◆由明影

由明影

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052

1 選題理由

靜脈輸液作為臨床最常用給藥途徑，具有作用迅速、療效快等特點(diǎn)。護(hù)理人員從核對醫(yī)囑、配制藥物到輸注，任何一個環(huán)節(jié)出錯都可能發(fā)生輸液不良事件，嚴(yán)重者危及患者生命［1］。

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科門急診平均每月輸液約6000人次，護(hù)理工作量大，輸液不良事件時有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，2012年2月輸液總?cè)舜?200人次，發(fā)生輸液不良事件(包含及時發(fā)現(xiàn)未發(fā)生的事件)62人次，發(fā)生率為1.19%。如何降低輸液不良事件發(fā)生率，確保安全、有效的輸液治療，是護(hù)理管理者應(yīng)該思考的問題。為此，醫(yī)院兒科急診護(hù)理人員在護(hù)士長帶領(lǐng)下開展了QC小組活動。

2 小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

3 現(xiàn)狀調(diào)查

在無懲罰原則下［2］，組員對兒科門急診輸液情況進(jìn)行分析，并如實記錄。據(jù)統(tǒng)計，2012年6月18日～7月15日輸液總?cè)舜?800人次，發(fā)生輸液不良事件(包含及時發(fā)現(xiàn)未發(fā)生的事件)68人次，輸液不良事件發(fā)生率為1.17%。

進(jìn)一步分析輸液不良事件，液體外滲40人次，輸液器兩卡子同時打開導(dǎo)致液體混合12人次，累計百分比占76.46%，是本次活動改善重點(diǎn)。見表3。

4 目標(biāo)設(shè)定

組員基于管理目標(biāo)對自身能力進(jìn)行評估，得出圈能力為80%?；顒幽繕?biāo)值=現(xiàn)狀值－(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn) ×圈能力 )=1.17% －(1.17% × 76.46% × 80%)=0.45%。據(jù)此，將活動目標(biāo)設(shè)定為:兒科門急診輸液不良事件發(fā)生率≤0.45%。

5 原因分析(圖1)

6 要因確認(rèn)

組員對末端因素逐一分析，排除“人多”、“藥品種類多”、“劑量限制嚴(yán)格”、“配伍禁忌”、“患兒好動不配合”、“家屬等候時間過長，情緒急躁”等6個不可抗因素，對其余末端因素進(jìn)行一一確認(rèn)，見表4。

表2 小組成員

表3 輸液不良事件統(tǒng)計

圖1 兒科門急診輸液不良事件發(fā)生率高的原因

7 制定對策(表5)

8 實施

實施一:合理調(diào)配護(hù)理人力資源

全體組員召開會議，根據(jù)科室工作量、工作性質(zhì)合理安排工作，加強(qiáng)分工合作，實行彈性排班，經(jīng)驗豐富的老護(hù)士搭配年輕護(hù)士，突發(fā)事件時增加人員，工作任務(wù)較少時調(diào)休。根據(jù)臨床觀察統(tǒng)計，輸液室在上午9時～12時為輸液高峰期，護(hù)士長根據(jù)實際合理調(diào)配護(hù)理人力資源，保證輸液高峰期有充足人力，保質(zhì)保量完成工作。

實施二:加強(qiáng)巡視

靜脈輸液屬侵入性操作，各種藥物會對機(jī)體產(chǎn)生復(fù)雜影響，且兒科服務(wù)對象年齡小、不善表達(dá)。因此，全體組員加強(qiáng)對觀察室的巡視，做好病情觀察與記錄，發(fā)生輸液反應(yīng)及時處理。

實施三:加強(qiáng)溝通

全體組員通過口頭交流、發(fā)放宣傳冊、播放錄像等，對患兒家屬進(jìn)行輸液相關(guān)知識講解。在墻壁張貼兒科常見疾病預(yù)防與治療宣傳畫，加強(qiáng)對家屬的健康指導(dǎo)。制定健康教育手冊，家屬可借閱。定期召開座談會，落實健康宣教，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

實施四:優(yōu)化操作流程

門急診輸液室分接藥區(qū)、等待區(qū)、配藥區(qū)、輸液區(qū)、巡視區(qū)。傳統(tǒng)門急診輸液操作流程為:接藥區(qū)護(hù)士接收藥物并核對(核對醫(yī)囑、藥物)→手寫輸液序號→配藥區(qū)護(hù)士化藥配液→輸液區(qū)護(hù)士核對(人工呼叫核對患者姓名、年齡及藥物)→巡視區(qū)護(hù)士巡視病情，續(xù)加液體→輸液結(jié)束(拔針)。由于患兒多、陪護(hù)多、人員密度大、患兒同名同姓或姓名音同字不同等，護(hù)士叫患兒姓名時家長容易出現(xiàn)錯誤應(yīng)答，導(dǎo)致差錯事故發(fā)生。同時，等候區(qū)沒有滾動大屏幕，家屬不能安心等待，造成秩序混亂。

組員對輸液操作流程進(jìn)行改造與優(yōu)化。優(yōu)化后流程為:患者帶藥物、醫(yī)囑到輸液室接藥區(qū)→護(hù)士接藥，打印輸液序號，給家屬1份(核對1)，家屬拿序號看滾動大屏幕，等候呼叫→配藥區(qū)護(hù)士按條碼順序配藥，每個輸液袋貼好條碼(核對2)→輸液區(qū)護(hù)士進(jìn)行電腦呼叫，詢問姓名，拿醫(yī)囑單、家屬序號使用兩種身份識別方法核對(核對3)→巡視患者(健康指導(dǎo)、續(xù)液、拔針)→輸液完畢。流程改造簡化了環(huán)節(jié)，為患者和護(hù)理人員提供了方便、快捷、安全的就醫(yī)、工作環(huán)境，確保了輸液安全。輸液時采用兩種身份識別方法，杜絕了輸液差錯，提高了輸液服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，保證了醫(yī)療安全。

實施五:嚴(yán)格執(zhí)行交接制度

全體組員嚴(yán)格監(jiān)督護(hù)理人員執(zhí)行交接制度，做到“六不”交接，即衣帽不整齊不交接;本崗工作未完成不交接;準(zhǔn)備物品不齊不交接;藥品不齊不交接;環(huán)境不整潔不交接;危重癥護(hù)理不周不交接。因未交班或交接不清產(chǎn)生的不良后果，接班后由當(dāng)班人員承擔(dān)全部責(zé)任。

實施六:擬定應(yīng)急預(yù)案

輸液患兒增加至300人次/日，病區(qū)啟動調(diào)動預(yù)案，按輸液高峰時段實行彈性排班;通知后勤增設(shè)走廊輸液掛鉤及輸液椅;通知物業(yè)增設(shè)輸液區(qū)管理崗，杜絕提前占用輸液床現(xiàn)象;靜脈穿刺室24h保安在崗維持秩序，確保醫(yī)護(hù)人員及患兒安全。

表4 要因確認(rèn)

表5 制定對策

圖2 活動前后小組成員能力比較雷達(dá)圖

輸液患兒增加至350人次/日，全科啟動人員調(diào)動預(yù)案。匯報科里，在保證療效的同時，減少輸液組數(shù)，加快周轉(zhuǎn)率，提高工作效率。

輸液患兒增加至400人次/日，匯報醫(yī)院及護(hù)理部，尋求全院支援。

9 效果驗證

據(jù)統(tǒng)計，2013年1月兒科門急診輸液總?cè)舜?530人次，發(fā)生輸液不良事件(包含及時發(fā)現(xiàn)未發(fā)生的事件)14人次，輸液不良事件發(fā)生率為0.25%，完滿達(dá)成活動目標(biāo)。

與此同時，組員在個人解決問題能力、團(tuán)隊精神、積極性、責(zé)任心、QC手法運(yùn)用等方面的能力均較活動前有所提高，見圖2。

10 鞏固措施

修訂護(hù)理操作流程及制度，上述有效措施納入科室常規(guī)，組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，不定期抽查并考核。

據(jù)統(tǒng)計，2013年2月 ～3月兒科門急診輸液總?cè)舜?830人次，發(fā)生輸液不良事件(包含及時發(fā)現(xiàn)未發(fā)生的事件)24人次，輸液不良事件發(fā)生率僅為0.24%。這說明護(hù)理人員能正確執(zhí)行有效措施，并能把活動效果維持在良好水平。

11 總結(jié)和下一步打算

此次活動極大地調(diào)動護(hù)士的工作積極性、創(chuàng)造性，增強(qiáng)了護(hù)士的價值感、自豪感，提升了護(hù)士的個人能力和素養(yǎng)，增進(jìn)了集體凝聚力［3］，有效降低了輸液不良事件發(fā)生率，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

在今后的工作中，小組將繼續(xù)探索和完善兒科輸液安全管理的實踐操作，努力提高專科護(hù)理質(zhì)量。

［1］張 靜，何淑貞，靳愛紅，等.降低輸液不良事件發(fā)生率［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):6 －8.

［2］徐林珍，黃麗華，胡斌春.浙江省護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(12):1101 －1102.

［3］李興革，張巧利，楊 樂，等.QC小組干預(yù)降低輸液室輸液不良反應(yīng)效果評價［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(4):601－602.