董廣宇 蘭周華 張清平 許海珍

1）廣東深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518172 2）廣東深圳市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518000

高血壓腦出血具有高致死、致殘率，其治療的多個方面 目前仍存在較大爭議，如針對發(fā)病急性期血壓急劇升高如何控制及控制程度，目前尚無一致意見。因此，如何調(diào)控血壓是高血壓腦出血急性期一個敏感、關(guān)鍵而又必須面對的問題。我們通過回顧性分析，從血壓控制角度探討高血壓腦出血早期血壓波動與血腫擴(kuò)大（再出血）的關(guān)系，為臨床控制性降壓治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－08—2013－09我科腦出血住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往高血壓史明確，首次發(fā)病，發(fā)病6h內(nèi)入院；（2）入院時頭顱CT 檢查證實(shí)為腦出血未破入腦室系統(tǒng)；（3）入院24h內(nèi)有頭顱CT 復(fù)查，期間血壓記錄完整，測量間隔≤2h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦室出血或血腫破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）已知外傷、血管性疾?。▌用}瘤、血管畸形等）、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等引起的非高血壓腦出血；（3）入院24h內(nèi)未復(fù)查頭顱CT，入院后即急診手術(shù)、術(shù)前未復(fù)查頭顱CT。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者93例，男66例，女27例；年齡30～91歲，平均（54.6±12.6）歲。

1.2 研究方法 血腫量計(jì)算采用多田公式，即血腫量（mL）＝1／2ABC（A、B 分別為頭顱CT 顯示血腫最大層面的長、寬，C為層厚，單位cm）。血腫擴(kuò)大定義為入院24h內(nèi)血腫量增加12.5mL或≥1.4倍，或血腫破入腦室系統(tǒng)。據(jù)此將入選的93例患者分為血腫擴(kuò)大組（29 例）與血腫未擴(kuò)大組（64例）。比較2 組入院時收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及入院頭顱CT檢查至24h內(nèi)CT 復(fù)查（24h內(nèi)手術(shù)者為術(shù)前CT 復(fù)查）期間SBP分別超過150mmHg、170mmHg的頻數(shù)百分比，以此作為血壓波動指標(biāo)，評估血壓波動對血腫擴(kuò)大的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時情況 所有患者發(fā)病后均有不同程度的血壓升高，SBP、DBP 分別為（188.1±14.8）mmHg、（121.3±12.8）mmHg。2組性別、年齡及入院時血壓、血腫量、發(fā)病至入院時間無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組入院時情況比較

表1 2組入院時情況比較

臨床資料 血（n腫＝擴(kuò)2大9）組血腫（n未＝擴(kuò)6 4大）組 χ2／t值 P 值性別（男／女） 23／6 43／21 1.424 0.233年齡／歲 55.9±13.8 54.0±12.0 0.649 0.518 SBP（mmHg） 188.9±15.5 187.8±14.5 0.345 0.731 DBP（mmHg） 122.0±12.1 121.0±13.3 0.357 0.722血腫量（mL） 21.8±9.8 20.9±9.7 0.441 0.660發(fā)病至入院時間（h）3.3±1.1 3.4±1.0 0.640 0.524

2.2 2組血壓波動比較 入院頭顱CT 檢查至24h內(nèi)頭顱CT 復(fù)查期間，血腫擴(kuò)大組與血腫未擴(kuò)大組血壓測量總次數(shù)分 別 為647 次、1 373 次，SBP＞150 mmHg 的 次 數(shù) 分 別 為474次、959次，SBP＞170mmHg的次數(shù)分別為279次、330次。2組SBP＞150mmHg、SBP＞170mmHg頻數(shù)百分比見表2。

表2 2組血壓波動比較 （ˉx±s，%）

2.3 2 組入院后處理情況 93 例患者入院后均靜脈用藥（硝普鈉、硝酸甘油）控制血壓。29例入院24h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，21例腦內(nèi)血腫擴(kuò)大者中11例行YL－1型針血腫穿刺外引流術(shù)，3例行開顱血腫清除術(shù)；8例破入腦室者5例行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，3例行腰大池穿刺外引流術(shù)。64例血腫未擴(kuò)大者13例行YL－1型針血腫穿刺外引流術(shù)，2例行開顱血腫清除術(shù)。

3 討論

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）急性期常出現(xiàn)血壓顯著升高，幅度通常超過缺血性卒中患者，無論是否有高血壓史。高血壓是自發(fā)性腦出血最常見的病因，也是引起顱內(nèi)出血迅速擴(kuò)散最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HICH 早期血壓能否合理調(diào)控是決定治療成敗的重要因素［1－2］。

腦出血急性期血壓控制不佳可以引起持續(xù)的活動性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高，影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者危及生命。研究表明腦出血血腫形成是一個短暫的過程，其擴(kuò)大一般出現(xiàn)在起病后數(shù)小時甚至數(shù)十小時，大多在24h內(nèi)［2］。Fujii等［3］對419 例腦出血患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率的評估研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SBP在200～250mmHg和＞250mmHg時，其發(fā)生率分別為17%和36%，不規(guī)則形狀的血腫發(fā)生血腫擴(kuò)大的幾率更高。Ohwaki等［4］的研究顯示，SBP＜150mmHg時患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率（9%）明顯低于SBP＞160mmHg的患者（30%），說明腦出血后血壓控制不良與血腫擴(kuò)大有關(guān)。

我們通過對93例患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，所有患者發(fā)病后均有不同程度的血壓升高，入院時SBP、DBP 分別為（188.1±14.8）mmHg、（121.3±12.8）mmHg；血腫擴(kuò)大組的SBP、DBP高于血腫未擴(kuò)大組，但2組間無顯著性差異（P＞0.05）。SBP＞150mmHg的頻數(shù)百分比在2組間無顯著差異（P＞0.05），血腫擴(kuò)大組SBP＞170 mmHg的頻數(shù)百分比顯著高于血腫未擴(kuò)大組（P＜0.01）。說明高血壓腦出血早期血壓控制不穩(wěn)定、SBP在較高水平反復(fù)波動是血腫擴(kuò)大的重要原因。

目前HICH 患者急性期的血壓控制尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者推薦收縮壓＜160 mmHg，另外一些學(xué)者推薦介于160mmHg至正常血壓之間，2010年美國心臟學(xué)會（AHA）提出“對于收縮壓為150～220 mmHg的ICH 患者，快速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的”（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）［2，4－5］?？傊?，實(shí)現(xiàn)腦出血早期血壓的合理控制，尚需對腦出血后顱內(nèi)壓、血壓、腦灌注、腦代謝等之間的確切關(guān)系進(jìn)一步深入研究。本研究提示在高血壓腦出血早期控制性降壓治療過程中，保持血壓穩(wěn)定，避免血壓過度波動，尤其避免血壓在較高水平反復(fù)波動，對減少再出血發(fā)生率具有重要意義。

［1］ Sang YH，Su HX，Wu WT，et al.Elevated blood pressure aggravates intracerebral hemorrhage－induced brain injury［J］.J Neurotrauma，2011，28（12）：2 523－2 534.

［2］ Arima H，Anderson CS，Wang JG，et al.Lower treatment blood pressure is associated with greatest reduction in hematoma growth after acute intracerebral hemorrhage［J］.Hypertension，2010，56（5）：852－858.

［3］ Fujii Y，Tanaka R，Takeuchi S，et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.J Neurosurg，1994，80（1）：51－57.

［4］ Ohwaki K，Yano E，Nagashima H，et al.Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage：relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement［J］.Stroke，2004，35（6）：1 364－1 367.

［5］ Qureshi AI.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage（ATACH）：rationale and design［J］.Neurocrit Care，2007，6（1）：56－66.