田小文 徐世雙

海南樂東黎族自治縣中醫(yī)院 1）外二科 2）內(nèi)二科 樂東 572500

流行病學(xué)資料表明，腦血管疾病居于人類死亡原因的前2位，而顱內(nèi)出血占急性腦血管病變的20%～30%。顱內(nèi)出血是所有神經(jīng)外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)23%，其致殘率、致死率均高［1－2］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 對顱內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率已達(dá)100%，然而引發(fā)術(shù)后顱內(nèi)出血的確切原因仍存在一定的盲區(qū)［3］。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科收治的137例非外傷性骨瓣開顱患者，旨在了解術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)因素，為術(shù)后顱內(nèi)出血的防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 選擇及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時結(jié)合病史、影像學(xué)檢查（CT、MRI、DSA 等）、術(shù)中所見等明確不是由于外傷因素引起；（2）手術(shù)方式為骨瓣開顱術(shù)且骨窗＞3cm×3 cm；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確其患病確由外傷因素引起；（2）手術(shù)方式不為開顱術(shù)或骨窗＜3cm×3cm 者。（3）術(shù)后未行腦部影像學(xué)檢查或再次手術(shù)的患者。

1.2 臨床資料 選擇本院2010—2013 年收治的非外傷性且行骨瓣開顱手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血的65例患者與同期住院手術(shù)未發(fā)生顱內(nèi)出血的72例患者（共137例）為研究對象，男70例，女67例；年齡11～75歲；所有患者術(shù)后3周內(nèi)均行頭顱CT 或MRI檢查1次以上。

1.3 觀察指標(biāo) 選取臨床上容易觀察和獲得的高危因素，包括年齡、性別、合并糖尿病、手術(shù)體位、凝血功能、術(shù)后血壓、術(shù)中出血量。各因素說明及變量賦值見表1。

表1 骨瓣開顱術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血7個可能的危險因素

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

Logistic回歸分析顯示，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為X3（合并糖尿?。?、X5（凝血功能）、X6（術(shù)后血壓）、X7（術(shù)中出血量）。這些因素與骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血均有相關(guān)性（P＜0.05），見表2。

表2 骨瓣開顱術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血Logistic分析結(jié)果

3 討論

3.1 年齡因素 隨著年齡的增加，腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞核外膜結(jié)締組織較少，且無外彈力層，管壁彈性降低，在血壓驟然上升時，血管易破裂出血，出血后由于血管生理性收縮止血功能減退，最終導(dǎo)致顱內(nèi)出血［4］。研究認(rèn)為［5］，術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率并不隨著患者年齡的增長而增加，術(shù)后顱內(nèi)出血患者與對照組年齡無顯著差異。有研究認(rèn)為［6］，年齡因素是術(shù)后顱內(nèi)出血不可忽視的影響因素。本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡因素對非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血產(chǎn)生影響，這可能跟納入研究的樣本數(shù)不足有關(guān)，有待驗證。

3.2 性別因素 研究提出性別比例不盡相同［7］，目前無相關(guān)證據(jù)證明性別與開顱術(shù)后顱內(nèi)出血有聯(lián)系。本研究中，男、女比例為1.04∶1.0，男女病例數(shù)基本相同，認(rèn)為性別對非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血無影響。

3.3 合并糖尿病因素 本研究中，合并糖尿病被認(rèn)為和非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血相關(guān)。分析其中原因可能為，血管病變和損傷后難以修復(fù)是糖尿病的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致出血。有研究認(rèn)為，糖尿病患者凝血機制失調(diào)，血小板過度凝集，引起血液滲透壓升高，增加了開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的可能。也有研究認(rèn)為［8］，糖尿病作為開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素仍待考究。

3.4 手術(shù)體位 研究認(rèn)為［9］，手術(shù)時側(cè)臥位會增加患者開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險，其機制是此體位減少了腦的動脈供血，可能誘發(fā)腦缺血，當(dāng)術(shù)后更換成仰臥位時，缺血部位再灌注量增多，易破裂出血［10］。但也有人不認(rèn)為是術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素［11］。本研究認(rèn)為手術(shù)體位與非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血無關(guān)。

3.5 凝血功能因素 人體的正常血液穩(wěn)態(tài)與多種因素相關(guān)，包括足夠數(shù)量的有功能的血小板，功能正常的血管以及一定數(shù)量纖溶物質(zhì)。任一因素缺乏均可導(dǎo)致不正常的凝血，凝血病能增大腦損傷血腫，加重出血，最終導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血。本研究認(rèn)為，凝血功能異常是非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素，與文獻(xiàn)［12－14］報告一致。

3.6 術(shù)后血壓因素 高血壓一直以來都被認(rèn)為是腦出血的高危因素。手術(shù)時造成的腦損傷會擾亂腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，從而引起大腦微循環(huán)改變，促進(jìn)手術(shù)區(qū)域出血。同時，手術(shù)時血腦屏障的破壞會誘發(fā)大腦血管源性的血腫，從而顱內(nèi)壓增高，術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加［15］。研究認(rèn)為，圍手術(shù)期血壓＞160／90mmHg為術(shù)后顱內(nèi)出血的高危因素［2］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后血壓波動大是非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素。

3.7 術(shù)中出血量 術(shù)中大量失血一直被認(rèn)為與術(shù)后顱內(nèi)出血有關(guān)，其原因為出血時血小板和凝血因子大量丟失，從而影響人體正常凝血功能。研究認(rèn)為［16］，術(shù)中出血量＞500 mL與術(shù)后顱內(nèi)出血有關(guān)。本研究結(jié)果表明，術(shù)中出血量越大，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血的可能性越大，這與既往文獻(xiàn)報告一致［16－18］。

3.8 預(yù)防非外傷性骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的策略 基于本研究結(jié)果，建議臨床實踐中，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，患者是否合并糖尿病、血液病，有無服用影響凝血功能的藥物，查血常規(guī)、凝血四項，進(jìn)行全面的評估。術(shù)中要控制出血，如有大量出血，應(yīng)進(jìn)行自體血回輸或成分輸血，補充凝血因子和血小板。術(shù)后要積極控制血壓，圍手術(shù)期血壓應(yīng)＜160／90 mm－Hg。

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