李 征 朱金華

冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué) 邢臺(tái) 054000

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是臨床腦外科常見(jiàn)的一類急危重疾病，具有致殘率、致死率高的特點(diǎn)。在臨床各種腦血管疾病中，重型顱腦損傷的致殘率及病死率為55%～80%［1］，重型顱腦損傷多因腦組織生理功能區(qū)破壞、顱內(nèi)高壓、急性腦水腫而導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)功能障礙而嚴(yán)重影響預(yù)后。我科對(duì)24例重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期局部亞低溫治療，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013－01—2014－04我院神經(jīng)外科診治的重型顱腦損傷患者47例，納入患者均為傷后24h入院且經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)的重型顱腦損傷病人，GCS評(píng)分＜8 分，無(wú)低血壓及其他重要臟器合并傷或功能衰竭。男29 例，女18例；年齡16～54歲，平均（47.38±0.32）歲。隨機(jī)分為對(duì)照組23例和治療組24例。對(duì)照組男14例，女9例；年齡16～53歲，平均（45.72±0.48）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分9例，6～8分14例；受傷時(shí)間（7.59±0.13）h；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?6例，墜落傷5例，打擊傷2例；急診頭顱CT 掃描確診，其中顱內(nèi)血腫9例，單純腦挫裂傷6例，彌漫性損害8例；合并顳葉溝回疝3例，枕骨大孔疝2例；采用立體定向微創(chuàng)術(shù)或常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療17例，非手術(shù)治療6例。治療組男15例，女9例；年齡18～54歲，平均（46.85±0.26）歲；GCS評(píng) 分3～5 分7 例，6～8 分17 例；受 傷 時(shí) 間（8.18±0.55）h；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?7例，墜落傷6例，打擊傷1例；頭顱CT 掃描顯示顱內(nèi)血腫8例，單純腦挫裂傷5例，彌漫性損害11例；合并顳葉溝回疝1例，枕骨大孔疝3例；采用立體定向微創(chuàng)術(shù)或常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療19例，非手術(shù)治療5例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，行氣管切開(kāi)術(shù)，使用同步呼吸機(jī)輔助呼吸，保留自主呼吸。常規(guī)治療包括泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、甘露醇和呋塞米降顱壓、控制腦水腫、頭孢他啶和（或）左氧氟沙星抗感染、降壓藥物調(diào)控血壓、氨基酸、脂肪乳營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡和防治并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。治療組入院后直接或手術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行局部亞低溫治療，頭部使用醫(yī)用局部亞低溫腦保護(hù)儀，設(shè)定低溫探頭溫度6 ℃，同時(shí)腋下、腹股溝、腘窩處放置冰囊，肛溫控制在32～35 ℃［2］。

1.3 觀察指標(biāo) 患者治療期間均采用床旁監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者生命體征，觀察患者的神志、瞳孔、肛溫、顱內(nèi)壓等項(xiàng)目，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)?、血糖等生化指?biāo)。顱內(nèi)壓測(cè)量采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)，型號(hào)SPM－1）檢測(cè)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）。預(yù)后評(píng)定采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）制定的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后評(píng)估分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡5個(gè)級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后顱內(nèi)壓水平比較 2組顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組顱內(nèi)壓水平在亞低溫治療后第1天、3天、7天均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后顱內(nèi)壓水平比較 （ˉx±s，mmHg）

2.2 2組并發(fā)癥比較 治療組出血顱內(nèi)感染2例，消化道出血1例，肺部感染1例，電解質(zhì)紊亂2例，心律失常4例；對(duì)照組分別為3、0、2、3、3例。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組預(yù)后比較 2組于傷后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，治療組預(yù)后良好及中殘率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組預(yù)后比較 ［n（%）］

3 討論

亞低溫療法在我國(guó)20世紀(jì)50 年代已開(kāi)始運(yùn)用于心血管、顱腦及腎臟大型手術(shù)及不明原因的持續(xù)高熱患者，以減少機(jī)體細(xì)胞的凋亡和壞死，保護(hù)機(jī)體重要臟器組織，顯著降低患者的病死率，提高生存質(zhì)量。臨床上一般把輕度低溫33～35℃和中度低溫29～32℃歸屬于亞低溫的范疇［3］。研究表明［4］，亞低溫對(duì)于重型顱腦損傷具有良好的治療效果，可一定程度上減輕腦損傷后的病理?yè)p害程度，具有降低腦水腫、應(yīng)激性反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等多方面優(yōu)點(diǎn)。

顱內(nèi)高壓和腦組織水腫是重型顱腦損傷的主要病理機(jī)制，也是直接影響患者預(yù)后和病死率及生活質(zhì)量的重要因素。顱內(nèi)高壓可以使重型顱腦損傷患者腦灌注壓減低，大腦組織缺血、缺氧，使腦組織白三烯增加，內(nèi)皮細(xì)胞收縮，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增加，使血腦屏障通透性增加，從而導(dǎo)致大面積腦組織細(xì)胞水腫，而腦水腫又可以加重顱內(nèi)高壓，腦水腫和顱內(nèi)高壓二者的惡性循環(huán)是臨床導(dǎo)致重型顱腦損傷病變的主要原因。臨床大多數(shù)重型顱腦損傷患者終因顱內(nèi)高壓和腦水腫而引起的腦功能衰竭導(dǎo)致死亡［5］。臨床對(duì)于重型顱腦損傷患者早期局部采用亞低溫治療，可以明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而減少患者腦組織損傷，降低病死率并改善預(yù)后。亞低溫治療重型顱腦損傷患者的作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面［6－7］：（1）可有效降低大腦組織的耗氧量，減少乳酸堆積，延遲傷后能量衰竭的發(fā)生；（2）保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓；（3）可有效減少腦細(xì)胞組織破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和神經(jīng)功能修復(fù)；（4）有效降低重型顱腦損傷患者血清乙酰膽堿、兒茶酚胺的含量，減輕內(nèi)源性毒物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用；（5）減少Ca2＋內(nèi)流，調(diào)節(jié)調(diào)鈣蛋白激酶Ⅱ活性，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。同時(shí)還要注意以下幾個(gè)方面［8－9］：（1）臨 床 重 型 顱 腦 損 傷 患 者 亞 低 溫 治 療 時(shí) 間 窗 的 把握：有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于重型顱腦損傷患者后入院應(yīng)立即進(jìn)行亞低溫療法，亞低溫治療實(shí)施越早越好，可維持到7～14d，最大限度保護(hù)大腦細(xì)胞，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫。但對(duì)于重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高者，亞低溫應(yīng)持續(xù)到顱內(nèi)壓降至正常水平10～15mmHg后再維持24h。（2）復(fù)溫時(shí)間窗及復(fù)溫方法的把握：復(fù)溫時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇，對(duì)于顱腦損傷嚴(yán)重、腦水腫程度較高、持續(xù)高熱、顱內(nèi)壓增高患者如果過(guò)早復(fù)溫，則容易加重重型顱腦損傷患者的腦組織，影響患者的臨床效果和預(yù)后。復(fù)溫方式多主張采用自然復(fù)溫法，控制性緩慢復(fù)溫，停用物理降溫治療后，每天使患者體溫恢復(fù)0.5～1 ℃。在復(fù)溫過(guò)程中，可適當(dāng)應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫而加重顱內(nèi)壓增高。本研究對(duì)治療組早期采用局部亞低溫治療，發(fā)現(xiàn)治療組顱內(nèi)壓水平在亞低溫治療后的1 d、3d、7d均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；且治療期間2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6個(gè)月，治療組預(yù)后良好及中殘率明顯高 于 對(duì) 照 組，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。

綜上所述，對(duì)于重型顱腦損傷患者采用亞低溫治療可以明顯降低患者顱內(nèi)壓力，降低腦代謝及氧耗量，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高臨床效果，改善患者預(yù)后。

［1］ 葉立雙，卞立松，徐軍，等.重型顱腦損傷的預(yù)后影響因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（26）：8－10.

［2］ 肖雅娟，馮樹(shù)森，吳躍華.局部亞低溫治療對(duì)急性腦出血患者血漿腦鈉肽的影響［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（13）：33－35.

［3］ 閔恒，寧資社，謝楚峰，等.亞低溫療法在重型顱腦損傷治療中的作用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（3）：432－433.

［4］ 秦振宇.亞低溫治療特重型顱腦損傷療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：41－42.

［5］ 曾上飛，吳惺，婁曉輝，等.腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性重型顱腦損傷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：1 844－1 845.

［6］ 胡曉明.亞低溫腦保護(hù)作用機(jī)制及臨床決策的研究［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（4）：5－6.

［7］ 賈軍，林源泉，劉文峰，等.亞低溫對(duì)急性重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及腦溫影響的研究［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（4）：6－7.

［8］ 楊巧梅，韋耀剛，韋轉(zhuǎn)霞，等.重型顱腦損傷早期亞低溫治療時(shí)機(jī)的臨床研究［J］.甘肅醫(yī)藥，2012，31（3）：207－209.

［9］ 王楊，李承晏.亞低溫治療急性腦梗死不同復(fù)溫速率的比較［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（1）：18－20.