白宗旭 毛加順 姜海濤

1）陜西鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 鎮(zhèn)安 711500 2）西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 西安 710061

在外傷所導(dǎo)致的腦挫裂傷患者中，很多會(huì)合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，而外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能引發(fā)腦血管痙攣［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)顱腦血管造影證實(shí)腦挫裂傷患者血管痙攣發(fā)生率在2%～40%，而顱腦多普勒超聲診斷的檢出率甚至能達(dá)60%［2］。腦血管痙攣可能引發(fā)缺血性腦組織損傷，還可能對(duì)患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p害，也是顱腦外傷患者傷殘與病死的主要原因［3］。本文探討腦挫裂傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效治療方案，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例均為我院2010－12—2013－12住院治療的腦挫裂傷患者80例，均在入院后行開顱血腫清除術(shù)。所選患者均確診為腦挫裂傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，挫裂傷的病灶分布于顳葉、額葉或兩個(gè)位置均存在病灶，在入院后24h內(nèi)行開顱手術(shù)治療，均為一期手術(shù)且無再次開顱手術(shù)，術(shù)后存活時(shí)間在3周以上，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）均在4～10分［4］。排除受傷前存在局灶性或大范圍神經(jīng)功能缺損的患者，排除手術(shù)前存在腦積水的患者，排除觀察指標(biāo)不全或中斷治療的患者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組，對(duì)照組40例行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，觀察組40例行腦池開放手術(shù)聯(lián)合尼莫地平灌洗治療。對(duì)照組男23例，女17例，年齡19～65歲，平均（46.5±5.7）歲，致傷原因：車禍24例，高處墜落傷12例，鈍器傷4例；觀察組男22例，女18例，年齡18～69歲，平均（46.8±5.1）歲，致傷原因：車禍23例，高處墜落傷11例，鈍器傷6例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均在術(shù)前進(jìn)行X 射線、CT 影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)位置進(jìn)行確定。對(duì)照組行常規(guī)開顱清創(chuàng)手術(shù)，將腦挫裂傷的病灶與血腫清除。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在術(shù)野內(nèi)用尼莫地平的稀釋液進(jìn)行灌洗，灌洗液是以尼莫地平注射液與37～40 ℃的生理鹽水按1：19的比例混合制成，持續(xù)灌洗時(shí)間為10～15 min。2 組患者均在術(shù)中行去骨瓣操作，在術(shù)后進(jìn)行對(duì)癥治療，治療方案包括吸氧、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)治療，同時(shí)進(jìn)行尼莫地平注射液抗血管痙攣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)后第1天、第7天、第14天對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS測(cè)評(píng)，同時(shí)通過顳窗對(duì)腦挫裂傷灶側(cè)的大腦中動(dòng)脈（MCA）平均血流速度（Vm）進(jìn)行測(cè)量。術(shù)后進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS），同時(shí)記錄腦積水的發(fā)生情況。隨訪期間死亡、植物狀態(tài)、重殘為恢復(fù)不佳，輕殘與恢復(fù)良好為恢復(fù)較好。

1.4 腦血管痙攣程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］腦血管痙攣程度根據(jù)大腦中動(dòng)脈的平均血流速度VmMCA 進(jìn)行評(píng)價(jià)，重度腦血管痙攣的VmMCA 在200cm／s以上，中度腦血管痙攣Vm－MCA 在140～200cm／s，輕度腦血管痙攣的VmMCA 在120～139cm／s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腦血管痙攣情況 2組術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生情況與程度比較，見表1。觀察組術(shù)后1d、14d腦血管痙攣發(fā)生情況相比對(duì)照組無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后7d輕度與中度腦血管痙攣發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），重度腦血管痙攣發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 格拉斯哥昏迷評(píng)分與預(yù)后評(píng)分比較 2組患者術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS 比較，見表2。2 組患者術(shù)后第1 天GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后第7天、第14天相比對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分與腦積水情況比較 2組隨訪時(shí)間為3個(gè)月，無失訪病例，隨訪有效率為100%。觀察組GOS評(píng)分恢復(fù)不佳6例（15%），恢復(fù)較好34例（85%），對(duì)照組恢復(fù)不佳19例（47.5%），恢復(fù)較好21例（52.5%）；觀察組恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2＝3.695 7，P＜0.05）。觀察組發(fā)生腦積水2例（5%），對(duì)照組腦積水8例（20%），觀察組腦積水發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2＝4.150 5，P＜0.05）。

表1 2組術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生情況與程度比較 ［n（%）］

表2 2組術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS比較

表2 2組術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS比較

組別 n 術(shù)后1d 術(shù)后7d 術(shù)后14d觀察組40 5.5±0.7 7.2±0.6 10.4±0.8對(duì)照組 40 5.6±0.8 8.9±0.7 12.4±0.7 t值0.128 3 1.651 5 1.979 8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱腦損傷中較為常見的合并癥，大量臨床資料發(fā)現(xiàn)，tSAH 是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素［6］。顱腦外傷后首次CT 掃描證實(shí)為tSAH 患者。在臨床診治和預(yù)后方面與無tSAH 的患者有顯著不同，tSAH 患者的預(yù)后明顯較差［7］。tSAH 很可能涉及多種致傷機(jī)制。創(chuàng)傷導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈或橋靜脈破裂，這種斷裂可以是完全或不完全的，可以是多根或單根血管［8］。腦皮質(zhì)的挫傷亦可引起tSAH，此點(diǎn)已為尸檢資料所證實(shí)。軟腦膜血管破裂常發(fā)生于致傷當(dāng)時(shí)硬膜下腦組織在顱腔內(nèi)劇烈的移動(dòng)。外傷性動(dòng)脈破裂不僅發(fā)生于顱底，亦可發(fā)生于大腦凸面。臨床觀察到重型腦損傷病例更易發(fā)生因動(dòng)脈出血引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中12%的病例有嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血。

通過TCD 多普勒超聲檢查，確定腦挫裂傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在術(shù)后1d腦血管痙攣出現(xiàn)，第7天發(fā)生率較高，而在14d逐漸減少，常規(guī)開顱清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合尼莫地平灌洗治療能夠有效減少腦血管痙攣的發(fā)生，緩解腦血管血流情況。而在術(shù)后格拉斯哥昏迷評(píng)分的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，2組術(shù)后第1天的GCS評(píng)分無顯著差異，術(shù)后第7天與第14天的GCS 評(píng)分均明顯升高，而術(shù)后第7 天與第14 天觀察組GCS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明常規(guī)開顱清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合尼莫地平灌洗治療相比傳統(tǒng)手術(shù)改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)的效果更為顯著。綜上所述，常規(guī)開顱清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合尼莫地平液灌洗治療腦挫裂傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，能夠有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)，提高預(yù)后與轉(zhuǎn)歸效果，同時(shí)具有較高的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，適合臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 董春雷，盧英杰，鄒慶貴，等.腰穿放液治療腦挫裂傷后蛛網(wǎng)膜下隙出血療效觀察［J］.人民軍醫(yī)，2007，50（9）：531－532.

［2］ 昌喜濤，馬金榮.納洛酮治療腦挫裂傷及外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的體會(huì)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（4）：118－119.

［3］ 張功義，張龍，侯玉武，等.手術(shù)治療對(duì)沖性外側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷108例［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（4）：317－318.

［4］ 陳永漢，李宗豪，賈林偉，等.術(shù)中開放顱底腦池并尼莫地平液灌洗治療腦挫裂傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效評(píng)價(jià)［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，19（10）：745－747.

［5］ 劉建軍，劉海超，王崇智，等.辛伐他汀聯(lián)合尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血的作用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（6）：76－78.

［6］ 中國神經(jīng)外科專家共識(shí)協(xié)作組.尼莫地平治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血專家共識(shí)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（1）：8－10.

［7］ 王強(qiáng)平，曾令春，曾義軍，等.腰池持續(xù)引流與腰穿釋放腦脊液治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效評(píng)價(jià)［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：326－329.

［8］ 曹永勝，程宏偉，馮春國，等.尼莫地平治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（11）：1 208－1 209.