蔣保華，　張　進(jìn)，　黃云海，　錢璐瑤，　肖鐵臣，　李　興

·非血管介入Non-vascular intervention·

CT引導(dǎo)18 G-Bard Magnum活檢針在肺穿刺活檢中并發(fā)癥的發(fā)生因素

蔣保華，張進(jìn)，黃云海，錢璐瑤，肖鐵臣，李興

目的分析在CT引導(dǎo)下使用18 G-Bard Magnum活檢針在經(jīng)皮肺穿刺活檢中并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。方法CT引導(dǎo)下使用18 G-Bard Magnum活檢針經(jīng)皮肺穿刺活檢58例，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析其發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)果58例全部穿刺成功，技術(shù)成功率100%。術(shù)后發(fā)生肺出血11例（19.0%），包括針道少許出血7例（12.1%），咯血3例（5.2%），血性胸水1例（1.7%）；氣胸10例（17.2%）。χ2檢驗(yàn)表明肺出血與病灶的直徑、病灶與胸壁間的距離、病灶的位置及穿刺次數(shù)顯著相關(guān)（P＜0.05）；氣胸與年齡、病灶與胸壁間的距離、病灶周圍氣腫、病灶的位置及穿刺次數(shù)顯著相關(guān)（P＜0.05）。單因素比較分析發(fā)現(xiàn)：灶周氣腫、病灶位于肺門、具有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥（P＜0.05）。結(jié)論CT引導(dǎo)下使用18 G-Bard Magnum經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種定位準(zhǔn)確、安全性相對(duì)較高、陽性診斷率高的檢查方法，對(duì)于灶周氣腫、病灶位于肺門、具有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者應(yīng)慎重。

肺；活組織檢查，針吸；并發(fā)癥；CT引導(dǎo)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是胸部病變?cè)\斷與鑒別診斷的重要手段。該技術(shù)是一種有創(chuàng)性檢查，在操作過程中難免會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥。本文主要針對(duì)18 G-Bard Magnum活檢針在肺穿刺活檢中并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，并就其發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在最大限度預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高操作的安全性。

1　材料與方法

1.1一般材料

對(duì)2012年10月至2014年10月在我科行CT引導(dǎo)下使用18 G-Bard Magnum活檢針經(jīng)皮肺穿刺活檢的58例患者回顧性分析。其中男40例，女18例，年齡23～83歲，平均55.8歲。所有患者術(shù)前均行胸部CT平掃和（或）增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肺部腫塊或結(jié)節(jié)影。病灶直徑1.2～7.5 cm，其中≤2.5 cm者25例，＞2.5 cm者33例；病灶與胸壁間的距離0～11.5 cm，其中緊貼胸壁者18例，＜4 cm者21例，≥4 cm者19例；病灶位于肺上葉14例，中葉17例，下葉20例，肺門7例。穿刺活檢的適應(yīng)證和禁忌證按有關(guān)文獻(xiàn)［1-2］。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備①了解患者肺功能及出凝血時(shí)間。②閱讀患者胸部CT檢查結(jié)果，了解病灶與胸壁間距離（預(yù)穿刺方向病灶近端與胸膜間的距離）、病灶的直徑（預(yù)穿刺方向病灶近端及遠(yuǎn)端的距離）、部位、形態(tài)、密度、灶圍有無氣腫、肺大泡等情況，觀察病灶與大血管、心臟及周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)關(guān)系。③根據(jù)患者肋間隙、大血管等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以進(jìn)針深度最小及易于操作初步確定患者穿刺體位、穿刺路徑和方法。

1.2.2操作方法在SIEMENS SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機(jī)下（掃描參數(shù)：層厚5 mm，間隔5 mm，120 kV，100 mAs），使用美國(guó)Bard Magnum活檢槍及18 G-Bard Magnum活檢針（活檢針長(zhǎng)度為13 cm 或16 cm，活檢槽長(zhǎng)度1.9 cm）進(jìn)行定位穿刺。首先，根據(jù)預(yù)先確定的穿刺體位，患者取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位行胸部CT定位掃描，避開肋骨、大血管、葉間裂、肺大泡及病變壞死區(qū)，選取最佳穿刺層面，設(shè)計(jì)最佳穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路徑和進(jìn)針距離。然后根據(jù)CT機(jī)激光定位線在預(yù)定穿刺面放置自制金屬格（以造影導(dǎo)管剪成數(shù)個(gè)長(zhǎng)1 cm，以間距5 mm粘貼在膠帶上），接著行CT掃描確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針方向及進(jìn)針距離，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，皮下逐層麻醉至壁層胸膜，穿刺前訓(xùn)練患者平靜呼吸下屏氣，穿刺針進(jìn)胸膜時(shí)囑患者在平靜呼吸下屏氣后快速進(jìn)針至預(yù)定位置，CT掃描確認(rèn)針尖在病灶內(nèi)合適位置后，加載Bard Magnum活檢槍，根據(jù)病灶直徑確定取材深度（病灶直徑≥2.5 cm時(shí)，取材深度控制為2.2 cm；病灶直徑＜2.5 cm時(shí)，取材深度控制為1.5 cm），扣動(dòng)扳鈕取材，囑患者屏住呼吸后，將槍連同穿刺針拔出，取材滿意后經(jīng)4%甲醛固定送組織學(xué)檢查。

1.2.3術(shù)后觀察術(shù)后5～10 min再次行CT掃描，觀察有無肺內(nèi)出血、氣胸、血胸等并發(fā)癥。返回病房繼續(xù)觀察24 h，如有胸痛、胸悶、氣急、咯血等不適，則行胸部CT檢查，以明確是否發(fā)生氣胸、肺出血等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，先對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，通過單因素比較后篩選出有顯著影響的因素，再采用二元Logistic回歸分析進(jìn)一步分析。如果P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1穿刺結(jié)果

58例患者均穿刺成功，技術(shù)成功率100%。其中穿刺1次者21例，2次者21例，3次及3次以上者16例，平均每例穿刺1.72次。病理結(jié)果：腺癌28例，鱗癌9例，小細(xì)胞肺癌5例，未分化大細(xì)胞肺癌3例，肺泡細(xì)胞癌2例，轉(zhuǎn)移瘤3例，慢性炎性病變4例，肺結(jié)核2例，未明確診斷2例，病理診斷率為96.6%。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

58例中共發(fā)生并發(fā)癥18例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.0%。其中發(fā)生肺出血11例（19.0%），包括針道少許出血7例（12.1%），咯血3例（5.2%），少量血性胸水1例（1.7%）；氣胸10例（17.2%）。其中3例合并發(fā)生肺出血和氣胸。均為少量咯血及血胸，予止血處理后出血停止；肺內(nèi)出血者未做特殊處理自愈；氣胸者肺組織壓縮均小于20%，經(jīng)吸氧后自行吸收。本組未發(fā)生感染、空氣栓塞、大咯血、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。

2.3并發(fā)癥相關(guān)因素分析

對(duì)導(dǎo)致并發(fā)癥各因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)肺出血的發(fā)生率與病灶直徑、病灶與胸壁間距離、病灶位置及穿刺次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＜0.05；氣胸的發(fā)生率與年齡、病灶與胸壁間距離、灶周氣腫、病灶位置及穿刺次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＜0.05（見表1）。對(duì)篩選出的影響因素量化后（見表2），經(jīng)二元 Logistic分析發(fā)現(xiàn)：灶周氣腫、病灶位于肺門、具有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，P均＜0.05（見表3）。

表1病灶相關(guān)因素及穿刺主要并發(fā)癥發(fā)生情況　例

表2　手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素量化方法

3　討論

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是各種侵襲性診斷方法中安全性、成功率較高、風(fēng)險(xiǎn)較小、獲益較大的診斷方法，能為肺內(nèi)病變的診斷和鑒別診斷提供可靠的依據(jù)［3］，對(duì)治療具有指導(dǎo)意義［4］。文獻(xiàn)報(bào)道穿刺活檢的技術(shù)成功率為88%～100%［5-7］，病理診斷明確率為83.0%～97.7%［1，8］。本組58例全部穿刺成功，技術(shù)成功率為100%，病理診斷明確率為96.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。

表3　影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素比較　n（%）

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為侵襲性診斷方法之一，在操作過程中難免會(huì)發(fā)生各種手術(shù)并發(fā)癥。有報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率為18.4%～24.5%［1，5］，包括：氣胸、肺內(nèi)出血、咯血、血胸、胸膜腔出血、感染、腫瘤細(xì)胞種植以及氣體栓塞等，其中以肺出血和氣胸發(fā)生率較高［9］，肺出血發(fā)生率8.7%～52.5%［10-11］，氣胸的發(fā)生率為8.5%～36.4%［11-12］。本組肺出血發(fā)生率為19.0%，氣胸發(fā)生率為17.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組總體并發(fā)癥發(fā)生率為31%，較相關(guān)報(bào)道偏高。

影響CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的因素較多，本研究顯示肺出血的發(fā)生率與病灶直徑、病灶與胸壁間距離、病灶位置及穿刺次數(shù)有顯著相關(guān)性（P均＜0.05）；氣胸的發(fā)生率與年齡、病灶與胸壁間距離、灶周氣腫、病灶位置及穿刺次數(shù)有顯著相關(guān)性（P均＜0.05）。單因素比較分析發(fā)現(xiàn)：灶周氣腫、病灶位于肺門、具有2個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥（P＜0.05）。其原因可能在于：①病灶越小，越易受呼吸的影響，致取材難度增加，一次性穿刺成功率低，重復(fù)穿刺則增加穿刺道和病灶周圍血管損傷的概率，并且當(dāng)活檢針切割槽長(zhǎng)度大于病灶直徑則易切割正常肺組織而導(dǎo)致出血［13-14］。②肺組織血供豐富，病灶距胸壁越遠(yuǎn)，進(jìn)針過程中損傷肺血管和肺泡概率越高，易發(fā)生并發(fā)癥。病灶與胸壁間距離和肺出血和氣胸的發(fā)生率均具有直接相關(guān)性［15］。③本研究顯示病灶位于肺門是穿刺活檢危險(xiǎn)因素之一（P＜0.05）。由于肺門距胸壁較遠(yuǎn)，位置深入，周圍含有豐富的血管，且離心臟大血管較近，進(jìn)針過程刺破肺內(nèi)血管的概率增加，肺出血、氣胸發(fā)生率均高［16-17］，因此術(shù)者應(yīng)倍加小心。④一般認(rèn)為每例取材l～3次［18］，隨著穿刺次數(shù)增加，并發(fā)癥發(fā)生概率亦相應(yīng)增加。穿刺次數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著的相關(guān)性［9，15］。韋莉等［12］報(bào)道平均穿刺2.28次，肺出血發(fā)生率17.5%，氣胸發(fā)生率8.5%。本組平均穿刺1.72次，肺出血發(fā)生率為19.0%，氣胸發(fā)生率為17.2%，并發(fā)癥發(fā)生率偏高的原因除病灶及穿刺針因素外，可能還與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、熟練程度以及患者配合度等有關(guān)［9，16］。⑤諸多文獻(xiàn)已經(jīng)證明灶周氣腫與并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)聯(lián)［3，15］。本研究表明灶周氣腫還是穿刺活檢獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（P＜0.05）。⑥隨著年齡的增加，肺組織彈性降低，回縮力差，常合并肺纖維化、肺氣腫以及慢性阻塞性肺疾病，穿刺時(shí)易導(dǎo)致氣胸。于經(jīng)瀛等［11］研究表明老年組（≥60歲）與非老年組（＜60歲）并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究表明年齡與氣胸發(fā)生率有關(guān)卻與肺出血發(fā)生率無關(guān)，可能隨著年齡增高肺氣腫比例增高，致灶周及針道周圍的肺血管相對(duì)減少有關(guān)［15］。

穿刺針型號(hào)既影響病理診斷準(zhǔn)確率又影響并發(fā)癥發(fā)生率，臨床多使用18 G穿刺針進(jìn)行穿刺活檢［11］。為了規(guī)避不同型號(hào)活檢針對(duì)穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率的影響，本組采用Bard Magnum活檢槍及其配套的18 G Bard Magnum活檢針進(jìn)行切割穿刺活檢。Bard Magnum活檢槍具有體積小、重量輕和符合人類工程學(xué)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，便于控制和操作。其強(qiáng)有力的彈簧使發(fā)射速度更快，可以確保獲取完美標(biāo)本，并且?guī)в锌筛鶕?jù)病灶直徑確定取材彈射深度的保護(hù)措施，安全系數(shù)高。本組采用當(dāng)病灶直徑≥2.5 cm時(shí)，取材深度控制為2.2 cm；病灶直徑＜2.5 cm時(shí)，取材深度控制為1.5 cm。分析發(fā)現(xiàn)取材深度對(duì)肺出血和氣胸發(fā)生率的影響差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。18 G Bard Magnum活檢針具有長(zhǎng)度為1.9 cm大而銳利的取樣槽，既可確保每次取樣的成功率及樣品量，又可確保取樣質(zhì)量的穩(wěn)定性，組織塊的細(xì)胞形態(tài)破壞小，減少誤診率。本組具有較高的技術(shù)成功率（100%）及病理診斷明確率（96.6%），可能與選取的穿刺器械有關(guān)。喬偉等［16］認(rèn)為對(duì)于較大、靠近胸壁的病灶應(yīng)選取17 G或18 G活檢針，而較小或遠(yuǎn)離胸壁的病灶宜選用20 G活檢針，本組中無論病灶大小或位置深淺只使用18 G活檢針，可能是總體并發(fā)癥發(fā)生率較高的主要原因之一。

總之，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種定位準(zhǔn)確、安全性相對(duì)較高、病理診斷準(zhǔn)確率較高的檢查方法，對(duì)于灶周氣腫、病灶位于肺門、具有兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素者應(yīng)慎重。并且，工作原理相近但品牌不同的穿刺器械，是否對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有影響仍需進(jìn)一步研究。

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Analysis of factors causing complications in CT-guided percutaneous lung biopsy with 18 G-Bard Magnum needle

JIANG Bao-hua，ZHANG Jin，HUANG Yun-hai，QIAN Lu-yao，XIAO Tie-chen，LI Xing.Department of Interventional Radiology，F(xiàn)ourth People's Hospital，Changzhou，Jiangsu Province 213001，China

LI Xing，E-mail：lixing111@sina.com

ObjectiveTo analyze the factors related to the occurrence of complications in performing CT-guided percutaneous lung biopsy with 18 G-Bard Magnum needle.MethodsCT-guided percutaneous lung biopsy with 18 G-Bard Magnum needle was carried out in a total of 58 patients.The postoperative complications were recorded，and the related factors causing complication were analyzed.ResultsSuccessful puncturing was achieved in all patients with a technical success rate of 100%.Postoperative complications included pulmonary hemorrhage（n=11，19.0%），a little amount of bleeding in needle tract（n=7，12.1%），hemoptysis（n=3，5.2%），hemothorax（n=1，1.7%），and pneumothorax（n=10，17.2%）.Chi-square test showed that the occurrence of pulmonary hemorrhage bore a close relationship to the lesion's diameter，the distance between the lesion and the chest wall，the lesion's location and times of puncturing（P<0.05）.The occurrence of pneumothorax was closely correlated with the age，the distance between the lesion and the chest wall，the presence of perifocal emphysema，the lesion's location and times of puncturing（P<0.05）. Univariate analysis indicated that the postoperative complications were liable to occur in the patients whose imaging examination showed perifocal emphysema and lung hilar lesion，and who had more than two independent risk factors（P<0.05）.ConclusionCT-guided percutaneous lung biopsy with 18G-Bard Magnum needle is an accurate and safe technique with relatively higher positive diagnosis rate，but this technique should be carefully used in patients who has perifocal emphysema，or lung hilar lesion，or more than two independent risk factors.（J Intervent Radiol，2015，24：792-796）

lung；biopsy，needle aspiration；complication；CT guidance

R734.2

A

1008-794X（2015）-09-0792-05

2014-12-11）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.013

213001江蘇省常州市第四人民醫(yī)院介入科（蔣保華）、CT室（張進(jìn)、黃云海、錢璐瑤、肖鐵臣）；貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科（李興）

李興E-mail：lixing111@sina.com