王翠寶　魏南服　馮宇峰*

（1 廈門市第五醫(yī)院麻醉科，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院麻醉科，福建 廈門 361101；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361100）

地左辛超前鎮(zhèn)痛用于全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的對比研究

王翠寶1魏南服1馮宇峰2*

（1 廈門市第五醫(yī)院麻醉科，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院麻醉科，福建 廈門 361101；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361100）

目的 探討地佐辛用于全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）超前鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法 選擇90例2012年12月至2014年8月在我院行LC全麻患者，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ，隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組各30例。A組切皮前10 min靜滴地佐辛5 mg，B組縫合皮膚時(shí)靜注氟比洛芬酯50 mg，C組縫合皮膚時(shí)靜注芬太尼0.1 mg，三組均在手術(shù)結(jié)束時(shí)接靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）。記錄三組患者2、6、12、24、48 h的VAS評分、Ramsay評分、48 h內(nèi)追加氟比洛芬酯50 mg的例數(shù)及不良反應(yīng)的情況。結(jié)果 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分以及術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛需求例數(shù)A組患者明顯低于或少于B、C組（P＜0.05）；Ramsay評分A、B組鎮(zhèn)靜滿意多于C組（P＜0.05），除躁動(dòng)外兩組患者不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 地佐辛用于全麻LC患者的超前鎮(zhèn)痛治療，效果確切，安全可靠，降低患者術(shù)后氟比洛芬酯的需求量。

地佐辛注射液；麻醉，全身；超前鎮(zhèn)痛；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；氟比洛芬酯；芬太尼

疼痛已成為繼血壓、脈搏、呼吸、體溫四大生命體征之后的第五大生命體征［1］，而術(shù)后疼痛是每位手術(shù)患者臨床上最常見的問題，麻醉科醫(yī)師不僅要維持患者術(shù)中生命征平穩(wěn)、調(diào)節(jié)患者麻醉期間生理平衡，還要高度重視并及時(shí)解決患者術(shù)后的急性疼痛，以減少患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)［2］：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的患者會(huì)出現(xiàn)一定的術(shù)后疼痛，術(shù)后采用鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛的患者高達(dá)80%以上，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。筆者對地佐辛用于全麻LC的患者的超前鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了對比研究，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇90例2012年12月至2014年12月全麻下LC患者，男53例、女37例，年齡28～67歲，平均年齡46.8歲，體質(zhì)量49～75 kg，平均體質(zhì)量為56.5 kg； ASAⅠ～Ⅱ級。按數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C組，每組30例?；颊咝g(shù)前無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，無消化道潰瘍史、藥物過敏史，無鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥濫用史。三組患者在年齡、體質(zhì)量、性別、用藥情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬麻醉知情并簽同意書。三組患者入室后開放上肢靜脈輸液，監(jiān)測BP、SpO2和ECG。給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg及羅庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定麻醉機(jī)呼吸參數(shù)維持PETCO2 35～40 mm Hg。給予微量泵靜脈注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～8 μg/（kg·h），酌情靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉。A組術(shù)前10 min靜脈注射地佐辛5 mg；B組在縫皮時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg；C組在縫皮時(shí)靜脈注射芬太尼0.1 mg；術(shù)畢時(shí)均安裝PCA鎮(zhèn)痛泵，藥液配置為：芬太尼1～1.5 μg/kg、地塞米松10 mg、托烷司瓊5 mg（國藥準(zhǔn)字H20080750，浙江震元制藥有限公司）加生理鹽水至100 mL。送患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室觀察，患者自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管，完全蘇醒后監(jiān)測指標(biāo)平穩(wěn)，安全送回病房。

表1　三組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較

表2　三組患者VAS評分和Ramsay評分

1.3藥品：地佐辛注射液，商品名：加羅寧，制劑規(guī)格5 mg/1 mL，生產(chǎn)批號：1411294；生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；氟比洛芬酯，商品名：凱紛，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H0041508，生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司；枸櫞酸芬太尼，規(guī)格100 μg/2 mL，生產(chǎn)批號：1130501，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司。

1.4觀察指標(biāo)：①疼痛情況評分采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）［3］：向患者及家屬詳細(xì)介紹VAS相關(guān)知識，觀察記錄術(shù)后2、6、12、24 h VAS評分值；0分為無痛，10分為劇痛難忍；若VAS分值＞5分則靜注追加氟比洛芬酯50 mg，記錄三組48 h內(nèi)用氟比洛芬酯的患者例數(shù)。②鎮(zhèn)靜情況采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay Sedative Scale，RSS）［4］：共有6 級，根據(jù)患者意識、清醒、對刺激反應(yīng)的情況進(jìn)行評定；觀察記錄患者術(shù)后完全蘇醒至回病房期間的Ramsay評分，1分：煩躁，2～4分：鎮(zhèn)靜滿意，5～6分：過度鎮(zhèn)靜。③回病房后連續(xù)6 h監(jiān)測患者的BP、HR、SpO2和ECG，同時(shí)觀察患者是否有呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS16.0軟件錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1三組患者年齡、體質(zhì)量、性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而蘇醒時(shí)間C組明顯比A、B組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2術(shù)后VAS疼痛評分和RSS鎮(zhèn)靜評分：A組VAS評分各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值低于B組和C組 （P＜0.05）；RSS評分：C組過度鎮(zhèn)靜者明顯多于A、B組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組躁動(dòng)比A組和B組多，而輕、中度鎮(zhèn)靜A組和B組明顯多于C組 （P＜0.05 or P＜0.01），見表2。

2.3A、B、C三組患者24 h內(nèi)需要追加氟比洛芬酯的例數(shù)分別為：2例（6.67%）、9例（30.00%）、11例（36.67%），三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者均無呼吸抑制；出現(xiàn)頭暈者分別為6、7、7例；惡心嘔吐者分別為5、5、6例（P＞0.05）；三組躁動(dòng)分別為0、6、0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討 論

自從1987年法國外科醫(yī)師Mournt成功完成世界首例LC以來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)日益成熟，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，越來越多的患者從中受益［5］。腹腔鏡手術(shù)有30%～73%的患者術(shù)后疼痛，可能來自切口疼痛、內(nèi)臟痛和牽涉性疼痛。導(dǎo)致疼痛的機(jī)制來自CO2氣腹引起膈神經(jīng)牽拉性損傷和功能失調(diào)、清除氧自由基減弱、腹膜局部炎癥、內(nèi)臟黏膜缺血缺氧及CO2氣體殘留等因素［6］。

超前鎮(zhèn)痛是指任何減少傷害性刺激傳入大腦中樞，從而阻止或抑制中樞敏化和（或）外周敏化的治療，達(dá)到抑制或消除手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛或減少鎮(zhèn)痛藥用藥的效果［7］。腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但也存在術(shù)后傷口疼痛、腹部脹痛及氣腹引起的全身酸痛［8］，盡管腹腔鏡手術(shù)切口小，但是術(shù)后切口疼痛尤其是術(shù)后24 h內(nèi)切口疼痛仍然存在，影響患者術(shù)后康復(fù)［9］。而超前鎮(zhèn)痛能減輕患者術(shù)后疼痛，可減少鎮(zhèn)痛藥物需求用量，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，利于患者康復(fù)［10］。

地佐辛是一種κ受體激動(dòng)藥，也是μ受體拮抗藥，可通過產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制及輕度的鎮(zhèn)靜效果對患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛［11］，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，臨床上主要用于中、重度的術(shù)后疼痛、內(nèi)臟絞痛和癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療，并有滿意療效［12］。地佐辛也是μ受體部分拮抗劑，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，因此其特點(diǎn)是成癮性小，鎮(zhèn)痛效果好［13］。由于地佐辛有μ受體激動(dòng)作用，具有一定的鎮(zhèn)靜作用，但對δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感。另外與傳統(tǒng)阿片類藥物相比，地佐辛可以使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率［14］。本研究三組患者均未發(fā)生呼吸抑制；三組患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與術(shù)畢患者均應(yīng)用止吐藥有關(guān)。

氟比洛芬酯是一種利用藥物靶向技術(shù)生產(chǎn)，可以靜脈注射且具有靶向鎮(zhèn)痛作用的非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）［15］，靜脈注射后藥物靶向聚集在手術(shù)切口和炎癥部位，通過抑制前列腺素的合成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)［16］。本研究資料顯示：B組患者蘇醒期間躁動(dòng)明顯多于A、C兩組，說明氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，單獨(dú)使用往往不能充分緩解手術(shù)早期的疼痛［17］。C組患者蘇醒期明顯比A、B組延長，與術(shù)畢給予芬太尼鎮(zhèn)痛致藥物殘留體內(nèi)代謝延遲有關(guān)；術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛需求追加氟比洛芬酯的例數(shù)A組患者明顯少于B、C組，進(jìn)一步說明了地佐辛具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并且A組患者在手術(shù)開始前應(yīng)用地佐辛，讓藥物有足夠的作用時(shí)間能被前列腺素合成細(xì)胞攝取，在創(chuàng)傷出現(xiàn)前即阻斷前列腺素的合成，起到所謂超前鎮(zhèn)痛的作用［7］。

綜上所述，地佐辛用于LC患者超前鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)靜良好，可降低患者其他鎮(zhèn)痛藥的需求量。

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Comparative Study of Preemptive Analgesia of Dezocine Injection in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy with
General Anesthesia

WANG Cui-bao1，WEI Nan-fu1，F(xiàn)ENG Yu-feng2
（1 Department of Anesthesiology，The fifth Hospital of Xiamen，Tongmin Branch Hospital of The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361101，China；2 Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361100，China）

Objective To investigate the application effect and safety of preemptive analgesia of Dezocine injection in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy （LC） with general anesthesia. Methods Select 90 patients of LC surgery in general anesthesia with ASA grade Ⅰ-Ⅱ in our hospital from December 2012 to August 2014 were randomly divided into three groups with 30 cases each. Group A （n=30）: preoperative 10 min. intravenous inject Dezocine injection 5 mg. Group B （n=30）: Intravenous inject Flurbiprofen injection 50mg when suture the skin. Group C （n=30）: intravenous inject Fentanyl injection 0.1 mg when suture the skin. Three groups of patients were connecting vein pump controlled analgesia （PCA） when the operation will be finished. Three groups of patients VAS score of 2，6，12，24 h，Ramsay score，patients with additional use of analgesics within 48 h and adverse reaction of the medicine were observed and record. Results Group A of patients after surgery of VAS score at each time point and postoperative analgesic requirements for significantly less than or less than 24 h group B and group C（P＜0.05）. Ramsay scores of the sedative effect of group A and group B were significantly better than that in group C（P＜0.05）. Differences between two groups of patients with adverse reactions of dysphoria has no statistical significance （P＞0.05）. Conclusion Preemptive analgesia of Dezocine injection used in patients undergoing LC with general anesthesia，analgesic effect is exact and they reduce the patients` demand for other pain relievers.

Dezocine injection； Anesthesia，General； Preemptive analgesia； Laparoscopic Cholecystectomy； Flurbiprofen； Fentanyl

R614

B

1671-8194（2015）18-0027-03

E-mail：fengyufeng@hotmail.com