏滯度越高，流動(dòng)性越差，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)就越低［4］。應(yīng)用高黏骨水泥，本組外漏的比例為35.7%。高黏骨水泥可能較為安全。骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨水泥滲漏的可能原因是新鮮椎體壓縮后骨皮質(zhì)斷離，由于椎體血供障礙，上下軟骨板也變得薄弱，加之椎體過(guò)扁，充填空間有限，這可能是新鮮椎體壓縮性骨折注入骨水泥較陳舊性多的原因；另外，椎體內(nèi)有裂隙的椎體，骨水泥滲漏的概率也降低。同時(shí)，骨水泥滲漏的方向是上下椎間盤(pán)及椎體前緣。椎體后緣及后外側(cè)外漏的概率非常低，且未引起神經(jīng)功能障礙：如截癱，單一神經(jīng)損傷等。這與國(guó)內(nèi)報(bào)道PVP后神經(jīng)功能受損罕見(jiàn)的一致［10］。未見(jiàn)向靜脈叢內(nèi)遺漏，可能是嚴(yán)重椎體壓縮后血液循環(huán)受到影響有關(guān)。所有的外漏均未引起不良反應(yīng)，可能因椎體前方的前縱韌帶，后方的后縱韌帶將少量外漏的骨水泥隔離在豐富的血液循環(huán)之外，炎性反應(yīng)不明顯；在C形臂動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，用1 ml環(huán)柄注射器注射是相對(duì)的低壓注射，如發(fā)現(xiàn)外漏及時(shí)停止，外漏的量較少，一般不超過(guò)0.5 ml，該劑量不足以引起周?chē)M織的炎性反應(yīng)；如前所述，椎間盤(pán)內(nèi)滲漏不一定能產(chǎn)生癥狀。椎體內(nèi)裂隙的椎體，可能在穿刺過(guò)程中恢復(fù)部分高度，原因是椎體內(nèi)存在負(fù)壓，穿刺到位后與外界平衡，故高度可部分增加，但不是所有有椎體裂隙的椎體，椎體高度都會(huì)增加，其中的原因尚不清楚［11］。

部分患者疼痛緩解不理想的原因可能與多椎體壓縮或椎體幾乎完全壓縮有關(guān)，也有報(bào)道可能為原因不明的自發(fā)痛［8，12］，同時(shí)，也不能完全排除骨水泥外漏后的無(wú)菌性炎癥。

應(yīng)用高黏滯度骨水泥行經(jīng)皮穿刺PVP是治療嚴(yán)重椎體壓縮骨折的一種有效方法，可以給患者減輕痛苦，提高生存質(zhì)量。雖有一定風(fēng)險(xiǎn)的，但掌握好技術(shù)，把握好椎弓根影像［13］，結(jié)合椎體壓縮的特征，事先做好認(rèn)真的評(píng)估，是安全的。由于應(yīng)用時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效及是否對(duì)鄰近椎體造成損傷等還需繼續(xù)觀察。

［1］Nieuwenhuijse MJ，B ollen L，Van Erkel AR，et al.Optimal intravertebral cement volume in percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine （Phila Pa 1976），2012，37：1747-1755.

［2］鄭召民．經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥——骨水泥滲漏及其預(yù)防［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：3027-3030．

［3］朱雪娥，吳春根，張繼，等．椎體內(nèi)裂隙樣變對(duì)椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折療效的影響［J］．介入放射學(xué)雜志，2008，17：102-105．

［4］張繼，吳春根，程永德，等．單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性嚴(yán)重椎體壓縮骨折［J］．介入放射學(xué)雜志，2008，17：114-117．

［5］Hur W，Choi SS，Lee M，et al.Spontaneous vertebral reduction during the procedure of kyphoplasty in a patient with kummell's disease［J］.Korean J Pain，2011，24：231-234.

［6］ 馬海強(qiáng)，盧俊范，譚磊．椎體成形術(shù)研究最新進(jìn)展［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2013，21：1841-1843．

［7］肖全平，吳春根，王濤，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療嚴(yán)重椎體壓縮性骨折的臨床價(jià)值［J］．介入放射學(xué)雜志，2014，23：698-701．

［8］Alvarez L，Alcaraz M，Pérez-Higueras A，et al.Percutaneous vertebroplasty：functional improvement in patients with osteoporotic compression fractures［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31：1113-1118.

［9］馬永紅，何仕誠(chéng)，滕皋軍，等．椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］．介入放射學(xué)雜志，2007，16：326-329．

［10］何仕誠(chéng)，牛煥章，鄧鋼，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)并發(fā)癥的對(duì)比分析［J］．介入放射學(xué)雜志，2005，14：317-320．

［11］Van Der Schaaf I，F(xiàn)ransen H.Percutaneous vertebroplasty as treatment for Kummell's disease［J］.JBR-BTR，2009，92：83-85.

［12］Lin CC，Shen WC，Lo YC，et al.Recurrent pain after percutaneous vertebroplasty［J］.AJR Am J Roentgenol，2010，194：1323-1329.

［13］王大壽，王林，蔡封俊，等．椎弓根影像在胸腰椎介入手術(shù)中的應(yīng)用［J］．頸腰痛雜志，2007，28：48-49．

The application of high viscosity bone cement in treating severe osteoporotic vertebral body compression fractures

WANG Da-shou，CHEN Qian，LUO Chun-shan，QIN Yu，PAN Qi，CAI Feng-jun， XUE Ai-cun，SONG Hong，LU Ting-sheng，CHEN Yan，ZHANG Liang，HUANG Rui-hong，WANG Wei. Department of Pain，Guizhou Provincial Orthopaedic Hospital，Guiyang，Guizhou Province 550002，China

CHEN Qian，E-mail：chen163q@tom.com

ObjectiveTo discuss the short-term curative effect and the safety of percutaneous vertebroplasty using high viscosity bone cement for the treatment of severe osteoporotic vertebral body compression fractures.MethodsThe clinical data of 100 patients with severe osteoporotic vertebral body compression fractures（compression degree>70%），who received percutaneous vertebroplasty by using high viscosity bone cement during the period from December 2010 to May 2013，were retrospectively analyzed.All the patients were followed up for at least one month.Both preoperative and postoperative visual analogue scale （VAS）and quality of life（QOL）scores，as well as the incidence of bone cement leakage，were recorded and the results were used to evaluate the curative effect and the safety of percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures.ResultsOne week after the treatment，significant pain relief was obtained in 92 patients（92%），VAS scores decreased from preoperative（7.0±1.2）to postoperative（2.0±1.5），and QOL scores increased from preoperative（30±5.0）to postoperative（80±18.0）；the differences were statistically significant（P<0.01）.One month after the treatment，significant pain relief was seen in 91 patients（91%），VAS scores decreased from preoperative（7.0±1.2）to postoperative（1.5±1.0）and QOL scores increased from preoperative（30±5.0）to postoperative（80±15.0）；the differences were statistically significant（P<0.01）.No statistically significant differences in VAS scores and QOL scores existed between the data determined at one week after the treatment and the data determined at one month after the treatment（P>0.05）.Leakage of bone cement was observed in 40 patients（40%），resulting no severe neurological symptoms；among the 40 patients，intervertebral disc leakage at above and below the vertebral body was detected in 28 patients（70%），vertebral anterior edge leakage was observed in 11 patients （27.5%）and vertebral posterior edge leakage was seen in one patient（2.5%）.ConclusionFor the treatment of severe osteoporotic vertebral body compression fractures，percutaneous vertebroplasty by using high viscosity bone cement is safe and effective.（J Intervent Radiol，2015，24：815-818）

vertebroplasty；osteoporosis；severe vertebral body compression；high viscosity bone cement；visual analogue scale；life quality score；complication

R681.5

B

1008-794X（2015）-09-0815-04

2014-09-28）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.018

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心項(xiàng)目（W2012ZT27）

550002貴陽(yáng)貴州省骨科醫(yī)院疼痛科（王大壽、陳黔、潘奇、蔡封俊、陳艷、張亮、黃瑞鴻）、脊柱科（羅春山、陸挺盛）、骨內(nèi)科（覃裕、宋紅、王偉）、婦產(chǎn)科（薛愛(ài)存）

陳黔E-mail：chen163q@tom.com