王 序

河南安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

高血壓腦出血是臨床十分常見的疾病，是指由高血壓引起的原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病急，進(jìn)展快，致殘、致死率較高。血腫的占位效應(yīng)引起機(jī)械性損傷、腦組織缺血及其周圍血管痙攣、腦水腫等是其最重要的病理生理變化［1］，因此，及時(shí)、盡早地清除血腫是降低高血壓腦出血病死率的關(guān)鍵，從而改善預(yù)后，提高患者的生存、生活質(zhì)量。微創(chuàng)碎吸引流術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，研究報(bào)道［2－3］其對(duì)腦出血的治療效果佳。高壓氧（HBO）治療是指患者在高于1個(gè)大氣壓且氧分壓超過1ATA 的高壓氧艙內(nèi)吸入高濃度氧氣以達(dá)到治療目的，目前已被應(yīng)用于高血壓腦出血患者，有研究報(bào)道其治療作用明顯［4］。我院神經(jīng)外科采用HBO 配合微創(chuàng)碎吸引流術(shù)治療高血壓腦出血患者，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2012－06—2013－12收治的93例高血壓腦出血患者，均經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查證實(shí)為高血壓腦出血，均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組45例，男25例，女20例；年齡40～70歲，平均（55.6±12.6）歲；病程6～22h，平均（12.4±3.6）h；出血量30～68 mL，平均（40.8±8.8）mL；NIHSS 評(píng) 分（the National Institutes of Health Stroke Scale，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分）5～21分，平均（11.8±4.6）分。觀察組48例，男26例，女22例；年齡42～72歲，平均（58.6±12.2）歲；病程7～24h，平均（13.8±4.2）h；出血量35～80mL，平均（44.2±9.6）mL；NIHSS評(píng)分4～20 分，平均（10.9±5.0）分。2 組性別、年齡、出血量、病程、NIHSS評(píng)分等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者發(fā)病24h內(nèi)入院，且均為首次發(fā)病；（2）出血量80mL 以內(nèi)，且生命體征平穩(wěn)者；（3）患者及家屬均知情并同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有感染、發(fā)熱史以及合并慢性炎癥者；（2）有嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)以及心、肺、肝、腎等重要臟器疾病或腫瘤患者；（3）術(shù)前有腦疝征象者；（4）患自身免疫性疾病者；（5）腦出血后昏迷或繼發(fā)癲癇，以及精神異常、嚴(yán)重感覺性失語等不能配合檢查及治療者；（6）患其他不適合HBO 治療疾病者。

1.3 治療方法 2組患者均給予高血壓腦出血的常規(guī)治療，如脫水降顱壓、調(diào)控血壓、止血、抗感染，給予腦細(xì)胞活化劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等，以及其他對(duì)癥支持治療。對(duì)照組除常規(guī)基礎(chǔ)治療外，采取微創(chuàng)碎吸引流手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前腦CT 定位確定最大血腫位置，局麻下采用電鉆鉆通顱骨，選用適當(dāng)長度的YL－l型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下垂直插入，取下針芯，改用鈍圓頭針芯，穿刺針到達(dá)血腫中心后退出針芯，加密封帽，用20mL 注射器緩慢抽吸血腫液化部分，抽吸血腫量的1／3左右，然后用生理鹽水經(jīng)針形血腫粉碎器反復(fù)沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，3～5 mL／次，直至沖洗液變清，以2萬IU 尿激酶＋3mL 生理鹽水＋5 mg地塞米松注入血腫腔，夾閉引流管4h后開放引流。觀察組于微創(chuàng)碎吸引流術(shù)治療后，待生命體征平穩(wěn)行高壓氧治療，采用YC2212－24型醫(yī)用高壓氧艙，20min內(nèi)升壓至治療壓力0.2 MPa，達(dá)到穩(wěn)壓狀態(tài)80 min，患者經(jīng)面罩或帶頭罩吸純氧60min，每20min休息5min，減壓時(shí)間30min，1次／d，連續(xù)治療14d為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定 治療前與治療1d、l周及2周時(shí)空腹抽取外周靜脈血，測定血漿凝血酶及D－二聚體水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血漿凝血酶水平比較 治療前與治療后1d2組血漿凝血酶水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1、2周觀察組血漿凝血酶水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組治療前后D－二聚體水平比較 治療前及治療后1 d、1周觀察組血漿D－二聚體水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后觀察組血漿D－二聚體水平下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療前后血漿凝血酶水平比較 （ˉx±s，ng／mL）

表2 2組治療前后D－二聚體水平比較 （ˉx±s，ng／mL）

3 討論

高血壓作為腦出血的最常見誘因，與飲食習(xí)慣、吸煙、精神等因素密切相關(guān)。高血壓腦出血不但直接造成腦部神經(jīng)功能受損，且血腫的占位效應(yīng)可造成周圍腦組織缺血、缺氧，使微循環(huán)出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致小血管外圍阻力的升高，加重腦水腫的程度，引發(fā)一系列繼發(fā)性的腦損傷，如腦疝、癲癇發(fā)作等。凝血酶在這一病理生理過程中發(fā)揮了重要作用。凝血酶是一種血清絲氨酸蛋白酶，在其作用下纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，還可引發(fā)一系列受體介導(dǎo)反應(yīng)，如血小板聚集、血栓素形成及平滑肌收縮等［6］。同時(shí)，凝血酶還能誘發(fā)細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶的毒性作用大部分是通過激活其受體實(shí)現(xiàn)的。

D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其水平升高預(yù)示著機(jī)體內(nèi)有纖維蛋白的形成和溶解，表明了繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)。腦出血后患者體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，大量在組織型纖溶酶原激活物（t－PA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（u－PA）的作用下纖溶酶原被激活形成纖溶酶，從而溶解纖維蛋白，引起D－二聚體的升高。研究認(rèn)為，D－二聚體水平升高是神經(jīng)功能惡化及預(yù)后不良的重要預(yù)測因子。

高壓氧有效增加了高血壓腦出血患者血氧濃度，改善有氧代謝，增加腦干和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等部位的氧分壓，從而改善患者神志狀態(tài)及神經(jīng)功能，減輕腦水腫等繼發(fā)性腦損害，提高臨床治療效果。王亮等［7］研究認(rèn)為，高壓氧治療可有效降低高血壓腦出血患者血漿凝血酶水平，從而減輕凝血酶對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用。朱向陽等［8］研究認(rèn)為，高壓氧治療對(duì)損傷的血管與組織具有明顯的修復(fù)作用，導(dǎo)致t－PA 和u－PA 釋放減少，引起纖溶酶活性降低，從而使血中D－D 含量降低。因此，高壓氧治療可顯著改善高血壓腦出血術(shù)后患者凝血纖溶系統(tǒng)的異常變化，減輕腦組織損害程度，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高臨床治療效果。

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［2］ 羅永庠，鄧元央.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療亞急性硬膜外血腫15例療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：79－80.

［3］ 王亮，陳治強(qiáng).超早期微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1 838－1 839.

［4］ 張建富，王亮，劉海珠.高壓氧治療高血壓腦出血患者的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（6）：462－463.

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［6］ Silva Y，Leira R，Tejada J，et al.Molecular signatures of vascular injury are associated with early growth of intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2005，36（1）：86－91.

［7］ 王亮，張建富，劉海珠.高壓氧對(duì)高血壓腦出血患者血漿凝血酶水平的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（1）：51－52.

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