陳永芳 任鵬飛 陳 裕

鄭州市第六人民醫(yī)院呼吸五科 鄭州 450015

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分支桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，是常見的嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，約占顱內(nèi)感染性疾病的60%以上［1］。由于其臨床表現(xiàn)不典型，多為隱匿發(fā)病，易發(fā)生誤診誤治，且常與其他部位的結(jié)核同時(shí)存在，治療時(shí)間較長(zhǎng)，晚期結(jié)核性腦膜炎病死率高達(dá)60%以上［2］，嚴(yán)重威脅患者的生命。本文通過分析我院64例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)和治療效果，探討結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008－10－2013－05我院診治的64例結(jié)核性腦膜炎患者為研究對(duì)象，男39例，女25例；年齡8～74歲，平均（45.3±22.1）歲；單純結(jié)核性腦膜炎17例，合并肺結(jié)核39例，結(jié)核性胸膜炎3例，其他肺外結(jié)核5例，顱內(nèi)壓增高51例；實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液涂片陽性8例，腦脊液毛玻璃樣50例，腦脊液糖降低57 例，腦脊液氯化物降低58例，腦脊液蛋白增高62例，腦脊液細(xì)胞數(shù)增多41例，γ－干擾素釋放試驗(yàn)陽性45例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史；臨床表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀并伴腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高癥候群及意識(shí)障礙等；腦脊液呈毛玻璃樣，糖及氯化物降低，蛋白增高，細(xì)胞數(shù)增多且以淋巴細(xì)胞為主；腦脊液涂片查出結(jié)核分枝桿菌；外周血γ－干擾素釋放試驗(yàn)陽性；抗結(jié)核治療有效。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)綜合診斷。

1.3 治療方法 抗結(jié)核藥物均采用2HRZS／6HR（H－異煙肼0.6g／d，R－利福平0.6g／d，Z－吡嗪酰胺1.5g／d，S－鏈霉素0.75g／d）進(jìn)行治療；激素應(yīng)用，地塞米松5－15mg／d靜滴，患者癥狀減輕后2周開始減量，減至5 mg／d改為同劑量醋酸潑尼松片口服，后遞減至停用激素藥；伴顱內(nèi)壓增高患者用20%甘露醇250mL靜滴，1次／6～8h，或交替應(yīng)用甘油果糖注射液12h；晚期嚴(yán)重病人顱壓高、腦積水嚴(yán)重、治療效果較差，考慮鞘內(nèi)注射給藥。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 將療效標(biāo)準(zhǔn)分為好轉(zhuǎn)和療效較差。好轉(zhuǎn)為臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)或消失，腦脊液生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；療效較差為臨床癥狀、體征及腦脊液生化指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)或者惡化。

2 結(jié)果

64例結(jié)核性腦膜炎患者的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征和意識(shí)障礙，見表1。治療后58 例（90.6%）好轉(zhuǎn)，6例（9.4%）療效較差，其中3例轉(zhuǎn)外科治療，3例自行出院。

表1 64例患者主要臨床表現(xiàn)及消除時(shí)間 ［n（%）］

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下隙引起軟腦膜和蛛網(wǎng)膜病變，進(jìn)而累及腦血管甚至腦實(shí)質(zhì)病變的疾病，是一種繼發(fā)性肺外結(jié)核病，絕大部分繼發(fā)于肺結(jié)核，少部分繼發(fā)于骨結(jié)核、泌尿系和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌可以通過病灶附近的破損微血管進(jìn)入血流，引起菌血癥，若進(jìn)一步通過血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)可引起結(jié)核性腦膜炎，因此結(jié)核性腦膜炎常常合并有其他結(jié)核病，其中以血行播散性肺結(jié)核為主。近年來，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)［3］，其臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，病理學(xué)檢查敏感性差，常規(guī)生化指標(biāo)亦不典型，很難早期確診，結(jié)核性腦膜炎患者經(jīng)常合并其他部位結(jié)核及顱內(nèi)壓增高癥，給疾病的治療增加了難度。

本文察發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患者的主要臨床表現(xiàn)與一般腦膜炎的臨床表現(xiàn)區(qū)別不大；腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，涂片陽性率僅為12.5%，絕大多數(shù)患者無法靠涂片確診，腦脊液外形、腦脊液生化中糖降低、氯化物降低、蛋白增高及細(xì)胞數(shù)增多的比例分別為78.1%、93.4%、90.6%、96.9%、64.1%，γ－干擾素釋放試驗(yàn)陽性率70.3%，敏感性均較高，對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷有重要的提示作用。因結(jié)核性腦膜炎患者的預(yù)后很大程度上取決于是否早期化療［4］，盡早對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行診斷并進(jìn)行抗結(jié)核治療極其重要。

結(jié)核性腦膜炎的治療主要是抗結(jié)核治療，藥物宜選用滲透力強(qiáng)的殺菌劑，本文采用的方案為4HRZS／（8－14）HR，前期采用四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，異煙肼能夠殺滅細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌且可很好的通過血腦屏障，利福平也是很強(qiáng)的殺菌劑，吡嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中也可以起作用，鏈霉素在細(xì)胞外堿性環(huán)境中協(xié)同起作用。抗結(jié)核的同時(shí)要注意對(duì)癥處理并全程觀察控制結(jié)核藥物不良反應(yīng)，急性期盡早使用激素，激素可以降低細(xì)胞膜和毛細(xì)血管壁通透性，減輕炎癥反應(yīng)，降顱內(nèi)壓，減輕腦膜刺激征；抗纖維組織增生，減少病變組織粘連阻塞。高顱內(nèi)壓主要由腦水腫和腦積水引起的，甘露醇和甘油果糖注射液能夠起到很好的降顱內(nèi)壓作用。鞘內(nèi)注射給藥對(duì)晚期重癥患者有一定的積極作用。

綜上所述，我們認(rèn)為，結(jié)核性腦膜炎早期診斷、早期應(yīng)用抗結(jié)核藥物、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、妥善處理好高顱內(nèi)壓、全程嚴(yán)密觀察控制好藥物毒副作用等對(duì)于結(jié)核性腦炎的治療極其重要，是提高結(jié)核性腦膜炎患者治愈率，減少其病死率的關(guān)鍵。

［1］ Anvier F，Merens A，F(xiàn)abre M，et al.Tuberculous menin gitis：dia gnosis and yherapeutic difficulties［J］.ANN Biol Clin（Paris），2010，68（3）：356－361.

［2］ 陳永芳，任鵬飛，陳 裕.探討外周血T－SPOT.TB檢測(cè)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（17）：87－88.

［3］ 邢春嬌.42例結(jié)核性腦膜炎的治療［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，15（4）：526－527.

［4］ 李振明.結(jié)核性腦膜炎臨床治療體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（1）：28－29.