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        甲狀腺癌頸清掃術后乳糜瘺的防治體會

        2015-10-21 19:51:29胡挺丁士海陳立權
        醫(yī)學美學美容·中旬刊 2015年3期
        關鍵詞:甲狀腺癌防治

        胡挺 丁士海 陳立權

        【摘要】目的 探討甲狀腺癌頸清掃術后乳糜瘺的發(fā)生原因及防治措施。方法 對2009年1月-2014年12月收治的甲狀腺癌行頸淋巴結清掃術病例56例進行回顧性分析研究。結果 56例病例中5例發(fā)生乳糜瘺,其發(fā)生率8.9% ,其中左側4例,右側一例,4例經(jīng)保守治療乳糜瘺治愈,1例屬于重度乳糜瘺,每天引流量>500毫升,經(jīng)保守治療無效,行探查手術,縫扎破口,明膠海綿填塞,最終治愈。結論 頸部淋巴結清掃難免造成淋巴管切斷未結扎,甚至胸導管破裂的情況。術中仔細結扎可疑管道結構非常重要,可以最大限度的預防和避免乳糜瘺的發(fā)生。對于輕中度的乳糜瘺一般采取保守治療,多數(shù)都可治愈,對于保守治療無效,引流量過大的病人應采取有效地手術探查,是治愈的關鍵。

        【關鍵詞】 甲狀腺癌;頸清掃術;乳糜瘺;防治

        【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2015)03-0574-02

        頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌最常見的轉移途徑,頸淋巴結清掃是甲狀腺癌根治術最有效的治療方法[1]。因為頸部淋巴結清掃在切除淋巴結的同時也切斷了淋巴管,淋巴管很細,肉眼難以辨認,常常遺漏未有結扎。還有胸導管,在清掃VI區(qū)淋巴結時,很容易切斷,如果沒有結扎,術后乳糜瘺即非常嚴重[2]。故乳糜瘺是甲狀腺癌行頸清掃術后一種較常見的并發(fā)癥。我科自2009年1月-2014年12月共收治甲狀腺癌頸清掃術病例56例,術后出現(xiàn)乳糜瘺5例,發(fā)生率8.9% ?,F(xiàn)對甲狀腺癌頸清掃術后乳糜瘺的防治進行經(jīng)驗總結。

        1臨床資料

        我科2009年1月-2014年12月共收治甲狀腺癌行頸清掃術患者56例,其中男性20例,,女性36例,年齡為21-76歲,平均年齡48歲。甲狀腺癌聯(lián)合根治術31例,中央?yún)^(qū)清掃術25例,同期行雙側頸淋巴結清掃術2例;同時行雙側中央?yún)^(qū)清掃6例,二次手術清掃4例,單純左側頸清掃25例,單純右側頸清掃23例。乳糜瘺發(fā)生在左側4例,右側一例, 24小時引流量為50~500ml,時間出現(xiàn)在術后2~5天,最多1例術后第3日達800ml。

        2治療方法及結果

        術后2 ~3天最易出現(xiàn)乳糜瘺,乳白色液體偶帶有血性,24小時引流量多于50ml即可以診斷。24小時引流量少于500ml的4例病例,經(jīng)加大負壓,持續(xù)吸引,局部加壓包扎保守治療一周左右治愈,另一

        例24小時引流量為800ml,經(jīng)保守治療后引流量不能減少,于是行手術探查,行胸導管縫扎術,再有碘仿紗條加壓填塞,術后半月痊愈出院。

        3?討論

        乳糜瘺是一種對生命有潛在威脅的頸部手術并發(fā)癥。在頸清掃手術中的發(fā)生率約1-2%,因IV、V淋巴結群轉移需行左頸清掃的甲狀腺癌病例中此發(fā)生率可達5%[3]。重要的是在術中防止乳糜瘺。胸導管(1/4呈單干,50%呈雙干,其他呈三或四干)一般在上述靜脈角匯入靜脈,少數(shù)直接匯入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下或頸外或無名靜脈。因此清掃鎖骨上區(qū)時要注意辨認胸導管及其分支,不要損傷它。清掃此區(qū)時要多加結扎。手術結束前,病人清醒者要囑病人進氣,全麻者請麻醉師設法增加胸導管的壓力下認真檢查有無乳糜漏出,如有漏出,絕大部分的漏出處經(jīng)過仔細結扎都能止住。接近靜脈角結扎不成功時,在辨認清楚胸導管的走向后,也可以縫扎,但要防止進針過程中刺破胸導管。

        手術操作細致,在頸靜脈夾角處應避免銳性分離,對發(fā)現(xiàn)的纖細管狀物應逐鉗結扎,手術中發(fā)現(xiàn)乳糜瘺口應盡可能結扎,因淋巴管走行難以辨認,縫扎時目標不肯定而且較細針眼亦可能造成淋巴液外漏,如必須縫扎建議連同周圍組織一并縫扎,對未受損傷的胸導管不必結扎,我們觀察到胸導管結扎后其遠端分支導管膨大,有可能造成已受損的細小導管壓力增大而破裂, 對因放療后或頸清掃后殘留較大空腔者可以局部噴涂封閉膠,既可減少滲血又可預防乳糜瘺形成,手術結束時反復用紗布拭干,麻醉加壓通氣增大胸腔壓力便于觀察。

        頸清后的乳糜瘺多發(fā)生在術后第2、3天進食后,此時引流液不見減少,反見增多,就該想到乳糜瘺。一般乳糜為白色,因飲食中含脂肪。若食物中脂肪很少,或在禁食情況下,乳糜是無色的如淋巴液;此時可同時測定血液及引流液中甘油三酯及膽固醇的含量,若引流液中的含量大于血液,那可確定為乳糜。若發(fā)生乳糜瘺當天,頸部引流液中仍有血液,那乳糜可呈金黃色,是血與乳糜混合后的顏色,不要誤認為膿液。近年來絕大部分學者都同意發(fā)生乳糜瘺后都保守治療,保守無效時再考慮手術結扎[4]。保守治療主要原則有三點:一、減少乳糜生成。如臥床休息,減少活動,禁用普通飲食,口服中鏈甘油三酸脂或靜脈高能營養(yǎng)。二、堵塞瘺口。如加壓包扎、注射硬化劑等。三、重力引流或負壓引流以排盡積液。

        我們的做法是,發(fā)現(xiàn)乳糜瘺后立即將低負壓吸引裝置改為機器持續(xù)大負壓吸引,負壓要達到450mmHg以上。一般的負壓球或市上所售的負壓吸引裝置,其負壓在0-150mmHg,這樣的低負壓只能起引流作用。只有上述持續(xù)強負壓才能起到引流與加壓堵塞瘺口的雙重作用。后者的作用是主要的。及時地在乳糜凝塊發(fā)生及皮瓣水腫前采用此法,那乳糜可從一天的數(shù)百毫升迅速減少至第二天的數(shù)十毫升;以后就很少,為保證瘺口愈合穩(wěn)妥,可在拆線時同時去除引流管。在此過程中飲食可正常。若采取上述措施后引流液反見增多,那可能胸導管主干損傷,應手術探查結扎胸導管。結扎手術前服用多脂肪食物,有利辨認瘺口[5]。

        總之,對乳糜瘺的治療應綜合考慮,合理選擇治療方案,才能縮短乳糜瘺愈合時間。術中精細操作,勿傷及胸導管或其分支,或傷及后及時處理是預防乳糜瘺的有效措施。乳糜量每日不超過500 mL,可采用持續(xù)負壓吸引、局部加壓及低脂飲食的保守治療。保守治療短期內(nèi)無效、每日乳糜量超過500 mL、頸部曾行放射治療及高齡的乳糜瘺患者,應及早采用縫扎。遲發(fā)或超過術后1周保守治療無效的乳糜瘺應拆線填塞,促進乳糜創(chuàng)面肉芽生長。同時加強胃腸外營養(yǎng),以利傷口愈合。

        參考文獻

        [1] Smoke A,Delegge MH.Chyle Leaks:Consensus on Management[J] Nutr Clin Pract,2008,23(5):529-532.

        [2]殷玉林,唐平章,徐震綱,等.頸清掃術后乳糜胸的診斷與治療[J]。中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2008, 15(3): 117-118.

        [3]房高, 李思忠, 王超,等.頸淋巴結清掃手術后乳糜漏的處理. 山東醫(yī)大.基礎醫(yī)學院學報 , 2002, 16: 85

        [4]ShiraishiY.Chylothorax[J].KyobuGeka, 2004, 57(8 Suppl): 757-761.

        [5] 王宏士殷之平.持續(xù)強負壓吸引治療頸乳糜瘺的模擬實驗.中國

        癌癥雜志,1999,9(3):249

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