李先明　譚清華

（1 武漢市空軍漢口航空路干休所，湖北 武漢 430020；2 武漢空軍457醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科，湖北 武漢 430020）

阿司匹林在心血管疾病防治中的研究進展

李先明1譚清華2

（1 武漢市空軍漢口航空路干休所，湖北 武漢 430020；2 武漢空軍457醫(yī)院呼吸消化內(nèi)科，湖北 武漢 430020）

心血管疾?。话⑺酒チ?；防治

心腦血管事件已經(jīng)成為全球居民的首要死亡原因。2008年《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》顯示，心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡人數(shù)的40.27%，尤其35～54歲青壯年死亡人數(shù)增加最為迅猛。預(yù)防和治療心血管疾病已經(jīng)刻不容緩。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對抗血小板藥物阿司匹林在心血管疾病預(yù)防作用的研究方興未艾，并且將其廣泛應(yīng)用于臨床，在心血管疾病防治中，阿司匹林的重要作用也越來越受到重視［1］。

1　阿司匹林在心血管疾病二級預(yù)防中的研究進展

阿司匹林用于心肌梗死、腦卒中和血管原因死亡二級預(yù)防的研究比較多，有多項研究結(jié)果證實了阿司匹林對心血管疾病二級預(yù)防的重要作用：2002年，ATC（抗血栓治療試驗協(xié)作組）發(fā)表了一篇薈萃分析［2］，該分析共納入287項臨床隨機試驗，結(jié)果顯示：在高風(fēng)險患者中，接受抗血小板治療（阿司匹林）的患者，所有嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降1/4。其中非致死性心肌梗死風(fēng)險下降1/3、非致死性腦卒中風(fēng)險下降1/4、而血管性死亡風(fēng)險下降1/6。本次分析發(fā)現(xiàn)抗血小板治療分別能使不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運重建、穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件發(fā)生危險顯著降低分別達46%、53%、33%，說明阿司匹林能使此類高危人群獲益。阿司匹林對大多數(shù)類型的血管閉塞事件風(fēng)險增高的患者均具有保護作用，包括那些患有急性心肌梗死或急性卒中、不穩(wěn)定型或穩(wěn)定型心絞痛、既往有心肌梗死、卒中或腦缺血、外周動脈疾病或心房顫動病史的患者，也就是說，阿司匹林可以保護各種心血管事件的高危人群。阿司匹林在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死患者的二級預(yù)防中，可使非致死性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率降低39%，致死性急性心肌梗死的發(fā)病率降低34%，血管性死亡降低22%（P均＜0.001）［3］?；谏鲜鲅芯?，所以說，阿司匹林用于心肌梗死、腦卒中和血管原因死亡二級預(yù)防已經(jīng)明確。

2　阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防的主要進展

阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防方面的作用或者說是效益一直存在爭議［4］。全世界多國心血管疾病一級預(yù)防指南均推薦了阿司匹林。2004年，ATC對5個前瞻性隨機多中心：英國醫(yī)師研究（BMD）、高血壓最佳治療研究（HOT）、一級預(yù)防研究（PPP）、美國醫(yī)師研究（PHS）及血栓形成預(yù)防研究（TPT）。近期持續(xù)一年以上的臨床試驗，大約56000例心血管高?；颊叩呐R床研究資料進行評價［1］，結(jié)果表明：在無動脈硬化性心臟病史的患者中，阿司匹林治療能使血管事件的總發(fā)生率下降，同時也大大降低了冠心病和心肌梗死死亡的危險性。2005年Ridker等［5］對39876例最初健康的女性（45歲或以上），隨機分組，隔日1次服用安慰劑或100 mg阿司匹林，10 d以后，顯示結(jié)果為：45～65歲女性，阿司匹林顯著降低首次卒中發(fā)生率17%，心血管事件減少9%。65歲以上老年婦女亞組分析結(jié)果顯示：阿司匹林顯著減少主要血管事件26%，降低心肌梗死發(fā)生率34%。因此說，阿司匹林用于女性人群主要獲益是減少缺血性腦卒中。Berger JS等對全部6項一級預(yù)防試驗的臨床資料進行分析［6］，結(jié)果表明：阿司匹林能顯著減少降低心血管病事件的發(fā)生，美國心臟協(xié)會（AHA）對于阿司匹林用于一級預(yù)防作出了具體的指導(dǎo)建議［7］：阿司匹林應(yīng)考慮用于10年心血管事件危險≥10%的健康男性和女性。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會于2005年發(fā)表了《阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識（2005）》［8］，給出了阿司匹林在動脈硬化性心血管病中的臨床應(yīng)用建議。2009年國際抗栓臨床試驗（ATT）協(xié)作組發(fā)表了另一薈萃分析［9］，該薈萃分析包括6項一級預(yù)防研究（BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS）和12項二級預(yù)防研究，共納入95000例平均低危的患者（平均10年心血管疾病風(fēng)險為5.1%）。對一級預(yù)防試驗的薈萃分析顯示，阿司匹林使主要血管事件風(fēng)險降低12%，這主要歸因于其使非致死性心梗風(fēng)險降低23%，并且阿司匹林不增加出血性卒中風(fēng)險，胃腸道和腦出血每年增加0.03%，但對血管性死亡無顯著影響（P=0.7）。該分析認為：由于阿司匹林的出血風(fēng)險，不推薦用于一級預(yù)防。但是，美國預(yù)防署特別工作組（USPSTF）于2009年發(fā)布了阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防的指南［10-11］：①45～79歲的男子，在降低心肌梗死的獲益超過增加胃腸道出血的風(fēng)險時，推薦服用阿司匹林；②55～79歲的婦女，在降低缺血性腦卒中的獲益超過增加胃腸道出血的風(fēng)險時，推薦服用阿司匹林；③在80歲以上老年人群眾，現(xiàn)有資料不足以評價阿司匹林用于一級預(yù)防的效益和風(fēng)險；④不推薦55歲以下婦女用阿司匹林預(yù)防腦卒中或45歲以下男性用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。2012年抗栓治療與血栓預(yù)防（ACCP）發(fā)布了一篇臨床實踐指南［12］，阿司匹林用于心腦血管疾病一級預(yù)防再獲推薦：對于心血管疾病一級預(yù)防，年齡＞50歲且無心血管疾病癥狀的人群建議應(yīng)用小劑量阿司匹林75～100 mg/d優(yōu)于不用（推薦級別：2B）。新指南將“低?！比巳旱臉?biāo)準(zhǔn)明確界定為：各相應(yīng)年齡段血壓、血脂正常，不吸煙，無糖尿病，并建議“中、高危”人群（即除“低?！币酝馊巳海?，如獲益大于風(fēng)險，均應(yīng)用75～100mg/d阿司匹林進行心血管疾病的一級預(yù)防，這是ACCP9的一個重要亮點。為了進一步合理規(guī)范我國心血管疾病一級預(yù)防，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2005年發(fā)表的《阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識（2005）》，2011年《中國心血管病預(yù)防指南》［13］頒布，推薦如下人群：①高血壓患者，但血壓控制在150/90 mm Hg以下，同時具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病、年齡在50歲以上等情況之一者，使用阿司匹林75～100 mg/d進行一級預(yù)防。②10年缺血性心血管病風(fēng)險≥10%的人群或合并≥3種危險因素者（血脂紊亂、吸煙、肥胖），≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男性＜55 歲，女性＜65歲發(fā)病史），使用阿司匹林75～100 mg/d進行一級預(yù)防。

3　阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防的最新指南

歐洲心臟病學(xué)會（ESC）于2014年7月22日發(fā)布了一篇有關(guān)阿司匹林心血管疾病（CVD）一級預(yù)防領(lǐng)域的指南意見書［14］，推薦在心血管疾病一級預(yù)防中使用低劑量阿司匹林，適用人群為CVD風(fēng)險率較高的患者。此類患者在該方案下出血事件風(fēng)險率無升高，其中CVD高風(fēng)險率定義為包括死亡、心梗及卒中在內(nèi)的主要心血管事件數(shù)≥2/100患者年（PYs：person-years）。ESC新指南內(nèi)容如下：①對于主要心血管事件數(shù)≥2/100患者年的患者群體，阿司匹林利大于弊。②對于主要心血管事件數(shù)＜1/100患者年的患者群體，阿司匹林受益不明顯。③對于主要心血管事件數(shù)處于1～2/100患者年的患者群體，可按圖1制定方案。

圖1　

4　結(jié) 語

減少心血管疾病的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防。心血管疾病一級預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。二級預(yù)防是針對已經(jīng)確診的心血管疾病患者，旨在減少再發(fā)生心血管事件（心肌梗死、腦卒中或心血管病死亡）。在心血管疾病預(yù)防方面，阿司匹林是目前指南唯一推薦的抗血小板藥物。而且，阿司匹林在心血管疾病二級預(yù)防中的作用已經(jīng)比較明確。國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的作用存在較多爭議。主要是因為阿司匹林的主要不良反應(yīng)：胃腸道黏膜出血和腦出血。主要涉及評估阿司匹林應(yīng)用的獲益/風(fēng)險比。還有一個就是阿司匹林抵抗的問題，目前尚無關(guān)于阿司匹林抵抗的公認定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，其機制尚不明確。但是，從十多年以來，國內(nèi)外學(xué)者對阿司匹林在心血管疾病的防治中的作用研究及推薦的用藥指南來看，除心腦血管疾病發(fā)病低危的人群，所有中、高危人群均應(yīng)使用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預(yù)防，其效果毋庸置疑。

我國為心血管疾病發(fā)病大國，一級預(yù)防任重道遠，規(guī)范使用阿司匹林是心血管疾病一級預(yù)防的重要一環(huán)，嚴(yán)格篩選心血管疾病中高危人群，充分評估獲益/風(fēng)險比，并依據(jù)整體心血管風(fēng)險評估來使用阿司匹林是一級預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。當(dāng)然，對于心血管疾病的預(yù)防來說，推行健康的生活方式、有效控制危險因素、合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。

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A

1671-8194（2015）18-0034-02