陳 巍　李 彬　李宣隆　汪永泉　吳 濱*

（瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000）

外展上舉旋轉(zhuǎn)推擠法治療肩關(guān)節(jié)脫位的對照研究

陳 巍李 彬李宣隆汪永泉吳 濱*

（瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000）

目的 比較外展上舉推擠法和手牽足蹬復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)脫位的療效，探索一種更加安全、有效的復(fù)位手法。方法 2011年7月至2014年7月，收治肩關(guān)節(jié)前脫位患者123例，年齡19～82歲，其中120例按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（實驗組 60例）和B組（對照組 60例）。實驗組采用外展上舉推擠復(fù)位法；對照組采用傳統(tǒng)手牽足蹬復(fù)位法，余3例同時伴有其他部位損傷或特殊類型脫位而不能采用Hippocrates復(fù)位者為C組，直接采用外展上舉推擠法。結(jié)果 對照組60例成功復(fù)位56例，1例導(dǎo)致醫(yī)源性外科頸骨折而最終改為手術(shù)治療，3例復(fù)位不能而采用外展上舉推擠法后成功復(fù)位；實驗組共60例均完成良好復(fù)位。結(jié)論 外展上舉推擠法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位成功率高，患者痛苦少，復(fù)位方法易掌握，尤其對Hippocrates法不能成功復(fù)位者仍能取得較好復(fù)位效果。

肩關(guān)節(jié)脫位；正骨手法；病歷對照研究

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床骨傷科常見病、多發(fā)病，占全身關(guān)節(jié)脫位的40% 以上［1］。多發(fā)生于青壯年，男性多于女性。肩關(guān)節(jié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和半球形的肱骨頭相連而成，是人體活動范圍最大的球窩關(guān)節(jié)。主要解剖特點(diǎn)：肱骨頭大，呈半球狀。關(guān)節(jié)窩小而淺，只能容關(guān)節(jié)頭的1/3或1/4，關(guān)節(jié)囊和韌帶較薄而松弛，關(guān)節(jié)囊前近唇處很薄弱，前下部只有盂肱韌帶的中部覆蓋，肩胛盂面向下傾斜45°，使肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極度減弱。因此肩關(guān)節(jié)是全身最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。直接暴力或者間接暴力作用于肱骨頭，容易形成肩關(guān)節(jié)前脫位或后脫位。自2011年7月至2014年7月，我科診治肩關(guān)節(jié)脫位123例。進(jìn)行對照研究，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2011年7月至2014年7月，收治肩關(guān)節(jié)前脫位患者123例，男72例，女51例；年齡19～82歲，均已排除同時伴有肱骨外科頸骨折情況，其中120例按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（實驗組 60例）和B組（對照組 60例）。實驗組采用外展上舉推擠復(fù)位法；對照組采用傳統(tǒng)手牽足蹬復(fù)位法，余同時伴有其他部位損傷或特殊類型脫位而不能采用Hippocrates復(fù)位者3例為C組，其中1例伴同側(cè)肋骨骨折，1例患肢彈性固定于上舉位，1例伴有同側(cè)肱骨干骨折，因難以采用足蹬法未隨機(jī)分組而直接采用外展上舉推擠法。

1.2方法

1.2.1對照組：采用傳統(tǒng)手牽足蹬法：患者仰臥于手術(shù)臺上，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，上臂略外展，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手沿上臂縱軸方向牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂進(jìn)行復(fù)位。

1.2.2實驗組：采用外展上舉旋轉(zhuǎn)推擠法：患者取端坐位，術(shù)者立于患者傷側(cè)前方，一助手予以固定肩胛骨，防止旋轉(zhuǎn)，一助手立于高處，一手握住患肢腕關(guān)節(jié)上部，一手握其肘部，在肘關(guān)節(jié)伸直位下進(jìn)行順外展方向上舉，至患肢與軀干形成一直線時施加一定牽引力，術(shù)者用雙拇指確認(rèn)肱骨頭的位置并用力向上進(jìn)行推擠，在推擠過程中助手將患肢向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，可感覺明顯復(fù)位彈響，即可復(fù)位，最后將上臂緩慢平穩(wěn)內(nèi)收，使整個上臂緊貼胸壁，進(jìn)行復(fù)位后檢查確認(rèn)。

1.2.3肩關(guān)節(jié)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：①檢查肩峰下空虛感消失，肩峰恢復(fù)飽滿狀態(tài)，觸診可及肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)；②Dugas征（搭肩試驗）陰性，肩關(guān)節(jié)彈性固定消失；③X線檢查肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。

2　結(jié) 果

A組（實驗組）共60例均完成良好復(fù)位；B組（對照組）60例成功復(fù)位56例，復(fù)位成功率93.33%，1例導(dǎo)致醫(yī)源性外科頸骨折而未能復(fù)位，發(fā)生率1.67%，3例復(fù)位不能而采用外展上舉推擠法后成功復(fù)位；C組3例為同時伴有其他部位損傷或特殊類型脫位而不能采用Hippocrates復(fù)位者，其中1例伴同側(cè)肋骨骨折，1例患肢彈性固定于上舉位，1例伴有同側(cè)肱骨干骨折，直接采用外展上舉推擠法復(fù)位，均成功復(fù)位。見表1。

表1　不同組別患者比較表

附典型病例：患者男性，42歲，車禍傷，入院診斷：左肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨中下段骨折，無神經(jīng)損傷癥狀。直接采用外展上舉推擠法復(fù)位肩關(guān)節(jié)，同時對肱骨中下段骨折進(jìn)行手法整復(fù)，小夾板外固定。見圖1和圖2。

圖1　復(fù)位前

圖2　復(fù)位后

3　討 論

祖國醫(yī)學(xué)對肩關(guān)節(jié)脫位認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，最早文獻(xiàn)記載可見諸唐代藺氏《仙授理傷續(xù)斯秘方》：“凡肩甲骨出，相度如何整”。自唐以來，歷代醫(yī)家對肩關(guān)節(jié)脫位的手法整復(fù)總結(jié)了豐富的經(jīng)驗并取得了良好的治療效果。如《普濟(jì)方·折傷門·肩胛骨脫落法》記載：“肩胛骨脫落法：令患者服烏頭散麻之，仰地上，左肩脫落者用左足蹬，……拿患者手腕近肋，用力倒身扯拽，再可用手按其肩上，用力往下推之。如骨入臼，用軟娟卷如拳大，墊于腋下。”

目前，肩關(guān)節(jié)脫位通常采取手法整復(fù)，手法整復(fù)研究也較多，國內(nèi)對肩關(guān)節(jié)脫位的整復(fù)手法也形成了一些獨(dú)具特色的流派。而各種流派方法均出自傳統(tǒng)方法或由其中改良而來，常用的復(fù)位手法包括：牽引推拿復(fù)位法、手牽足蹬復(fù)位法（Hippocrates法）、牽引回旋復(fù)位法（Kocher法）、懸吊復(fù)位法（Stimson法）等。手牽足蹬復(fù)位法歷史最為悠久，臨床也最常采用。通常情況下能取得較好的復(fù)位效果，但臨床也常見部分患者采用Hippocrates法難以復(fù)位情況，趙鴻聲［2］等在整復(fù)1028例肩關(guān)節(jié)脫位時曾有32例曾采用此法復(fù)位失敗情況，發(fā)生率約3.11%。本組病例中60例采用此法其中4例復(fù)位失敗，發(fā)生率6.67%。而谷先光等［3］認(rèn)為牽引足蹬復(fù)位法，是一種安全有效的方法，但需患者躺在床上，術(shù)者足蹬患者腋窩、牽引患肢并浙漸外展而復(fù)位。若患者健壯或術(shù)者體力相對較差時，單人操作，難免感到力不從心，且對于伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折或明顯骨質(zhì)疏松脫鈣者，在牽引時過早內(nèi)收，杠桿力可造成肱骨外科頸骨折而肱骨頭為復(fù)位。醫(yī)源性損傷是Hippocrates法相對容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，蘇士樂［4］等曾收治肩關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重醫(yī)源性并發(fā)癥患者10例。嚴(yán)紅勇［5］等采用足蹬法治療151例肩關(guān)節(jié)脫位時致4例醫(yī)源性肱骨解剖頸骨折，發(fā)生率為2.65%。而本研究中對照組60例發(fā)生1例醫(yī)源性肱骨解剖頸骨折，發(fā)生率1.67%，年齡為73歲女性患者，最終經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定治療?？赡芘c手法操作不當(dāng)及絕經(jīng)后婦女，明顯骨質(zhì)疏松有關(guān)。

關(guān)節(jié)復(fù)位總的原則需遵循“按其原路返回”，現(xiàn)尚無某一種方法能對所有脫位進(jìn)行復(fù)位。隨著對肩部解剖及創(chuàng)傷機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識和臨床實踐，整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位的方法越來越多，但總的可以分為3種類型：①利用杠桿作用整復(fù)；②利用牽引整復(fù)；③利用重力整復(fù)。其實質(zhì)均以對抗?fàn)恳秊檎麖?fù)特點(diǎn)，或采用麻醉等各種方式使肌肉組織得到松弛。無論采用何種方法體位，均需注意腋部血管神經(jīng)的保護(hù)，對于骨質(zhì)疏松的患者更應(yīng)選用適當(dāng)?shù)氖址ㄗ⒁忸A(yù)防骨折。復(fù)位前詳細(xì)閱片，查找骨小梁的細(xì)微變化，注意及時發(fā)現(xiàn)同時存在肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨外科頸骨折情況。我們認(rèn)為外展上舉旋轉(zhuǎn)推擠法治療肩關(guān)節(jié)脫位的作用機(jī)制主要是在上舉牽引的過程中肩部三角肌肱、岡上肌、二頭肌部分較放松，對抗了胸大肌及肩胛下肌的肌力。同時松解了肱二頭肌長頭腱，解除了此肌腱對肱骨頭的交鎖，并減少了肱骨大結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)盂緣之嵌壓力，同時牽引力直接作用于肱骨，迫使脫位之肱骨頭向外上方滑移靠近肩胛盂，暴露于腋前下，正對關(guān)節(jié)囊的破裂處。而此時將患肢進(jìn)行45°內(nèi)、外旋，尋找脫位的突破口，將肱骨頭向上推擠，則迫使破裂的關(guān)節(jié)囊通道開放，肱骨頭便可通過關(guān)節(jié)囊的破裂處滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。遵循了“按其遠(yuǎn)路返回”的治療原則，減少了因杠桿作用力而導(dǎo)致醫(yī)源性骨折損傷的發(fā)生率。對于年老體弱難以端坐患者，也可采用仰臥位同法進(jìn)行復(fù)位［6-11］。

外展上舉旋轉(zhuǎn)推擠法是治療肩關(guān)節(jié)脫位的有效方法，對于Hippocrates法不能復(fù)位之肩關(guān)節(jié)脫位仍然有效，而對于部分伴有臨近部位的骨折或損傷，如同側(cè)肋骨骨折、同側(cè)上肢骨折等患者，在Hippocrates法無法進(jìn)行情況下，外展上舉旋轉(zhuǎn)推擠法仍為整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位的良好選擇。

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The Control Study of Treatment for Shoulder Joint Dislocation by Abduction，Lifting，Push and Squeeze

CHEN Wei，LI Bin，LI Xuan-long，WANG Yong-quan，WU Bin
（Luzhou Hospital of Traditional Chinese Medical，Luzhou 646000，China）

Objective To compare the clinical effect between abduction，lifting，push and squeeze method and Hippocrates，explore a safer and more effective way of replacement for shoulder joint dislocation. Methods From July 2011 to July 2014，123 patients with anterior dislocation of shoulder joint，ranging in age from 19 to 82.The patients were randomly divided into group A （treatment group，60 cases） and group B （control group，60 cases）. Treatment group were treated by abduction，lifting，push and squeeze. Control group were treated with Hippocrates. The other three cases with other injuries and special dislocation were put in group C，and they were treated by abduction，lifting，push and squeeze directly. Results 56 patients in control group got replacement.1 patient was operated because of latrogenic surgical neck of humerus. Three patients got replacement by abduction，lifting，push and squeeze after failing in reduction by Hippocrates. 60 patients in treatment group got replacement. Conclusion The method of abduction，lifting，push and squeeze has a high success rate of replacement for shoulder joint dislocation with less pain，and is easier to master，especially for the patient who can't get replacement by Hippocrates.

Shoulder joint dislocation； Bone setting manipulation； Case-control study

R681.7

B

1671-8194（2015）18-0001-02

四川省中醫(yī)藥管理局資助項目（課題編號：2010-50）