奈效禎 殷海燕 劉偉偉 李文峰 趙中健

鄭州市第八人民醫(yī)院精神科 鄭州 450006

強迫癥是一種以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等強迫癥狀為主要臨床相的慢性、易復發(fā)、易致殘性精神障礙。五羥色胺功能失調(diào)是目前最認可的神經(jīng)病理生理學假說，其理論基礎是選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）的抗強迫作用，但臨床足量、足療程的SSRIS抗強迫治療仍有部分病例未能滿意緩解，臨床稱為難治性強迫癥［1］。研究顯示，非典型抗精神病藥物作為增效劑治療難治性強迫癥療效滿意［2－3］。本研究采用舍曲林聯(lián)合派羅匹隆治療難治性強迫癥，觀察療效、安全性及對社會功能康復的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究以我院2012－06—2013－12門診及住院難治精神病患者為研究對象。入組標準：（1）年齡20～60歲；（2）符合CCMD－3的強迫癥診斷標準；（3）入組前用三種5－羥色胺再攝取抑制劑（其中包括氯丙咪嗪）足量足療程（8～10周）治療無效；（4）入組前強迫癥量表（Y－BOCS）評分≥16分。入組患者經(jīng)過嚴格檢查后均無嚴重的軀體疾病、物質(zhì)依賴、精神分裂癥和其他的嚴重精神疾病。入組共60例，男28例，女32例；年齡24～56歲，平均（33±5.7）歲，病程≥5 a，平均（15±8.2）a。藥物選擇：舍曲林由浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，哌羅匹隆由麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司生產(chǎn)。

1.2 方法 治療前均停藥10d，口服舍曲林（商品名：唯他停，50mg／片），起始劑量50mg／d，最大劑量200 mg／d；哌羅匹隆（商品名：康爾汀，4mg／片）2mg／d，3周后逐漸加量至16mg／d，失眠者給予苯二氮類藥，有錐體外系反應者給予安坦對癥處理，觀察期12周。

1.3 療效標準 評定工具采用耶魯－布朗強迫癥量表（YBOCS）、副反應量表TESS 和社會功能缺陷篩選量表（SDSS），分別于治療前和治療后4周、8周、12周末評定，并查血常規(guī)、心電圖、肝功。終點結局為治療過程中Y－BOCS評分和SDSS評分，危險性指標為副反應。療效以Y－BOCS減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進步，≥25%為進步，＜25%為無效。由2 名主治醫(yī)師性評定，一致相關系數(shù)（r＝0.93～0.96）。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包分析處理，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 痊愈5例，顯著進步32例，進步19例，無效4例，顯效率61.6%。

2.2 治療前后Y－BOCS、SDSS評分比較 治療8周后，YBOCS總分、強迫觀念和強迫行為因子分及SDSS評分較治療前顯著下降（P＜0.05）。12周后達高峰（P＜0.01）。見表1。

2.3 不良反應 口干3例，惡心、頭暈各8例，視物模糊、震顫、心動過速、便秘、各2例，失眠7例，錐體外系反應2例，失眠、錐體外系反應者對應處理后緩解，癥狀表現(xiàn)輕微，均未中斷治療，多自行緩解，治療前后血常規(guī)、心電圖、肝功能檢查均無顯著改變。

表1 治療前后效果比較

表1 治療前后效果比較

注：與治療前比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

量表 治療前 治療后4周 治療后8周 治療后12周Y－BOCS總分 24.8±7.9 23.3±8.8 12.6±7.2＊8.3±5.2＊＊強迫觀念 12.3±5.4 12.1±6.8 7.9±3.5＊6.7±3.4＊＊強迫行為 11.7±5.7 10.9±7.7 7.4±3.3＊5.8±3.7＊＊SDSS總分 5.4±1.5 4.8±1.4 3.6±1.7＊2.1±0.9＊＊

3 討論

強迫癥的病理機制尚未明了，文獻報道［4］可能與腦內(nèi)5－HT 功能低下和多巴胺（DA）功能紊亂有關。5－羥色胺再回收抑制劑（SSRIS）通過有效抑制神經(jīng)元攝取5－HT，提高腦內(nèi)5－HT 功能，達到治療強迫癥狀。非典型抗精神病藥物哌羅匹隆主要通過對多巴胺（DA）D2 受體及5－羥色胺2A（5－HT2A）受體拮抗作用，同時哌羅匹隆可以激活5－HT1A 受體起到抗焦慮作用［5］，從而起到輔助治療強迫癥狀的作用。本研究采用舍曲林聯(lián)合哌羅匹隆治療難治性強迫癥，治療8周后Y－BOCS評分較治療前差異有統(tǒng)計學意義，治療12周后Y－BOCS評分較治療前有極顯著差異，表明本研究治療難治性強迫癥8周后療效明顯，12周后療效達高峰。不良反應表現(xiàn)輕微，錐體外系反應不明顯，失眠患者加用苯二氮卓艸類藥后睡眠改善。

強迫癥嚴重影響患者日常生活、學習和工作，臨床應高度重視其致殘性，積極治療以提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ Hollander E，Bienstock C，Koran LM，et al.Refractory obsessive－compulsive disorder：state－of－the－art treatment［J］.J Clin Psychiatry，2002；63（suppl6）：20－29.

［2］ Skapinakis P，Papatheodorou T，Mavreas V.Antipsychotic augmentation o serotonergic antidepressants in treatment－resistant obsessive－compulsive disorder：a meta－analysis of the randomized controlled trials［J］.Eur Neuropsychopharmacol，2007，17（2）：79－93.

［3］ Matsunaga H，Nagata T，Hayashida K，et al.A long－termtrial of the effectiveness and safety of atypical antipsychoticagents in augmenting SSRI－refractory obsessive－compulsive disorder［J］.Clin Neuropharmacol，2009；32（3）：174－176.

［4］ 喻東山.強迫癥治療的新進展［J］.中華精神科雜志，2005，38（1）：50－52.

［5］ 李宏，張保健，王剛平.哌羅匹隆與阿立哌唑治療首發(fā)精神分裂癥伴抑郁癥狀對照研究［J］.臨床心身疾病雜志，2012，18（4）：328－335.