吳東旭

【摘要】 膽囊結(jié)石是常見病，本文介紹膽囊結(jié)石外科治療的進(jìn)展，包括膽囊切除術(shù)和當(dāng)前的保膽手術(shù)，開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，后者從四孔法到三孔法，以及近期出現(xiàn)的單孔法與經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)。這些手術(shù)既是微創(chuàng)理念、手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)器械的發(fā)展，但也都存在各自的手術(shù)指證與不良反應(yīng)。膽囊結(jié)石病的最終解決有待膽石發(fā)病機(jī)制的深入研究與認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石病 手術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 微創(chuàng)

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0673-02

膽石病是外科最常見的疾病之一，隨著人們生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，膽石病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，目前自然人群發(fā)病率高達(dá)10.00%左右。膽石病可導(dǎo)致炎癥發(fā)作、膽道梗阻甚至癌腫的形成等，嚴(yán)重影響人們的健康和生活。本文將介紹膽囊結(jié)石外科治療的現(xiàn)況和進(jìn)展。

膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常見于成年人，女性、40歲以上、肥胖以及家族史者多見。約20.00%～40.00%的膽囊結(jié)石患者終生無(wú)癥狀，僅在體檢、手術(shù)或尸體解剖中被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。多數(shù)患者表現(xiàn)為消化不良、膽絞痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，與結(jié)石大小、部位以及是否合并膽道感染、梗阻及膽囊功能有關(guān)。

1 膽囊切除術(shù)和保膽手術(shù)

膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，已有100多年的實(shí)踐歷程，臨床效果確切。對(duì)有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)靜止性膽囊結(jié)石不必急于手術(shù)，特別是對(duì)有手術(shù)高危因素的患者。但如果合并有下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①膽囊造影顯示膽囊無(wú)功能或不顯影；②B超提示瓷化膽囊；③結(jié)石直徑超過2～3 cm，膽囊癌變幾率顯著增高；④合并糖尿病患者血糖控制理想狀態(tài)。由于膽囊是膽汁的肝外主要儲(chǔ)存器官，膽囊切除后會(huì)引起消化道短期脂類消化吸收功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉癥狀、膽囊切除術(shù)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥如膽管損傷、出血、膽漏以及有學(xué)者擔(dān)憂引起大腸癌發(fā)病率增加等。膽囊切除術(shù)的手術(shù)意義及療效已普遍被接受，但近期有部分學(xué)者對(duì)保膽切開取石進(jìn)行了一定的探索。有資料報(bào)道內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石后1-6年隨訪復(fù)發(fā)率僅為2.70%～4.10%，但Zou等[1]439例患者的資料顯示保膽手術(shù)后5年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)率為37.59%，10年復(fù)發(fā)率達(dá)43.21%。由于隨訪年數(shù)較短和缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究資料，保膽取石術(shù)的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。任何新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展都有相應(yīng)的培訓(xùn)、準(zhǔn)入制度，切記不要一哄而上、大快猛干，否則遭受最大利益損害的還是廣大患者。令人關(guān)注的是，保膽切開取石者并不否認(rèn)目前膽石病行膽囊切除術(shù)的理論依據(jù)之一是膽囊收縮能力的降低。他們強(qiáng)調(diào)部分膽囊結(jié)石患者膽囊收縮功能并未消失，只要術(shù)中行一定的膽囊整形及保證膽囊管的通暢，可以實(shí)現(xiàn)取出膽囊結(jié)石并保留膽囊的目的。但該操作更多的是依靠醫(yī)生個(gè)人的主觀判斷，手術(shù)后亦不能保證療效及消除結(jié)石復(fù)發(fā)。保膽取石術(shù)需要取得符合偱證醫(yī)學(xué)的技術(shù)進(jìn)步，且必須結(jié)合計(jì)算機(jī)影像三維成像技術(shù)、膽囊結(jié)構(gòu)動(dòng)力學(xué)、膽囊流體力學(xué)等。從現(xiàn)有的醫(yī)療水平和技術(shù)條件看，一味追求膽囊切除術(shù)或者保膽取石手術(shù)顯然都是片面的，要根本解決這兩種術(shù)式的適應(yīng)證在于明確膽石的發(fā)病機(jī)制。

2 開腹膽囊切除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)新興技術(shù)，發(fā)展迅速，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療普通外科、婦產(chǎn)科和泌尿科的多個(gè)專業(yè)和疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我國(guó)已廣泛開展和逐步完善，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的普外科醫(yī)生接受，在許多基層醫(yī)院都已開展此項(xiàng)臨床業(yè)務(wù)。LC目前已成為國(guó)際上治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式?；颊呓邮軞夤軆?nèi)插管全身麻醉，頭高腳低仰臥左傾體位，采用“四孔法”建立操作通道，依靠CO2氣腹和光鏡系統(tǒng)保持良好的手術(shù)操作空間和視野。腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，其處理的最關(guān)鍵部分是膽囊三角的解剖，進(jìn)而將膽囊與周圍組織分離并切除。隨著LC技術(shù)的普及，手術(shù)操作的熟練程度和操作器械均有了一定的發(fā)展，已經(jīng)由最初的四孔法，演變?yōu)槟壳白畛Ｓ玫娜追?。隨著操作器械的進(jìn)步，目前單孔法亦在逐步開展?？陀^的評(píng)論LC，雖然從手術(shù)醫(yī)生的角度而言，它未能在手術(shù)操作步驟上相對(duì)于膽囊切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，但從患者角度，患者痛苦的減少和快速康復(fù)，使它的出現(xiàn)具有了劃時(shí)代的意義。相對(duì)于LC的進(jìn)步，四孔法到三孔法的發(fā)展在于操作者的熟練程度提高，而單孔法相對(duì)于三孔法的進(jìn)步，更多的是依靠操作器械的發(fā)展。從LC誕生之日開始，對(duì)其安全性的質(zhì)疑從未間斷過，LC術(shù)中的損傷最主要為膽管的損傷，一旦發(fā)生，往往將微創(chuàng)手術(shù)變?yōu)榫迍?chuàng)手術(shù)，這主要與手術(shù)操作者的個(gè)人技術(shù)有關(guān)。此外，在嚴(yán)格掌握LC術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)，必須考慮其禁忌證，包括腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重的粘連、合并膽腸瘺、Mirizzi綜合征、膽囊三角區(qū)解剖不清楚等情況。必要時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切不要為了微創(chuàng)而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[2，3]。因此，LC術(shù)盡管是良性膽囊疾病治療的首選術(shù)式，但仍不能完全替代開腹膽囊切除術(shù)，后者是前者必要的補(bǔ)充和備選術(shù)式。